Fracturas odontoides

Definición / Descripción

El proceso odontoides, también llamado dens, es una protuberancia del eje. Las fracturas potencialmente mortales pueden ocurrir como resultado de fuerzas que actúan sobre esta estructura anatómica debido a su proximidad a la médula espinal y el tronco encefálico.

Anatomía clínicamente relevante

La vértebra C2, también conocida como eje, es una de las tres vértebras atípicas. El eje muestra una apófisis odontoides en forma de clavija que se proyecta hacia arriba desde el cuerpo. La apófisis odontoides se encuentra anterior a la médula espinal y se utiliza como pivote para la rotación de la cabeza. La vértebra C1, que lleva el cráneo, gira sobre este.

La articulación craneovertebral entre el atlas y el axis se llama articulación atlantoaxial. Las articulaciones craneovertebrales se distinguen de las demás articulaciones vertebrales porque no tienen discos intervertebrales; por tanto, poseen un rango de movimiento más amplio que el resto de la columna vertebral. La apófisis odontoides y el arco anterior del atlas se mantienen unidos por el ligamento transverso del atlas. Este ligamento evita el desplazamiento anterior de C1 y el desplazamiento posterior de C2. Si ocurriera algún desplazamiento de esta forma, la médula espinal puede verse comprometida debido al estrechamiento del foramen vertebral. Las estructuras que no se pueden olvidar son los nervios cervicales que pasan por encima y por debajo del eje; estos nervios son cruciales tanto para la cabeza como para el sistema respiratorio (diafragma).

Epidemiología / Etiología

Las fracturas de las guaridas representan casi el 15% de todas las lesiones de la columna cervical y representan el tipo de fractura axial más común. El grupo demográfico varía, ya que estas fracturas ocurren tanto en pacientes jóvenes debido a un trauma de alta energía (por ejemplo, un accidente automovilístico) como en pacientes ancianos debido a un trauma de baja energía (por ejemplo, una caída). El mecanismo subyacente de la lesión es la hiperextensión del cuello. Otros posibles mecanismos incluyen traumatismo cerrado o traumatismo por hiperflexión.

Hay tres tipos diferentes de fracturas de la apófisis odontoides caracterizadas por la ubicación anatómica de la línea de fractura. Esto se llama clasificación de Anderson y DAlonzo. Las fracturas tipo I ocurren muy raramente y el tipo II es el más común

• Tipo I: fractura por avulsión del ápice. Lesiones estables.
• Tipo II: fractura a través de la base de las guaridas, en la unión de la base odontoidea y el cuerpo de C2. A menudo lesiones inestables.
• Tipo III: la fractura se extiende hacia el cuerpo del eje. Por lo general, lesiones estables.

Examen

Hay es una subdivisión de fracturas tipo 2. Una fractura de tipo 2A tiene un desplazamiento mínimo y se trata con inmovilización externa. Un tipo 2B se desplaza y generalmente se trata con fijación anterior con tornillos. Una fractura tipo 2C es una fractura que se extiende de anteroinferior a posterouperior y se trata con fusión instrumental de C1 – C2.
Es muy importante evaluar las comorbilidades en el proceso de diagnóstico porque pueden afectar el tratamiento . Además de la evaluación de las comorbilidades, es muy importante someter al paciente a un examen neurológico completo.

Manejo médico

En la literatura se reportan principalmente 4 estrategias de tratamiento, cada una con distintos pros y contras. Quirúrgicamente, los dos tratamientos discutidos son la fijación anterior con tornillos y la fusión posterior C1-C2. De manera conservadora, las dos opciones de tratamiento más informadas son el chaleco Halo y el collarín cervical rígido.

El tratamiento de las fracturas odontoides de tipo I y tipo III ha demostrado ser eficaz de manera conservadora. El resultado positivo del tratamiento conservador en términos de una mayor tasa de consolidación está relacionado con la mayor estabilidad de las fracturas de tipo I y III en comparación con las fracturas de tipo II.

El problema radica en el tratamiento de las fracturas de odontoides de tipo II , que son los más comunes. Se ha informado que varios factores están relacionados con las altas tasas de pseudoartrosis de las fracturas de tipo II tratadas de forma conservadora:

También se debe realizar una evaluación neurológica para identificar una posible lesión de la médula espinal. Aunque la mielopatía secundaria como resultado de la inestabilidad relacionada con la pseudoartrosis constituye un riesgo más alto en los ancianos, esta es una complicación poco común de la pseudoartrosis que incluso podría tardar años después del seguimiento antes de volverse sintomática.

También ha habido algunos informes de casos sobre fracturas de odontoides de tipo III que causan la aparición del síndrome de Brown-Séquard, pero esto es muy raro.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas reportadas en la literatura son politraumatismos , déficit neurológico, seudoartrosis sintomática (mielopatía) y seudoartrosis inestable.Los pacientes que presentan los factores de riesgo de pseudoartrosis antes mencionados también se consideran indicativos de cirugía.

Fijación del tornillo odontoideo anterior: se insertan uno o 2 tornillos a través de la esquina anteroinferior de la placa terminal C2 para estabilizar el fractura. Los informes dicen que la fractura de tipo IIB (anterior-superior a posterior-inferior) tiene la geometría más ideal para esta técnica.

Fusión posterior C1-C2: se informan diferentes técnicas. Técnica de alambrado de Gallie, fijación con tornillos transarticulares Magerl C1-C2 y tornillos para masa lateral posterior C1 y C2 de Harms.

La obesidad mórbida y la cifosis torácica pueden interferir con el logro correcto de la trayectoria del tornillo.

Tratamiento conservador

Existe un gran desafío en el hecho de que el manejo no operatorio con inmovilización externa se correlaciona con altas tasas de morbilidad (complicaciones) y mortalidad en ancianos, especialmente con el chaleco Halo. Sin embargo, en algunos En estudios retrospectivos, los autores afirman no conocer las causas exactas de muerte, que podrían estar simplemente relacionadas con la edad.

Además, se ha informado que la inmovilización con chaleco Halo tiene una tasa de pseudoartrosis que varía del 26% al 80%. %.

Se dice que el uso de un collarín cervical semirrígido es el tratamiento de elección en ancianos (y pacientes más jóvenes con fracturas estables), considerando los problemas relacionados con la inmovilización del chaleco Halo y los riesgos quirúrgicos de tratamiento quirúrgico.

Las tasas de pseudoartrosis varían hasta el 77% para la inmovilización del collar cervical, pero cuando se considera un resultado favorable lograr una unión fibrosa estable asintomática, las tasas de consolidación aumentan hasta el 92%.

Considerando la complejidad del tratamiento de las fracturas odontoides tipo II en ancianos y tasas bajas de consolidación total, lo que podría reducir la expectativa de resultado de consolidación total a consolidación fibrosa asintomática.

La evidencia no proporciona ningún consenso sobre la estrategia de tratamiento para las fracturas de odontoides (Tipo II) , lo que hace necesario un enfoque individual.

Manejo de fisioterapia

El manejo de fisioterapia de estas afecciones se reserva para la rehabilitación de manejo post-médico.