Esofagitis por cándida
I. Lo que todo médico debe saber.
La esofagitis por cándida es una afección que se observa con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas y en personas con trastornos de la motilidad esofágica. Las razones para una mayor susceptibilidad en estas poblaciones de pacientes incluyen una mayor carga de hongos y la ruptura de las barreras mucosas normales. Candida albicans es casi siempre el organismo causante. La característica de presentación clave es la odinofagia. Con frecuencia, los pacientes afectados también presentarán candidiasis oral. Sin embargo, la ausencia de candidiasis orofaríngea asociada no descarta la afectación esofágica.
II. Confirmación diagnóstica: ¿Está seguro de que su paciente tiene esofagitis por cándida?
El síntoma clave informado en los afectados por esofagitis por cándida es la odinofagia con dolor típicamente localizado en la región retroesternal. Otros síntomas y signos asociados incluyen aftas orales concurrentes, náuseas y vómitos. La disfagia se ve con mucha menos frecuencia. Sin embargo, incluso cuando es grave, la candidiasis esofágica puede ser asintomática.
B. Parte 2 del historial: Prevalencia:
Entre los que corren mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad se incluyen los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con un recuento de células CD4 inferior a 200, los que tienen neoplasias hematológicas y los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores , ancianos y personas con trastornos de la motilidad esofágica.
C. Parte 3 de la historia clínica: diagnósticos en competencia que pueden simular la esofagitis por cándida.
Otras consideraciones diferenciales incluyen causas alternativas de esofagitis infecciosa (citomegalovirus, virus del herpes simple), esofagitis inducida por medicamentos (es decir, inducida por píldoras) y esofagitis eosinofílica.
D. Hallazgos del examen físico.
El único hallazgo asociado al examen que se observa es la presencia de aftas orofaríngeas concurrentes, aunque no es necesario que esté presente para el diagnóstico.
E. ¿Qué pruebas de diagnóstico se deben realizar?
Cuando es necesario, la endoscopia digestiva alta con biopsia suele ser la única prueba de diagnóstico que se utiliza para confirmar el diagnóstico.
¿Qué estudios de laboratorio (si corresponde) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo se deben interpretar los resultados?
En aquellos con factores de riesgo apropiados y síntomas que sugieran esofagitis por Candida, es razonable comenzar un tratamiento empírico con un agente antifúngico sistémico. Si los síntomas no mejoran después de 72 horas de tratamiento empírico, la endoscopia digestiva alta con biopsias es la prueba diagnóstica de elección.
¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo se deben interpretar los resultados?
Los estudios por imágenes generalmente no son útiles en el diagnóstico de candidiasis esofágica. Si los pacientes no mejoran con el tratamiento empírico o la sospecha de otra etiología subyacente es alta, se debe realizar una endoscopia digestiva alta con biopsia de la mucosa para establecer el diagnóstico.
Con endoscopia, eritema local, edema, manchas blancas y se pueden ver todas las ulceraciones. Por lo general, el tercio distal del esófago es el más afectado. Los resultados de la biopsia revelan una invasión mucosa de levaduras y pseudohifas. Los cultivos arrojan resultados positivos para la cándida.
F. Pruebas de diagnóstico sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con este diagnóstico.
La esofagografía con bario puede identificar anomalías esofágicas en pacientes con esta afección, pero los resultados son inespecíficos y de utilidad clínica limitada.
III. Manejo predeterminado.
Cuando se sospecha candidiasis esofágica, se debe iniciar un tratamiento antimicótico empírico. El tratamiento siempre requiere terapia antimicótica sistémica. El fluconazol es el agente de elección, ya sea por vía oral o intravenosa. La terapia intravenosa puede ser necesario inicialmente para aquellos que no pueden tomar medicación oral o aquellos con una enfermedad grave. Por lo general, se administra una dosis de carga de 400 mg, seguida de una dosis de 200 mg-400 mg durante 14-21 días después de que se nota la mejoría clínica.
B. Consejos para el examen físico para guiar el manejo.
El paciente puede ser monitoreado para la resolución de la candidiasis orofaríngea asociada, cuando está presente.
C. Pruebas de laboratorio para monitorear la respuesta y los ajustes en, Gestión.
P La administración prolongada de azoles puede causar hepatotoxicidad. Las pruebas de función hepática deben realizarse periódicamente en pacientes que requieren terapia prolongada.
D. Manejo a largo plazo.
Rara vez se recomienda la profilaxis a largo plazo. Las excepciones a esto son los pacientes que han tenido múltiples episodios de esofagitis por Candida y permanecen inmunosuprimidos. Sin embargo, el desarrollo de resistencia sigue siendo una consideración constante en la decisión de iniciar la profilaxis antifúngica.
E. Errores comunes y efectos secundarios del tratamiento.
Si se inicia el tratamiento empírico para la esofagitis por Candida y no se observa ninguna mejora en 72 horas, se debe realizar una endoscopia digestiva alta para descartar causas alternativas de esofagitis.
Para los pacientes que no pueden tomar o que son intolerantes al fluconazol, o que tienen candidiasis esofágica documentada que es refractaria al tratamiento, se deben considerar otros agentes. El itraconazol tiene una eficacia similar, pero su uso está limitado por los efectos secundarios de las náuseas intensas y la preocupación por las interacciones medicamentosas. El voriconazol y el posaconazol representan opciones razonables en pacientes ambulatorios que pueden tolerar medicamentos orales y mantienen la hidratación.
En aquellos que requieren terapia intravenosa y no pueden tolerar fluconazol, se debe utilizar una equinocandina como caspofungina. Por lo general, se prefieren las equinocandinas a la anfotericina B cuando es necesaria la terapia intravenosa debido a una mayor incidencia de toxicidad.
IV. Manejo con comorbilidades.
La terapia con azol debe ajustarse en aquellos con insuficiencia renal.
B. Insuficiencia hepática.
Se recomienda precaución con el uso de azoles en pacientes con insuficiencia hepática preexistente debido al riesgo de hepatotoxicidad.
C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
D. Enfermedad de la arteria coronaria o enfermedad vascular periférica.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
E. Diabetes u otros problemas endocrinos.
Sin cambios en el manejo estándar.
F. Malignidad.
Sin cambios en el manejo estándar. Se pueden considerar antifúngicos profilácticos en pacientes con episodios recurrentes de candidiasis esofágica.
G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).
Sin cambios en el manejo estándar. Se pueden considerar antifúngicos profilácticos en pacientes con episodios recurrentes de candidiasis esofágica.
H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI).
Sin cambios en el tratamiento estándar.
I. Problemas gastrointestinales o nutricionales.
La terapia con azol puede causar molestias gastrointestinales. Es posible que deban considerarse otros agentes según la gravedad de los efectos secundarios.
J. Problemas hematológicos o de coagulación.
Tenga cuidado con el uso de azol en aquellos que toman Coumadin debido al potencial de interacciones.
K. Demencia o enfermedad / tratamiento psiquiátrico.
Sin cambios en el tratamiento estándar.
A. Consideraciones sobre el cierre de sesión mientras está hospitalizado.
Ninguno
B. Duración anticipada de la estadía.
Variable según la gravedad. Se espera una mejoría clínica con el tratamiento en 72 horas.
C. Cuándo el paciente está listo para el alta.
Se debe considerar el alta cuando el paciente sea capaz de tolerar antibióticos orales, ingesta oral y mantener una hidratación adecuada.
Cuándo se debe programar el seguimiento clínico ¿y con quién?
Se debe realizar un seguimiento con el proveedor de atención primaria del paciente dentro de las 2 semanas para determinar la duración final del tratamiento.
¿Qué pruebas se deben realizar antes del alta para permitir la mejor ¿Primera visita a la clínica?
Ninguna
¿Qué pruebas deben solicitarse como paciente ambulatorio antes o el día de la visita a la clínica?
Ninguna
E. Consideraciones de ubicación.
Ninguna
F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.
El tratamiento de la enfermedad aguda es muy eficaz y se espera una cura clínica. La falta de respuesta a la terapia inicial debe impulsar la consideración de la resistencia y un posible cambio a una terapia alternativa, junto con una endoscopia para descartar etiologías alternativas para los síntomas persistentes. El pronóstico se relaciona más con las comorbilidades subyacentes.
A. Estándares y documentación de los indicadores básicos.
Ninguno
B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir la readmisión.
La profilaxis antimicótica solo se considera en aquellos con episodios recurrentes de esofagitis por Candida que permanecen inmunosuprimidos.
¿Cuál es la evidencia?
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