Heridas iatrogénicas: un problema común pero que a menudo se pasa por alto

Definición de heridas iatrogénicas

La lesión iatrogénica se refiere al daño tisular u orgánico causado por el tratamiento médico necesario, farmacoterapia , o la aplicación de dispositivos médicos y no tiene nada que ver con la enfermedad primaria. La definición de heridas iatrogénicas se deriva de lesión iatrogénica. Cuando se compromete la integridad de la piel, el tejido blando subcutáneo e incluso el tejido profundo, el defecto resultante se denomina herida iatrogénica. Las heridas iatrogénicas incluyen varias heridas agudas (p. Ej., Herida en el sitio donante de piel y lesión debido al tratamiento con láser), complicaciones resultantes de varios tratamientos y operaciones (p. Ej., Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)) y heridas crónicas causadas por un tratamiento médico inadecuado (p. Ej., úlceras por presión y úlceras por radiación adquiridas en el hospital). Las heridas iatrogénicas pueden implicar daños en los tejidos superficiales, como la piel y los tejidos blandos, o en los tejidos profundos, como los huesos y los tendones. Por lo tanto, el término heridas iatrogénicas es más extenso que los términos lesión cutánea iatrogénica y lesión cutánea iatrogénica y de tejidos blandos.

Evolución histórica de la lesión iatrogénica y heridas iatrogénicas

La evolución histórica de la lesión iatrogénica heridas se muestra en la Fig.1. El término iatrogénesis significa «engendrado por un sanador» y se deriva del griego ἰατρός (iatros, «sanador») y γένεσις (génesis, «origen»), por lo que podría referirse a efectos buenos o malos. Desde al menos la época de Hipócrates, la gente ha reconocido que un curandero podría curar enfermedades pero también causar daños potenciales. Los rayos X fueron descubiertos por Roentgen en 1895, y el año siguiente se informó sobre daños en la piel inducidos por radiación. Stacher informó por primera vez sobre la necrosis cutánea debida a la terapia anticoagulante. La necrosis cutánea inducida por warfarina casi siempre ocurre el día 10 después de la terapia. Desde la década de 1950, con el uso de nuevos materiales biológicos, la exposición a los implantes ha aumentado. Desde 1953, los términos «iatrogénico» y «trauma» han aparecido en un número creciente En los últimos años, la incidencia de heridas iatrogénicas ha aumentado. Las razones de este aumento son las siguientes: (1) la vida humana se ha prolongado gradualmente, por lo que la población de ancianos está aumentando; (2) metabolismo las enfermedades son cada vez más comunes; (3) las indicaciones quirúrgicas se están expandiendo, se están realizando operaciones más difíciles y el tiempo de operación es cada vez más largo; (4) se están utilizando nuevos medicamentos (por ejemplo, tratamientos antitumorales, tratamientos inmunitarios y hormonas) y varios tipos de materiales biológicos implantables; (5) han surgido bacterias resistentes a los medicamentos; y (6) se están desarrollando nuevas modalidades terapéuticas, como las que involucran electricidad, magnetismo y luz.

Características de las heridas iatrogénicas

Las heridas iatrogénicas son competencia de todos los departamentos del hospital. Los implantes artificiales subcutáneos y profundos pueden resultar en heridas, por lo que la incidencia de heridas iatrogénicas está aumentando en los departamentos quirúrgicos, especialmente en los campos de cirugía cardíaca, neurocirugía, ortopedia y cirugía plástica, que han sido testigos del uso extensivo de materiales biológicos, una expansión de las indicaciones quirúrgicas y los continuos aumentos del límite de edad para la cirugía. Las cirugías para bebés y niños pequeños también son cada vez más comunes. A pesar de los avances en la ciencia médica, la incidencia de infección y dehiscencia del esternón después de la toracotomía se ha mantenido sin cambios. Las necrosis de la piel y los tejidos blandos generalmente ocurren debido a un vendaje inadecuado, radioterapia o tratamiento de infusión en oncología. La terapia de «ventosas» de la medicina tradicional china y el tratamiento externo con hierbas pueden provocar quemaduras accidentales y heridas refractarias.

Las consecuencias de algunas heridas iatrogénicas son graves. Si estas heridas no se tratan correctamente, pueden causar consecuencias graves e incluso la muerte. Por ejemplo, las heridas causadas por implantes quirúrgicos pueden no mostrar signos de infección a pesar de que muchas bacterias se reproducen alrededor de los implantes quirúrgicos y presentan un patrón de crecimiento similar a un clon, e incluso pueden causar la muerte.

Clasificación de las heridas iatrogénicas

Como todas las heridas, las heridas iatrogénicas se pueden clasificar en heridas agudas, crónicas y refractarias, según la duración de la herida. Según el grado de dificultad del tratamiento, las heridas iatrogénicas pueden ser divididas en heridas simples y heridas complejas o refractarias. Adicionalmente, las heridas iatrogénicas también se pueden dividir en heridas limpias, heridas limpias contaminadas, heridas contaminadas y heridas infectadas.

Las causas de algunas heridas iatrogénicas están claramente definidas y pueden identificarse fácilmente, como las complicaciones de la cirugía. Sin embargo, también existen algunas heridas iatrogénicas menos obvias, como las heridas causadas por interacciones medicamentosas complejas, que pueden identificarse mediante una investigación cuidadosa y detallada.

Las heridas iatrogénicas también pueden dividirse en heridas evitables e inevitables. Las heridas iatrogénicas inevitables son causadas necesariamente por el tratamiento en sí, como las heridas secundarias del tratamiento posoperatorio de extracción con láser para la enfermedad del pigmento y las heridas en el sitio donante después de un injerto de piel y colgajo en cirugía plástica. Las heridas quirúrgicas limpias tienden a curar sin complicaciones. Las heridas iatrogénicas evitables incluyen diversas intervenciones en la práctica médica, como implantes o materiales, efectos secundarios de los medicamentos y errores médicos.

Las heridas iatrogénicas no son causadas solo por cirujanos, sino que pueden ser causadas por casi cualquier profesional de la salud, incluido fisioterapeutas, técnicos en radiación, dermatólogos, médicos comunitarios, terapeutas láser y enfermeras. Además, las heridas iatrogénicas no están asociadas solo con la medicina moderna (por ejemplo, implantes, medidores de radiación y cuchillos eléctricos), sino que también pueden resultar de la medicina tradicional (por ejemplo, medicinas tradicionales chinas tópicas, ventosas y moxibustión). Las heridas iatrogénicas pueden ser causadas por el mayor uso de nuevos sustitutos de tejidos, nuevos instrumentos fotoeléctricos y nuevos medicamentos de quimioterapia, así como por la expansión de las indicaciones para los tratamientos (por ejemplo, mayor rango de edad del paciente y enfermedades básicas como diabetes / control de la presión arterial alta) .

La clasificación de las heridas iatrogénicas es diferente a la de otras heridas dependiendo de la causa de los factores patógenos. Según los factores patogénicos implicados, las heridas iatrogénicas pueden dividirse en heridas causadas por ISQ; heridas causadas por daños radiactivos; heridas causadas por láser, coagulación eléctrica o cuchillos eléctricos; y heridas causadas por drogas. Las ISQ representan la segunda causa más común de infecciones adquiridas en el hospital y el tipo más común de infección asociada a la atención médica y contribuyen sustancialmente a la morbilidad anual, los costos de atención médica y la mortalidad. Las heridas iatrogénicas causadas por ISQ suelen ser difíciles de tratar.

En los últimos años, las heridas inducidas por materiales implantados son el tipo más común de heridas iatrogénicas y tienden a ser intratables (Fig. 2). Se estima que la tasa anual de infecciones asociadas a los implantes quirúrgicos podría rondar el millón. En general, 2,6 millones de pacientes reciben prótesis ortopédicas en los EE. UU. Cada año, y el número de infecciones relacionadas con las prótesis ortopédicas se acerca a 112.000 (alrededor del 4,3%). La tasa de infección después del reemplazo articular es del 1% al 10%, según el tipo de cirugía y la técnica empleada, la ubicación del cuerpo y los cuidados posteriores. La cirugía vascular y la cirugía de la ingle están asociadas con una alta tasa de ISQ. Además, las infecciones relacionadas con la biopelícula causadas por Staphylococcus aureus se detectan cada vez más en pacientes que reciben catéteres intravasculares, marcapasos cardíacos, injertos vasculares, válvulas cardíacas mecánicas e implantes ortopédicos.

El número de pacientes con cáncer ha aumentado considerablemente en todo el mundo cada año. Muchos pacientes con cáncer necesitan radioterapia y el tiempo y la dosis de radiación también están aumentando. Aunque es difícil estimar con precisión las tasas de daño radioactivo, la incidencia de heridas cutáneas radioactivas iatrogénicas ha aumentado significativamente.

Prevención de heridas iatrogénicas

Se debe prestar atención a enfermedades preexistentes, tiempo quirúrgico , contaminación de heridas, edad del paciente, tumores malignos, enfermedades metabólicas, desnutrición, inmunosupresión, tabaquismo, etc. Durante la cirugía, se deben reducir los cambios frecuentes en la posición del paciente. Debe garantizarse la aplicación razonable de los instrumentos quirúrgicos y debemos aumentar el tratamiento antimicrobiano de manera adecuada para los pacientes con tiempos de operación más prolongados o pérdida excesiva de sangre. Los cambios en la posición del paciente deben ser suaves durante la cirugía para evitar dañar los tejidos. Debe garantizarse la eliminación radical de los tejidos necróticos en los sitios quirúrgicos para evitar la formación de espacio muerto. Es necesario un estrecho seguimiento de la temperatura corporal durante la cirugía para evitar anomalías de temperatura. Debe garantizarse una ingesta adecuada de nutrientes para los pacientes. La técnica de fraccionamiento de dosis se utiliza para minimizar el riesgo de lesión del tejido normal durante los tratamientos de radiación. El seguimiento de la cicatrización de heridas es una preocupación importante en todos los procedimientos quirúrgicos, ya que permite identificar signos y / o síntomas posiblemente relacionados con complicaciones quirúrgicas.

Tratamiento de heridas iatrogénicas

Los principios del tratamiento de heridas iatrogénicas son los mismos que los de otras heridas, aunque las primeras tienen sus propias características únicas. Sin embargo, debido a que las heridas iatrogénicas son causadas por actividades médicas, los pacientes a menudo son reacios a cooperar o tienen miedo psicológico y son reacios a aceptar tratamientos más traumáticos. El personal médico debe prestar atención al tratamiento psicológico de los pacientes para evitar quejas y trastornos emocionales. Por lo tanto, el tratamiento de heridas iatrogénicas evitando lesiones secundarias es un desafío para el personal médico.

La vía de curación está determinada por las características de la herida en la presentación inicial, y es vital seleccionar el método adecuado para tratar la herida en función de su capacidad para evitar hipoxia, infección, edema excesivo y cuerpos extraños. Es relativamente sencillo tratar las heridas que son inevitables, como las heridas después del tratamiento con láser y las heridas en el sitio donante después de la extracción del injerto de piel. Estas heridas deben mantenerse limpias y secas, y deben tomarse medidas para reducir la exudación y prevenir infecciones; con estas medidas, la mayoría de estas heridas cicatrizan sin complicaciones. En el caso de heridas simples, se debe controlar la infección para evitar que la herida se profundice; la mayoría de estas heridas cicatrizan en 1 a 2 semanas. Para heridas complejas o refractarias, es necesario elegir un tratamiento integral según el estado de la herida. Estas heridas pueden requerir varias estrategias de tratamiento, que incluyen apoyo nutricional, factores de crecimiento exógenos, quitosano, oxígeno hiperbárico, concentrado de plaquetas, apósitos biológicos o de alginato exógeno, desbridamiento y cirugía.

Dado que las heridas causadas por las ISQ representan una gran proporción de heridas iatrogénicas, se han desarrollado directrices para la prevención y el tratamiento de las ISQ. El tratamiento de las ISQ incluye una variedad de tratamientos integrales, como intervenciones prehospitalarias, intervenciones hospitalarias y atención de la incisión posterior al alta.

En el caso de heridas no iatrogénicas, cualquier cuerpo extraño presente dentro de la herida. debe ser removido. De manera similar, en el caso de heridas iatrogénicas relacionadas con implantes, el implante debe retirarse y luego reemplazarse 4 a 6 meses después. Sin embargo, en algunos casos, el implante es caro o esencial para el paciente, como marcapasos, implantes mamarios de silicona, injertos vasculares artificiales y articulaciones periprotésicas. En tales casos, se puede realizar un tratamiento de rescate y, si es necesario, se debe realizar una operación de rescate para preservar los implantes tanto como sea posible y minimizar el daño al paciente. El desbridamiento y la retención de prótesis pueden brindar una buena calidad de vida a los pacientes y reducir los costos. Byren y col. mostró que la tasa de éxito de 112 artroplastias infectadas tratadas con desbridamiento, antibióticos y retención de implantes fue del 81%. Una revisión sistemática de la literatura realizada por Maillet et al. informó que el desbridamiento y la retención de la prótesis en asociación con un tratamiento antimicrobiano prolongado pueden ser una alternativa ventajosa al intercambio de artroplastia para pacientes frágiles.

Una revisión de la literatura mostró que el tratamiento de heridas iatrogénicas relacionadas con implantes generalmente incluye lo siguiente (Fig. 3): (1) el control de la infección sistémica; (2) desbridamiento local para eliminar tejido necrótico; (3) limpieza y desbridamiento de heridas para retener los implantes, seguido de enjuagues repetidos con una pistola de lavado de alta presión, peróxido de hidrógeno y solución salina, y finalmente terapia de heridas con presión negativa; y (4) un colgajo miocutáneo bien vascularizado para cubrir la herida. Cuando no hay tejido adecuado alrededor de la herida, la prótesis puede encerrarse con una cápsula. El cierre secundario de estas heridas suele tener éxito en pacientes sin enfermedades sistémicas relacionadas y con una cobertura de tejido blando suficiente y bien vascularizada. El rescate exitoso de implantes oftálmicos y mamarios en pacientes con heridas infectadas se ha logrado utilizando el método anterior en China y otros países. La observación posoperatoria es necesaria para la prevención y el control del hematoma, la infección y la necrosis del colgajo cutáneo. Además, el manejo adecuado es indispensable para las heridas propensas al tétanos. Sin embargo, evitar la recurrencia de la infección del implante es difícil y la extracción del implante es inevitable en algunos casos. Se puede aplicar un drenaje de sellado al vacío para permitir la cobertura posterior de la herida con un injerto de piel o un colgajo de piel.