** Más de una instalación del departamento de emergencias de un hospital para pacientes ambulatorios en un cuarto.
** Visitas repetidas al departamento de emergencias para afecciones que no son de emergencia.
Visitas al departamento de emergencias (códigos 99281 – 99288)
A. Uso de los códigos del departamento de emergencias por parte de médicos no Asignado al departamento de emergencias
Cualquier médico que atienda a un paciente registrado en el departamento de emergencias puede usar códigos de visita al departamento de emergencias (para servicios que coincidan con la descripción del código). No es necesario que el médico esté asignado al departamento de emergencias.
B.Uso de los códigos del departamento de emergencias en la oficina
La codificación del departamento de emergencias no es apropiada si el sitio de servicio es un consultorio o un entorno ambulatorio o cualquier vista de servicio que no sea un departamento de emergencias. Los códigos del departamento de emergencias solo deben usarse si el paciente es atendido en el departamento de emergencias y se brindan los servicios descritos por la definición del código HCPCS. El departamento de emergencias se define como un centro hospitalario organizado para la prestación
de servicios no programados o episódicos a pacientes que se presentan para recibir atención médica inmediata.
C.Uso de códigos del departamento de emergencias para facturar servicios que no son de emergencia
servicios en el departamento de emergencias puede que no sean emergencias. Sin embargo, los códigos (99281 – 99288) son pagaderos si se brindan los servicios descritos.
Sin embargo, si el médico le pide al paciente que se reúna con él o ella en el departamento de emergencias como una alternativa al consultorio del médico y el paciente no está registrado como paciente en el departamento de emergencias, el médico debe facturar los códigos de visita al consultorio / ambulatorios correspondientes. Normalmente, se informaría un código del departamento de emergencias de nivel inferior para una afección que no es de emergencia.
D. Visitas al departamento de emergencia o al consultorio / pacientes ambulatorios el mismo día que la admisión al centro de enfermería
La visita al departamento de emergencia se realiza el mismo día que un centro de enfermería integral no se pagan evaluaciones. El pago de los servicios de evaluación y administración en la misma fecha que se brindan en sitios que no sean el centro de enfermería se incluye en el pago de la atención inicial en el centro de enfermería cuando se realiza en la misma fecha que la admisión al centro de enfermería.
E. Facturación del médico para el departamento de emergencias Servicios prestados al paciente tanto por el médico personal del paciente como por el médico del departamento de emergencias
Si un médico aconseja a su propio paciente que acuda a un departamento de emergencias (ED) de un hospital para recibir atención y posteriormente el médico de urgencias le pide al médico que acudir al hospital para evaluar al paciente y asesorar al médico de urgencias sobre si el paciente debe ser admitido en el hospital o ser enviado a casa, los médicos deben facturar de la siguiente manera:
* Si el paciente es admitido en el hospital por médico personal del paciente, entonces el médico habitual del paciente debe facturar solo el nivel apropiado de la atención hospitalaria inicial (códigos 99221 – 99223) porque toda evaluación y gestión Los servicios recibidos proporcionados por ese médico junto con esa admisión se consideran parte de la atención hospitalaria inicial cuando se realizan en la misma fecha que la admisión. El médico de urgencias que atendió al paciente en el departamento de urgencias debe facturar el nivel apropiado de los códigos de urgencias.
* Si el médico de urgencias, según el consejo del médico personal del paciente que acudió al departamento de urgencias para ver al paciente, envía al paciente a casa, luego el médico de urgencias debe facturar el nivel apropiado de servicio del departamento de emergencias. El médico personal del paciente también debe facturar el nivel del código del departamento de emergencias que describe el servicio que brindó en el departamento de emergencias. Si el médico personal del paciente no viene al hospital para ver al paciente, sino que solo avisa al médico del departamento de emergencias por teléfono, entonces el médico personal del paciente no puede facturar.
F. El médico del departamento de emergencias solicita a otro médico que Consultar al paciente en el departamento de emergencias o en el consultorio / entorno ambulatorio
Si el médico del departamento de emergencias solicita que otro médico evalúe a un paciente determinado, el otro médico debe facturar un código de visita al departamento de emergencias. Si el paciente es admitido en el hospital por el segundo médico que realiza la evaluación, debe facturar un código de atención hospitalaria inicial y no un código de visita al departamento de emergencias.
Información de reembolso: pautas de BCBS
Documentación de la historia clínica del paciente Para el diagnóstico y tratamiento en el Departamento de Emergencias (SU) se deben indicar los síntomas de presentación, el diagnóstico y el plan de tratamiento y una orden escrita del médico debe estar claramente documentada en la historia clínica. Se pueden solicitar al proveedor registros médicos y facturas detalladas para respaldar el nivel de atención que se brinda.Los registros médicos se utilizarán para determinar el alcance de la historia, el alcance del examen realizado, la complejidad de la toma de decisiones médicas (número de diagnósticos u opciones de manejo, cantidad y / o complejidad de los datos que se revisarán y riesgo de complicaciones y / o morbilidad o mortalidad ) y servicios prestados. Esta información se revisará junto con el nivel de atención facturado y se evaluará su idoneidad.
Códigos de servicio aplicables: código de ingresos 450 y / o uno de los siguientes códigos de procedimiento 99281, 99282, 99283, 99284, 99285, 99288, 99291, 99292, G0380, G0381, G0382, G0383 y G0384.
Si Los servicios de observación se facturan con cualquiera de los códigos de gestión y evaluación asociados a la sala de emergencias, los criterios de MCG se utilizarán para evaluar la necesidad médica de estas horas de observación.
La cobertura está sujeta a los términos, condiciones y limitaciones de los programas de un miembro individual o productos y los criterios de la Política de codificación y pago clínico enumerados a continuación. El servicio de urgencias brinda servicios a los pacientes que están allí para recibir atención médica inmediata. El nivel de servicio del médico u otro profesional de la salud calificado está determinado por lo siguiente:
1. Complejidad directa (99281 / G0380):
El (los) problema (s) presentado (s) son afecciones menores o autolimitadas que no requieren medicamentos o tratamiento en el hogar.
Visita al departamento de emergencias para la evaluación y manejo de un paciente, estos
3 componentes clave:
1) Un historial centrado en el problema,
2) Un examen centrado en el problema; y
3) Toma de decisiones médicas sencillas.
Se proporciona asesoramiento y / o coordinación de la atención con otros médicos, otros profesionales de la salud calificados o agencias de acuerdo con la naturaleza de los problemas y de los pacientes. y / o necesidades familiares. Por lo general, los problemas que se presentan son autolimitados o menores.
2. Complejidad baja (99282 / G0381):
Los problemas presentados son de gravedad baja a moderada. Medicamentos o tratamientos de venta libre (OTC), cambios simples de vendajes; el paciente demuestra comprensión rápida y fácilmente. Visita al departamento de emergencias para la evaluación y el tratamiento de un paciente, que requiere estos
3 componentes clave:
1) Una historia ampliada centrada en el problema;
2) Una exploración ampliada centrada en el problema; y
3) Toma de decisiones médicas de baja complejidad.
Se proporciona asesoramiento y / o coordinación de la atención con otros médicos, otros profesionales de la salud calificados o agencias de acuerdo con la naturaleza del problema (s) y del paciente «s y / o necesidades de la familia. Por lo general, los problemas que se presentan son de gravedad baja a moderada.
3. Complejidad moderada (99283 / G0382):
Los problemas presentados son de gravedad moderada. Visita al servicio de urgencias para la evaluación y el tratamiento de un paciente, que requiere estos 3 componentes clave:
1) Una historia ampliada centrada en el problema;
2) Un examen ampliado centrado en el problema; y
3) Toma de decisiones médicas de complejidad moderada.
Se proporciona asesoramiento y / o coordinación de la atención con otros médicos, otros profesionales de atención médica calificados o agencias de acuerdo con la naturaleza del problema (s) y del paciente «s y / o necesidades de la familia. Por lo general, los problemas que se presentan son de gravedad moderada.
4. Complejidad moderada-alta (99284 / G0383): por lo general, los problemas presentados son de gran gravedad y requieren una evaluación urgente por parte del médico, pero no representan una amenaza significativa inmediata para la vida o la función fisiológica. Visita al departamento de emergencias para la evaluación y el manejo de un paciente, que requiere estos 3 componentes clave:
1) Una historia detallada;
2) Un examen detallado; y
3) Toma de decisiones médicas de complejidad moderada.
Se proporciona asesoramiento y / o coordinación de la atención con otros médicos, otros profesionales de atención médica calificados o agencias de acuerdo con la naturaleza del problema (s) y del paciente «s y / o necesidades de la familia.
5. Alta complejidad (99285 / G0384):
Los problemas presentados son de alta gravedad y representan una amenaza significativa inmediata para la vida o la función fisiológica. Visita al servicio de urgencias para la evaluación y el manejo de un paciente, que requiere estos 3 componentes clave dentro de las limitaciones impuestas por la urgencia de la condición clínica y / o estado mental del paciente:
1) Una historia completa;
2) Un examen completo; y 3) Toma de decisiones médicas de alta complejidad.
Se brinda asesoramiento y / o coordinación de la atención con otros médicos, otros profesionales de la salud calificados o agencias de acuerdo con la naturaleza del problema. (s) y las necesidades del paciente y / o la familia. Por lo general, los problemas que se presentan son de gran gravedad y representan una amenaza significativa inmediata para la vida o la función fisiológica.
6. Dirección del médico de Emergencias Médicas Sistemas de atención de emergencia (EMS), soporte vital avanzado. (99288)
7.Critical Care (99291) & 99292
La asignación del código de Critical Care 99291 también sigue las mismas instrucciones aplicables a los seis E & Códigos M listados arriba. Existe un requisito de tiempo de 30 minutos para la facturación del centro de cuidados intensivos. Los primeros 30-74 minutos equivalen al código 99291. Cualquier incremento adicional de 30 minutos más allá de los primeros 74 minutos se codifica como 99292.
IV CPT 99284
Tipo A: APC 615 Tipo B: APC 629 HCPCS: G0383
Podría incluyen intervenciones de niveles anteriores, más cualquiera de: Preparación para 2 pruebas de diagnóstico: (Laboratorio, EKG, radiografía) Preparación para radiografía simple (múltiples áreas del cuerpo):
C-spine & pie, hombro & pelvis Preparación para estudio de imágenes especiales (CT, MRI, ultrasonido, exploraciones VQ) Monitoreo cardíaco (2) Tratamientos con nebulizador
Port-a- acceso venoso de catéter
Administración y monitoreo de infusiones o medicamentos parenterales (IV, IM, IO, SC) Colocación / reemplazo de sonda NG / PEG Reevaluación múltiple Preparación o asistencia con procedimientos como: irrigación ocular con lentes Morgan, irrigación de la vejiga con Foley de 3 vías, examen pélvico, etc.
Examen de agresión sexual sin recolección de muestras Paciente psicótico; no suicida
Discusión de las instrucciones de alta (compleja) Traumatismo cerrado / penetrante – con pruebas de diagnóstico limitadas Dolor de cabeza con náuseas / vómitos Deshidratación que requiere tratamiento
Vómitos que requieren tratamiento
Disnea que requiere oxígeno Enfermedad respiratoria aliviada con (2 ) tratamientos con nebulizador
Dolor torácico – con pruebas de diagnóstico limitadas Dolor abdominal – con pruebas de diagnóstico limitadas
Sangrado vaginal no menstrual Síntomas neurológicos – con pruebas de diagnóstico limitadas V
CPT 99285
Tipo A: APC 616 Podría incluir intervenciones de niveles anteriores, además de cualquiera de:
Requiere monitoreo frecuente de múltiples signos vitales (es decir, 02 sat, PA, ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria) Preparación para = 3 pruebas de diagnóstico: (Laboratorio, EKG, radiografía) Preparación para un estudio de imágenes especial (tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido, VQ Traumatismo cerrado / penetrante que requiere múltiples pruebas de diagnóstico Emergencia médica sistémica de múltiples sistemas que requiere múltiples pautas de pago de Medicare
Todos los siguientes requisitos m Debe cumplirse para que un hospital reciba un pago de APC por los APC compuestos de evaluación y manejo extendidos:
1. Tiempo de observación
a. El tiempo de observación debe estar documentado en la historia clínica.
b. El tiempo de observación del beneficiario (y la facturación del hospital) comienza con la admisión del beneficiario a una cama de observación.
c. El tiempo de observación (y facturación del hospital) del beneficiario finaliza cuando se han completado todas las intervenciones clínicas o médicas, incluida la atención de seguimiento proporcionada por el personal del hospital y los médicos que puede tener lugar después de que un médico haya ordenado que el paciente sea dado de alta o admitido como un paciente hospitalizado.
d. El número de unidades informadas con el código HCPCS G0378 debe ser igual o superior a 8 horas.
2. Servicios hospitalarios adicionales
a. El reclamo de servicios de observación debe incluir uno de los siguientes servicios en además de los servicios de observación informados. Los servicios adicionales que se enumeran a continuación deben tener una fecha de servicio en el elemento de línea el mismo día o el día anterior a la fecha informada para la observación:
• Una visita al departamento de emergencias (código CPT 99284 o 99285) o
• Una visita a la clínica (código CPT 99205 o 99215); o
• Cuidados críticos (código CPT 99291); o
• La admisión directa a observación informada con el código HCPCS G0379, debe informarse en la misma fecha de servicio como la fecha reportada para observar servicios de información.
b. No se puede informar ningún procedimiento con un indicador de estado «T» «el mismo día o antes de que se brinde la atención de observación.
3. Evaluación del médico
a. El beneficiario debe estar bajo el cuidado de un médico durante el período de observación, según lo documentado en el registro médico mediante la admisión, el alta y otras notas de progreso apropiadas que sean cronometradas, escritas y firmadas por el médico.
b. El registro médico debe incluir documentación que el médico evaluó explícitamente el riesgo del paciente para determinar que el beneficiario se beneficiaría de la atención de observación.
4. Pago de la admisión directa a la observación
Para CY 2008, la admisión directa a la atención de observación se sigue informando mediante el código HCPCS G0379 (Admisión directa de un paciente para la atención de observación hospitalaria ). Los hospitales deben informar G0379 cuando los servicios de observación son el resultado de una admisión directa a la atención de observación sin una visita asociada a la sala de emergencias, una visita a la clínica ambulatoria del hospital, un servicio de cuidados intensivos o una consulta quirúrgica. al procedimiento (procedimiento de estado T) el día de inicio de los servicios de observación. Los hospitales solo deben informar el código HCPCS G0379 cuando un paciente ingresa directamente a la atención de observación después de haber sido atendido por un médico de la comunidad.
El pago de la admisión directa a la observación se realizará por separado como una visita a la clínica de un hospital de bajo nivel según APC 604, empaquetado en el pago del compuesto APC 8002 (Compuesto de evaluación y gestión prolongadas de nivel I), o empaquetado en el pago de otros pagos por separado servicios prestados en el mismo encuentro.
Los criterios para el pago del código HCPCS G0379 bajo APC 8002 o APC 0604 incluyen:
1. Ambos códigos HCPCS G0378 (Servicios de observación hospitalaria, por hora) y G0379 (Admisión directa del paciente para atención de observación hospitalaria) se informan con la misma fecha de servicio.
2. No se proporciona ningún servicio con un indicador de estado de T o V o de cuidados intensivos (APC 0617) en la misma fecha de servicio que el código HCPCS G0379.
Si no se cumple alguno de los criterios anteriores, se asignará el estado al código HCPCS G0379 indicador N y se empaquetará en el pago de otros servicios pagaderos por separado proporcionados en el mismo encuentro.
APC compuestas y criterios para pago compuesto APC compuesto
APC compuesto Título Criterios para pago compuesto 8000 Cardíaco
electrofisiológico
Evaluación y ablación Compuesto
Al menos una unidad del código CPT 93619 o 93620 y en al menos una unidad del código CPT 93650, 93651 o 93652 en la misma fecha de servicio 8001 Tasa de dosis baja de próstata
Braquiterapia compuesta
Una o más unidades de los códigos CPT 55875 y 77778 en la misma fecha de servicio 8002 Nivel I Extendido Compuesto de evaluación y gestión
1) Se facturan 8 o más unidades del código HCPCS G0378:
* El mismo día que el código HCPCS G0379; o
* El mismo día o el día después de los códigos CPT 99205 o 99215 y
2) No hay servicio con SI = T en la reclamación en la misma fecha de servicio o 1 día antes que G0378
8003 Compuesto de gestión y evaluación ampliada de nivel II
1) 8 o más unidades del código HCPCS G0378 se facturan en la misma fecha de servicio o en la fecha de servicio después de 99284, 99285 o 99291 y
2) No hay servicio con SI = T en el reclamo
Composite APC Composite APC Title Criterios para el pago compuesto en la misma fecha de servicio o 1 día antes que G0378.
0034 Mental Health Services Composite
Pago de cualquier combinación de salud mental servicios con la misma fecha de servicio exceden el pago de APC 0033. Para obtener la lista de servicios de salud mental a los que se aplica este compuesto, consulte el Anexo M en la Regla Final de la OPPS CY2008 para el período pertinente.