Evaluación y manejo de la tendinitis calcificante

El problema

La tendinitis calcificante del manguito rotador es un trastorno común que afecta predominantemente a mujeres, generalmente entre las edades de 30 a 60 años. La presencia de depósito de calcio en el manguito de los rotadores varía ampliamente, con informes de detección de minerales mediante radiografías hasta en un 20% de los hombros asintomáticos.

Las calcificaciones generalmente se localizan dentro del supraespinoso ( > 70%), aunque se han informado en los otros tendones del manguito rotador. Se informa que la tendinitis calcificante es bilateral en 10 a 25% de los pacientes. No existe consenso en cuanto a su etiología, pero hay dos teorías destacadas. Los defensores de la teoría degenerativa proponen que la degeneración del tendón, causada tanto por el uso excesivo como por el envejecimiento, conduce a la posterior necrosis de las fibras y calcificación distrófica.

Los teóricos de la calcificación reactiva afirman que la deposición de minerales es un proceso mediado activamente que puede subdividirse en tres etapas: precalcificado, calcificado y postcalcificado. La etapa precalcífica se caracteriza por una metaplasia fibrocartilaginosa de tenocitos predispuestos a condrocitos en áreas relativamente avasculares. La fase calcificante se puede subdividir en la fase formativa (depósito de calcio en vesículas de matriz que se unen para formar focos de calcificación), la fase de reposo (terminación de la deposición de calcio) y la fase de resorción (reabsorción fagocítica de los depósitos minerales y detritos por células gigantes multinucleadas). Finalmente, la fase poscalcífica se caracteriza por la cicatrización a través de la maduración de la cicatriz y la sustitución del colágeno tipo III por colágeno tipo I, con el posterior realineamiento longitudinal de las fibras.

Presentación clínica

Dolor y limitación resultante de rango de movimiento son los síntomas de presentación clásicos. El dolor típicamente se irradia a la inserción del deltoides bastante proximalmente en el cuello. El paciente puede informar un empeoramiento del dolor durante la noche, con la imposibilidad de dormir del lado afectado.

La identificación del estadio a menudo se puede realizar en función de los síntomas clínicos. El dolor agudo y severo se observa típicamente en la fase de reabsorción. Los pacientes describirán cómo se despiertan con un dolor agudo y punzante en el hombro, en ausencia de cualquier traumatismo que provoque un uso excesivo.

La fisiopatología detrás del dolor agudo de la fase de reabsorción puede deberse a dos posibles mecanismos. Durante esta fase, la consistencia de los depósitos es pastosa y puede romperse en la bolsa subacromial provocando una bursitis inflamatoria. También es probable que durante la fase de reabsorción, el edema local y la citoproliferación aumenten la presión dentro de la sustancia del tendón, provocando directamente el dolor.

Se han sugerido correlaciones con trastornos sistémicos u otros trastornos focales como diabetes o capsulitis adhesiva, pero nunca probado científicamente. Sin embargo, se ha observado un aumento de HLA-A1 en pacientes con este trastorno.

Evaluación diagnóstica

En pacientes con tendinitis calcificada crónica, puede haber atrofia supraespinoso e infraespinoso en la inspección. . A menudo se puede localizar un punto de máxima sensibilidad. Los pacientes con tendinitis calcificante sintomática tienen dolor con la amplitud de movimiento del hombro. Algunos autores han reportado notar un arco doloroso entre 70 a 110 grados de abducción, potencialmente como resultado del pinzamiento entre el depósito mineral y el ligamento coracoacromial. La fuerza generalmente se conserva, pero puede verse limitada debido al dolor.

Una serie estándar de radiografías de hombro, que incluye vistas anteroposterior (AP), de Grashey, escapular en Y y axilar, sigue siendo la modalidad de imagen principal. La radiografía AP estándar mostrará la deposición de calcio dentro del tendón, generalmente de 1,5 a 2 cm de distancia de la inserción del tendón del supraespinoso en la tuberosidad mayor (Figura 1). El brazo se puede girar para optimizar la visualización de los diferentes tendones. Los depósitos minerales dentro del supraespinoso se pueden ver mejor en rotación neutra, mientras que el infraespinoso y el redondo menor se pueden ver en rotación interna (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

La vista axilar es útil para visualizar depósitos en el subescapular, que es extremadamente raro, aunque informado. Los depósitos suelen visualizarse bien durante la fase formativa como masas homogéneas con bordes claramente definidos. Durante la fase de reabsorción, se puede ver cierta fragmentación de la masa.

Clasificación radiográfica

Se han propuesto múltiples clasificaciones radiográficas, cada una con una fiabilidad interobservador variable. Por lo general, se enfocan en la densidad de masa y cuán claramente delineada está (es decir, claramente definida versus algo esponjosa y heterogénea). En general, la lesión aparece densa, homogénea y bien definida durante la fase formativa o crónica (Tabla I).

Durante la fase de resorción aguda y dolorosa, la lesión es irregularmente densa y no está claramente delineada, con una apariencia esponjosa o similar a una nube.

Se ha informado que las lesiones con una apariencia más turbia y transparente tienden a tener una mayor incidencia de reabsorción después de la punción de la lesión. Las radiografías simples también son muy útiles para monitorear el trastorno.

La calcificación distrófica secundaria a cambios degenerativos (manguito rotador o articulación glenohumeral) se puede distinguir de la tendinitis calcificada. Los primeros se acompañan de cambios degenerativos y tienden a tener un aspecto más punteado. Se encuentran más cerca de la inserción del tendón en el hueso.

La tendinitis calcificante también se puede detectar mediante ecografía (EE. UU.) (Figura 3). Las funciones de la ecografía Doppler de color y de alta resolución en la evaluación y determinación de fase han sido bien informadas. Se ha informado que EE. UU. Puede ser más sensible que la radiografía.

Figura 3.

Calcificaciones probablemente será evidente en la tomografía computarizada (TC), pero no se recomienda de forma rutinaria. La resonancia magnética también se puede usar, aunque generalmente no se usa para la evaluación de tendinitis calcificada aislada. El depósito mineral demuestra una disminución de la intensidad de la señal en T1, aunque las secuencias T2 mostrarán una mayor intensidad alrededor de la lesión debido al edema.

Manejo no quirúrgico

Tratamiento inicial en un paciente con calcificación sintomática La tendinitis incluye reposo, fisioterapia, AINE, inyecciones de cortisona subacromial, terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) y lavado con aguja guiado por ultrasonido.

Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

Se puede considerar la terapia de ondas de choque extracorpóreas (TOCH) después de 6 meses si no se observa mejoría con otras modalidades no quirúrgicas. La apariencia radiográfica del depósito debe corresponder con Gartner Tipo I o Tipo II, ya que los depósitos Gartner Tipo III tienden a tener una tasa más alta de remisión espontánea. Los depósitos de tipo II responden más que los depósitos de tipo I. Múltiples estudios han informado resultados variables. Parece que el efecto de la desintegración del calcio o la alteración de la consistencia del depósito se derivan de la transferencia directa de energía. Luego se produce la reabsorción fagocítica para eliminar el depósito.

Un metanálisis demostró una tasa de éxito del 50% con esta modalidad. Los autores han sugerido que debe haber un depósito de al menos 10 mm de diámetro antes de contemplar la terapia. Además del efecto mecánico de la fragmentación del depósito, puede haber un efecto analgésico secundario a través de la analgesia de hiperestimulación o posiblemente a través de la inhibición o denervación de los receptores del dolor.

No existe un consenso claro con respecto a las variables relevantes relacionadas con el régimen de tratamiento. , aunque la eficacia está influenciada por la energía total suministrada, la amplitud y frecuencia de la onda de choque y el método de guía. Las tendencias observadas incluyen una mejor velocidad de disolución con: alta energía frente a baja energía, y cuando se utiliza para depósitos de calcio individuales en lugar de lesiones menos sólidas y pastosas. Un estudio demostró que una mayor energía proporcionaba una mejor resolución de los depósitos, una menor frecuencia de las sesiones requeridas y menos calcificaciones residuales o recurrencias del dolor. Se ven mejores resultados cuando el tratamiento es guiado por fluoroscopia o cuando se utiliza la navegación asistida por computadora en lugar de depender de la retroalimentación del paciente (es decir, el punto de máxima sensibilidad determinado a través de la palpación).

Las complicaciones de este tratamiento pueden incluir la formación de un hematoma y dolor localizado tras el tratamiento. Es posible la inflamación local de los tejidos blandos y las erosiones cutáneas. Es posible que se produzca un eritema cutáneo transitorio, aunque tiende a resolverse en 1-2 días. Un mayor suministro de energía se asocia con un aumento del dolor postratamiento. Se ha informado de recurrencia después de TOCH hasta en un 6,5%. Cuando se compara con otras modalidades, ESWT ofrece resultados funcionales y de dolor más favorables que TENS y rayos gamma de cobalto. Se han informado dos informes de osteonecrosis después de este tratamiento, pero la causalidad definitiva no era segura.

Terapia con agujas

Se ha informado que la punción y el lavado aumentan el alivio del dolor agudo durante la reabsorción. fase en presencia de evidencia radiográfica de tal. Múltiples perforaciones de la lesión pueden disminuir la presión dentro de la sustancia del tendón.Además, se puede realizar una técnica de dos agujas que facilita el lavado y la salida del depósito. Durante el procedimiento, se puede inyectar lidocaína, seguida de la administración de un corticosteroide. El corticosteroide puede ayudar a prevenir la formación de una bursitis subacromial y abordar el dolor actual. Se ha recomendado la punción seca en otras afecciones del manguito rotador para promover la curación del tendón a través del sangrado y la liberación de factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Se cree que esta técnica también se puede utilizar para acelerar la reabsorción de minerales. Se ha demostrado que la guía por ultrasonido tiene éxito en proporcionar una localización precisa de la aguja durante estos procedimientos.

Indicaciones para la cirugía

Se debe considerar el manejo quirúrgico después de 6 meses si los síntomas progresan o no mejorar con un manejo conservador, o antes si las actividades de la vida diaria se ven significativamente afectadas. La cirugía también puede estar indicada si persiste el dolor a pesar del lavado guiado por ecografía. La extracción de depósitos se realiza típicamente por vía artroscópica.

La evacuación adecuada de depósitos a menudo requiere una incisión de fibras del tendón. Los informes sugieren una mayor incidencia de desgarros parciales del manguito rotador después de la extracción del depósito. Dependiendo del estado del manguito de los rotadores en el momento de la cirugía, o si se produce un daño iatrogénico del manguito, el tendón se puede reparar de un lado a otro o con anclajes de sutura.

Se ha realizado informó que la descompresión subacromial concomitante puede reducir el dolor postoperatorio. Es de destacar que el paciente debe comprender que es probable que se produzca una reducción del dolor durante un período de meses después de la cirugía y que es poco probable que se obtenga un alivio completo e inmediato.

Técnica quirúrgica

Equipo :

Artroscopio de 30 grados

Bandeja de instrumentos de artroscopia de hombro estándar

Pasadores de suturas

Afeitadora artroscópica

Óvalo artroscópico rebaba

Aguja espinal de calibre 18

Anclajes de sutura

Nuestra preferencia es la posición de silla de playa, en lugar de lateral. En nuestra institución, la anestesia general se administra de forma rutinaria junto con el bloqueo del nervio interescalénico que se realiza para la analgesia posoperatoria. Usamos irrigación salina mezclada con epinefrina para minimizar el sangrado. Se colocan dispositivos de compresión secuencial en las extremidades inferiores. El brazo se coloca mediante el posicionador de extremidades de araña (Smith and Nephew, TN). Se establece el portal posterior estándar seguido de la colocación del portal anterior directo. Se realiza una artroscopia diagnóstica de la articulación glenohumeral con un endoscopio de 30 grados. A continuación, se retira el artroscopio del portal posterior y se inserta en el espacio subacromial. Se realiza una bursectomía para permitir una visualización adecuada del tendón.

Si el depósito de calcio se ve directamente, se puede insertar una aguja espinal en la lesión. La extrusión de material pastoso de la aguja durante la extracción puede visualizarse y confirma la ubicación correcta. Más comúnmente, la consistencia tiende a ser como escamas o particulada (Figura 4). Si es necesario, se pueden hacer pequeñas incisiones en línea con las fibras del tendón, con cuidado de no crear cortes de espesor total si es posible. El depósito se puede raspar con cuidado para evitar crear un vacío en el tendón. La afeitadora también se puede utilizar. Nuestra preferencia es reparar los defectos hechos en el tendón, con suturas de lado a lado o un ancla de sutura si el defecto es mayor al 50% del ancho del tendón.

Figura 4.

La acromioplastia se puede realizar si está indicado según las radiografías preoperatorias o la visualización intraoperatoria. Algunos autores han informado de la realización rutinaria de una acromioplastia en el contexto de acromiones de tipo II o tipo III, según la clasificación de Bigliani et al.

La localización de la lesión es uno de los aspectos más desafiantes de este procedimiento. Se han descrito varias técnicas. Algunos autores han informado de altas tasas de éxito utilizando la localización por ultrasonido preoperatoria. Si es así, se puede utilizar el tendón del bíceps o la tuberosidad mayor como puntos de referencia, basándose en las mediciones realizadas desde cada punto de referencia. La bursoscopia simple con punción en el momento de la cirugía también ha demostrado su eficacia. La fluoroscopia intraoperatoria también puede ser útil para localizar depósitos de calcio y confirmar la extensión de la escisión.

El cirujano debe tener en cuenta que es posible que no se pueda acceder a la totalidad de los depósitos de calcio, independientemente de la técnica (es decir, abierta o artroscópica) o el número de las incisiones realizadas en el tendón (12-15% de depósitos residuales en algunos informes). Aunque algunos han informado que el dolor persistente se correlaciona con los depósitos residuales, se ha observado que se puede lograr un alivio completo del dolor sin eliminar la totalidad de la lesión calcificada.