La necesidad médica de un servicio es el criterio general para el pago, además de los requisitos individuales de un código CPT. No sería médicamente necesario o apropiado facturar un nivel más alto de servicios de evaluación y administración cuando se justifica un nivel de servicio más bajo. El volumen de documentación no debe ser la influencia principal sobre la que se factura un nivel específico de servicio. La documentación debe respaldar el nivel de servicio informado. El servicio debe documentarse durante o tan pronto como sea posible después de que se brinde para mantener un registro médico preciso.
B.Selección del nivel de servicio de evaluación y gestión
Indique a los médicos que seleccionen el código para el servicio. basado en el contenido del servicio. La duración de la visita es un factor auxiliar y no controla el nivel del servicio que se facturará a menos que sea más del 50 por ciento del tiempo cara a cara (para servicios no hospitalarios) o más del 50 por ciento del tiempo de piso. (para servicios para pacientes hospitalizados) se gasta en brindar asesoramiento o coordinación de la atención como se describe en la subsección C.
Cualquier médico o practicante no médico (NPP) autorizado para facturar los servicios de Medicare será pagado por la aseguradora según el monto correspondiente del programa de tarifas del médico basado en la representación UPIN / PIN.
La política de pago «Incidente a» de la Parte B de Medicare se aplica a las visitas al consultorio cuando se cumplen los requisitos de «incidente a» (consulte las secciones 60.1, 60.2 y 60.3, capítulo 15 de la IOM 100-02).
SERVICIO DE E / M DIVIDIDO / COMPARTIDO
Entorno de consultorio / clínica
En el entorno de consultorio / clínica, cuando el médico realiza el servicio de E / M, el servicio debe informarse mediante el UPIN del médico / ALFILER. Cuando un servicio de E / M es un encuentro compartido / dividido entre un médico y un practicante no médico (NP, PA, CNS o CNM), se considera que el servicio se ha realizado «incidente a» si los requisitos para «incidente a» ”Se cumplen y el paciente es un paciente establecido. Si no se cumplen los requisitos de «incidente a» para el servicio E / M compartido / dividido, el servicio debe facturarse con el UPIN / PIN del NPP y el pago se realizará según el programa de pago de tarifas del médico correspondiente.
Hospital Inpatient / Entorno ambulatorio / del departamento de emergencias
Cuando una E / M de un paciente hospitalizado / ambulatorio o del departamento de emergencias se comparte entre un médico y un NPP del mismo grupo de práctica y el médico proporciona cualquier parte presencial de la E / M encuentro con el paciente, el servicio se puede facturar con el número UPIN / PIN del médico o del NPP. Sin embargo, si no hubo un encuentro cara a cara entre el paciente y el médico (por ejemplo, incluso si el El médico participó en el servicio revisando únicamente el historial médico del paciente), entonces el servicio solo se podrá facturar con el UPIN / PIN del NPP. El pago se realizará a la tarifa correspondiente del programa de honorarios del médico según el UPIN / PIN ingresado en el reclamo.
EJEMPLOS DE VISITAS COMPARTIDAS
1.Si el NPP ve a un paciente hospitalizado por la mañana y el médico sigue con un Posteriormente en una visita cara a cara con el paciente el mismo día, el médico o el NPP pueden informar el servicio.
2.En un entorno de consultorio, el NPP realiza una parte de un encuentro E / M y el médico completa el Servicio E / M. Si se cumplen los requisitos de «incidente hasta», el médico
informa del servicio. Si no se cumplen los requisitos de «incidente a», el servicio se debe informar utilizando el UPIN / PIN del NPP.
En el raro caso de que un médico (o NPP) proporcione un servicio que no refleje una descripción del código CPT, el El servicio se debe informar como un servicio no listado con el código CPT 99499. Una descripción del servicio proporcionado debe acompañar al reclamo. El transportista tiene la discreción de valorar el servicio cuando el servicio no cumple con los términos completos de una descripción del código CPT (por ejemplo, solo se realiza un historial). La aseguradora también determina el pago en función del porcentaje aplicable de la lista de tarifas del médico dependiendo de si el reclamo se paga a la tarifa del médico o la tarifa de un médico no médico. Modificador de CPT -52 (servicios reducidos) no debe usarse con un servicio de evaluación y administración. Medicare no reconoce el modificador -52 para este propósito.
C.Selección del nivel de servicio de evaluación y administración según la duración de la coordinación de la atención y / o el asesoramiento
Avise a los médicos que cuando el asesoramiento y / o la coordinación de la atención domina (más del 50 por ciento) el encuentro cara a cara con el médico y el paciente o el tiempo en el piso (en el caso de los servicios para pacientes hospitalizados), el tiempo es la clave o el control factor en la selección del nivel de servicio. En general, para facturar un código E / M, el médico debe completar al menos 2 de los 3 criterios aplicables al tipo / nivel de servicio brindado.Sin embargo, el médico puede documentar el tiempo que pasa con el paciente junto con la toma de decisiones médicas involucrada y una descripción de la coordinación de la atención o el asesoramiento proporcionado. La documentación debe ser lo suficientemente detallada para respaldar la afirmación.
EJEMPLO: Se completaron todos los estudios preliminares de un paciente con cáncer y se tomó una decisión médica para implementar la quimioterapia. En una visita al consultorio, el médico analiza las opciones de tratamiento y los efectos posteriores del tratamiento en el estilo de vida que el paciente puede encontrar o está experimentando. No es necesario que el médico complete una historia clínica y un examen físico para seleccionar el nivel de servicio. El tiempo dedicado a la asesoría / coordinación de la atención y la toma de decisiones médicas determinará el nivel de servicio facturado.
La selección del código se basa en el tiempo total del encuentro cara a cara o el tiempo en el piso, no solo la asesoría hora. El registro médico debe documentarse con suficiente detalle para justificar la selección del código específico si el tiempo es la base para la selección del código.
En el consultorio y otros entornos ambulatorios, se debe brindar asesoramiento y / o coordinación de la atención en la presencia del paciente si el tiempo dedicado a brindar esos servicios se utiliza para determinar el nivel de servicio informado. El tiempo cara a cara se refiere únicamente al tiempo con el médico. El asesoramiento de otro personal no se considera parte del tiempo de encuentro cara a cara con el médico y el paciente. Por lo tanto, el tiempo empleado por el resto del personal no se considera al seleccionar el nivel de servicio apropiado. El código utilizado depende del servicio médico prestado.
En un entorno hospitalario, el asesoramiento y / o la coordinación de la atención se debe brindar al lado de la cama o en el piso del hospital del paciente o en la unidad que esté asociada con un paciente individual. El tiempo dedicado a asesorar al paciente o coordinar la atención del paciente después de que el paciente ha salido del consultorio o el médico ha dejado el piso del paciente o ha comenzado a atender a otro paciente en el piso no se considera al seleccionar el nivel de servicio que se informará.
Se puede estimar la duración de la asesoría o la coordinación de la atención presencial o en el piso, pero esa estimación, junto con la duración total de la visita, debe registrarse cuando se utilice el tiempo para la selección del nivel. de un servicio que implica predominantemente la coordinación de la atención o el asesoramiento.
D.Uso de los niveles más altos de códigos de evaluación y gestión
Los contratistas deben informar a los médicos que para facturar los niveles más altos de códigos de visita, los servicios prestados deben cumplir con la definición del código (p. ej., para facturar una visita de un nuevo paciente de nivel 5, el historial debe cumplir con la definición de CPT de un historial completo).
El historial completo debe incluir una revisión de todos los sistemas y un antecedentes familiares y sociales pasados (médicos y quirúrgicos) obtenidos en esa visita. En el caso de un paciente establecido, es aceptable que un médico revise el registro existente y lo actualice para reflejar solo los cambios en el historial médico, familiar y social del paciente desde el último encuentro, pero el médico debe revisar el historial completo para debe considerarse un historial completo.
El examen completo puede ser un examen completo de un solo sistema, como un examen cardíaco, respiratorio, psiquiátrico o un examen completo de múltiples sistemas.