Hemidiafragma elevado y dificultad para respirar: desafíos en la integración clínico-radiológica

Resumen

A menudo se sospecha parálisis diafragmática unilateral cuando se encuentra un hemidiafragma anormalmente elevado en radiografía de tórax. La radiografía de tórax tiene una alta sensibilidad para la parálisis diafragmática. Varón de 67 años que acudió al hospital con antecedentes de 4 meses de disnea por esfuerzo que mejoró después de descansar. El paciente tenía una función física cardíaca y respiratoria normal. También tenía un electrocardiograma normal y una buena función sistólica en la ecocardiografía. Una prueba en cinta rodante reveló cambios en el segmento ST durante las fases pico de ejercicio y recuperación. En la radiografía de tórax, se demostró que su hemidiafragma derecho estaba significativamente elevado. Se realizaron más investigaciones para descartar la parálisis diafragmática, y los hallazgos dieron un giro sorprendente hacia un diagnóstico completamente diferente.

© 2018 El autor (es) Publicado por S. Karger AG, Basilea

Reporte de caso

Un hombre de 67 años se presentó en nuestro departamento de pacientes externos quejándose de dificultad para respirar mientras subía las escaleras que mejoró después de descansar. Había notado esto durante los últimos 4 meses. Se le había diagnosticado hipertensión desde hacía 4 años y se le había practicado una resección transuretral de la próstata por síntomas del tracto urinario inferior debido a una hiperplasia prostática benigna. También había sido operado en el pasado de una cirugía de hernia inguinal izquierda y derecha y se había sometido a una amigdalectomía a la edad de 12 años. Nunca ha fumado en su vida. En el examen, tenía un primer y segundo ruido cardíaco normal y ruidos respiratorios normales. Su presión venosa yugular era normal. Tenía obesidad troncal y ginecomastia.

Este paciente se presentó después de algunos exámenes realizados por el centro anterior, como un examen microscópico urinario de rutina para detectar cualquier infección del tracto urinario en el contexto de su hiperplasia prostática benigna. Los resultados estuvieron dentro del rango normal, excepto por una leve microalbuminuria, que reflejó una lesión renal precoz por su hipertensión. Un electrocardiograma mostró un ritmo sinusal y la ecocardiografía mostró una función sistólica del ventrículo izquierdo normal con una fracción de eyección del 62%.

Una investigación adicional mediante una prueba en cinta rodante mostró cambios en el segmento ST en la derivación aVL durante el pico de ejercicio (Fig.1 ) y la fase de recuperación (Fig.2). En una radiografía de tórax (vista posteroanterior), notamos una elevación significativa en la cúpula derecha de su diafragma (Fig. 3). La parálisis diafragmática unilateral a menudo se asocia con el hallazgo de un hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax, que se define como el domo derecho del diafragma sentado > 2 cm más alto que su contraparte izquierda o la izquierda. hemidiafragma sentado igualmente alto o más alto que su contraparte derecha. La radiografía de tórax tiene una alta sensibilidad para la parálisis diafragmática, pero tiene un valor predictivo positivo bajo. La elevación diafragmática tiene algunas causas alternativas comunes, como la hernia de Morgagni, la hernia hiatal y una masa pulmonar o mediastínica y un absceso subfrénico.

En esta coyuntura, queríamos descartar estas alternativas, también para ver si había alguna asociación entre sus síntomas y una posible parálisis diafragmática. Primero evaluamos al paciente mediante ecografía (USG) del abdomen, que no mostró ningún movimiento paradójico en el diafragma pero no pudo mostrar ninguna estructura clara debajo de la cúpula derecha del diafragma debido a que estaba lleno de gas.

Este fue un punto en el que necesitábamos otra modalidad de imagen para resolver nuestra incertidumbre diagnóstica, y se realizó una tomografía computarizada (TC). La tomografía computarizada del abdomen reveló asas colónicas llenas de gas entre el hemidiafragma derecho y el hígado (Fig. 4, 5).

La primera parálisis diafragmática aparente con dificultad para respirar dio un giro sorprendente a un diagnóstico completamente diferente. Las asas colónicas detrás y encima del hígado y debajo de la cúpula derecha del diafragma se interpretaron como el signo de Chilaiditi, que, no hace falta decirlo, fue incidental, pero la causa real de la dificultad para respirar del paciente con un ejercicio no acostumbrado se definió mediante la prueba en cinta rodante. que mostró cambios significativos en el pico de ejercicio y recuperación.

En este paciente, la elevación de su hemidiafragma derecho habría pasado desapercibida si no hubiera visitado nuestro equipo internista, que inicialmente lo había sospechado como parálisis diafragmática en el pecho Radiografía. El paciente fue evaluado por tomografía computarizada del abdomen de forma gratuita después de que el USG reveló un abdomen lleno de gas. V.P., uno de los autores de este caso clínico, tuvo el privilegio de realizar visitas domiciliarias al paciente para conocer más sobre su vida y conocer las posibles causas de sus problemas actuales. V.P. aprendió sobre su trabajo anterior como ingeniero químico, antecedentes médicos y quirúrgicos, historia de vida, actividades diarias, patrones dietéticos, relaciones familiares y expectativas futuras. Las visitas también ofrecieron la oportunidad de abordar sus inquietudes sobre el diagnóstico actual, así como explicar el pronóstico de los problemas médicos del paciente y la importancia de la medicación regular y el ejercicio. Aunque este fue un hallazgo incidental de las investigaciones, sirvió para descartar otras inquietudes y tranquilizar al paciente y al equipo que lo atendió. El paciente compartió su alivio porque le preocupaba que pudiera ser una fuente del problema actual.

Discusión

El signo de Chilaiditi, un hallazgo radiográfico raro, ocurre debido a la interposición colónica entre los diafragma y el hígado. Radiográficamente, la interposición colónica se caracteriza por gas debajo del hemidiafragma derecho. En 1910, el radiólogo griego Demetrius Chilaiditi informó por primera vez en una pequeña serie de casos sobre 3 pacientes que tenían el colon interpuesto entre el hígado y el hemidiafragma derecho. La mayoría de los pacientes con esta afección permanecen asintomáticos durante toda su vida, y la afección a menudo se detecta de manera incidental en una radiografía de tórax o una tomografía computarizada del abdomen. Este hallazgo radiográfico debe distinguirse del síndrome de Chilaiditi, que se define por la presencia de síntomas clínicos asociados a la interposición hepatodiafragmática del colon. Los síntomas que se manifiestan con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Chilaiditi son gastrointestinales (p. Ej., Náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión y estreñimiento), respiratorios (p. Ej., Disnea y angustia) y, en ocasiones, dolor torácico similar a una angina. El síndrome de Chilaiditi se observa con más frecuencia entre las personas mayores y los hombres se ven afectados 4 veces más que las mujeres. Las condiciones que aumentan el espacio subdiafragmático derecho y la hipermovilidad intestinal predisponen a los pacientes a desarrollar esta interposición colónica. Se han implicado varios factores predisponentes en el desarrollo del signo de Chilaiditi, que se clasifica ampliamente en causas diafragmáticas, intestinales, hepáticas y otras, incluida la obesidad abdominal. Los pacientes con cirrosis hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o retraso mental tienen una mayor prevalencia de esta afección. En el paciente actual, la obesidad central puede haberlo predispuesto a desarrollar esta interposición.

El neumoperitoneo y el absceso subfrénico son dos diagnósticos diferenciales importantes de este signo radiográfico. Otros diagnósticos diferenciales incluyen obstrucción intestinal, vólvulo y hernia diafragmática. Históricamente, el signo de Chilaiditi, también conocido como pseudopneumoperitonium, se había malinterpretado en la radiografía de tórax como neumoperitoneo verdadero (aire libre en la cavidad peritoneal). Los médicos deben investigar cuidadosamente para descartar esta condición grave, ya que esto puede dar lugar a cirugías innecesarias. Las haustraciones colónicas llenas de gas o las plicae circulares normales debajo del diafragma derecho pueden ayudar a distinguir el signo de Chilaiditi del neumoperitoneo verdadero. El signo de Chilaiditi se diagnostica según los hallazgos observados en radiografías simples y tomografías computarizadas. Los hallazgos radiográficos asociados se caracterizan por la elevación de la cúpula derecha del diafragma por encima del hígado por el intestino, la distensión del intestino por el aire y la depresión del margen superior del hígado por debajo del nivel de la cúpula izquierda del diafragma. Para los pacientes con cirrosis hepática, el reconocimiento de este signo es obligatorio antes de realizar cualquier procedimiento transhepático percutáneo, como una biopsia hepática, para prevenir una lesión intestinal. Se recomienda la tomografía computarizada para establecer un diagnóstico preciso si no se puede lograr mediante radiografía o ultrasonido. En este caso, la elevación del diafragma derecho se detectó incidentalmente en la radiografía de tórax sin ninguna evidencia de sombras de gas colónico debajo.La sospecha inicial de parálisis diafragmática se transformó en un diagnóstico diferente en la TC abdominal. Este hallazgo destaca un punto importante, a saber, que el signo de Chilaiditi no siempre necesita tener una sombra de gas colónico visible en la radiografía de tórax, ya que puede detectarse en la TC abdominal.

Conclusiones

La parálisis diafragmática puede ser un diagnóstico diferencial para una cúpula diafragmática derecha elevada, pero el signo de Chilaiditi también debe considerarse si la USG no muestra hallazgos positivos para la parálisis diafragmática. El signo de Chilaiditi no siempre necesita tener sombras de gas visibles en la radiografía de tórax, ya que eso puede detectarse en la TC abdominal. La dificultad para respirar puede deberse a una angina estable, que puede no atribuirse a la presencia del signo de Chilaiditi.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Bhavik Shah por su revisión y edición inicial de nuestro manuscrito.

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