Embarazo abdominal extrauterino a término vivo no diagnosticado
Introducción
El embarazo abdominal generalmente se presenta con signos y síntomas antes de que el embarazo alcance una etapa avanzada. Representan un alto riesgo para la madre y el bebé, principalmente debido al riesgo de sangrado y mala implantación placentaria respectivamente.
Resumen del caso
Les presento un caso de embarazo abdominal avanzado . El embarazo alcanzó los 40 + 5/40 sin ningún signo ni síntoma y con un bebé en buen crecimiento.
El embarazo extrauterino y su ubicación no fueron diagnosticados ni establecidos hasta el momento del parto por cesárea electiva. sección para mentira inestable y posterior a la fecha. El parto resultó en un bebé vivo sano y una madre en condición estable en el hospital del distrito de Estcourt, KZN Sudáfrica.
Antecedentes
El embarazo abdominal es un tipo raro de embarazo ectópico que se refiere a un embarazo que se ha implantado en la cavidad peritoneal, externa a la cavidad uterina, las trompas de Falopio o los ovarios.
La incidencia estimada de embarazo ectópico, en general, es de alrededor de 1-2 / 100 embarazos, de los cuales 14 / 1000 es embarazo abdominal.1,2 La incidencia de embarazo abdominal difiere en varias publicaciones que ocurren en 1/2200 a 1/10 200 embarazos y 1/6000 a 1/9000 nacimientos3 y se informó por primera vez en 1708 como un hallazgo de autopsia.3
El diagnóstico de embarazo abdominal puede ser difícil, especialmente en áreas de bajos recursos con alta población y escasas instalaciones. El embarazo abdominal generalmente se presenta con signos y síntomas antes de que alcance etapas avanzadas del embarazo, además, presenta un alto riesgo para la madre y el bebé principalmente debido al riesgo de sangrado y mala implantación de la placenta, respectivamente, con una tasa de mortalidad materna de 0.5-18%. y tasa de mortalidad perinatal entre 40-95% .4-6 Un embarazo abdominal que llega a las 40 semanas sin ningún signo o síntoma y resulta en una madre y un bebé sanos es una condición poco común.
Presentación del caso
Una mujer embarazada Prim, seronegativa al VIH, de 26 años, procedía de una zona rural de la provincia de KwaZulu-Natal, Sudáfrica. Fue registrada en su atención prenatal local a las 30 semanas de gestación, calculada por su último período menstrual, luego fue remitida a la clínica de alto riesgo en el hospital del distrito de Estcourt a las 38 semanas debido a la presentación alta. En la clínica, la cabeza fetal se podía balizar por encima del borde pélvico. Se realizó U / S y se confirmó embarazo normal con parte de presentación alta y placenta fúndica. Su siguiente cita fue a las 40 semanas cuando se programó una cesárea electiva el 40 + 5/40 con una indicación de fecha posterior7 – consulta Desproporción cefalopélvica y mentira inestable.
La paciente fue incluida en el diario Se asignó un espacio de rutina matutino para el segmento inferior C / S y el oficial médico de grado 2 (5 años de experiencia después del servicio comunitario) para hacer la lista con un asistente junior bajo anestesia espinal.
Intraoperatoriamente, después de abrir el abdomen Mediante una incisión transversal (p. ej., Pfannenstiel) se identificó una enorme masa pélvica muy vascularizada que medía unos 35 cm x 30 cm, que yacía anterior a un útero intacto de 8 semanas sin que se notara sangrado intraperitoneal.
La masa fue unido principalmente a la parte inferior del epiplón mayor con la presencia de irrigación vascular común, también se notaron otras uniones en la trompa de Falopio derecha. Eso es además de cierta adherencia fibrosa y avascular al intestino grueso.
Después de la manipulación de la masa, se notó un sangrado moderado en el área entre la masa y el epiplón, por lo que se ha aplicado presión y se ha llamado urgentemente a colegas más experimentados. para asistir.
Tanto los Directores Clínicos de O & G y los departamentos quirúrgicos tomaron el relevo del equipo quirúrgico y después de una rápida evaluación del caso, el diagnóstico de Se detectó un embarazo abdominal con feto viable.
Teniendo en cuenta la presencia de sangrado moderado y la distancia al hospital regional más cercano (que está a unas 2 horas de nuestro hospital de distrito), se tomó la decisión de continuar y dar a luz el bebé lo antes posible con una prueba para lograr la hemostasia después de eso.
Se insertó otro acceso intravenoso y 4 unidades de sangre fueron o del hospital regional ya que no tenemos un banco de sangre en nuestras instalaciones.
Después de la extensión de la incisión en la piel y una ruptura digital del saco amniótico, un bebé varón vivo de 2500 g nació con 9+ Puntuación de Apgar 1 y 10 + 2. El equipo de pediatría examinó minuciosamente al bebé y se encontró que estaba sano y sin anomalías congénitas (Figura 1).
Después del parto, se realizó una buena exploración del área.Esto fue confirmado por el hallazgo primario de un área implantada de placenta en la parte inferior del epiplón mayor con un suministro vascular común y sin más unión vascular a otros órganos abdominales o pélvicos, lo que hizo que la extracción completa de la placenta y su sitio implantado fuera una opción factible al Ligadura quirúrgica de este suministro junto con la realización de una omentectomía parcial y una salpingectomía derecha.
Se aplicaron múltiples pinzas en el epiplón aproximadamente 2 cm por encima de la inserción placentaria para asegurar todo el tejido vascular y mediante diatermia la masa incluida La placenta y las membranas se extirparon cuidadosamente del epiplón, luego se insertaron múltiples suturas hemostáticas en el borde inferior del epiplón y se logró la hemostasia (Figura 2). Con la misma técnica se realizó salpingectomía derecha y se extrajo la masa por completo fuera del abdomen. Las pequeñas manchas de sangrado se controlaron con diatermia y luego se aplicó celulosa oxidada (quirúrgica).
Resultado y seguimiento
La cirugía duró 2 horas durante las cuales se estabilizó al paciente con 4 unidades de plasma fresco seco, 1 unidad de urgencias de concentrado de hematíes (PBC) y 1 g de ácido tranexámico, luego fue trasladada al hospital regional para ingreso en cuidados intensivos y seguimiento cercano.
La pérdida de sangre estimada fue de 3,5 L con hemoglobina en planta posoperatoria de 8,1 g / dl. Al día siguiente, sus resultados de sangre mostraron hemoglobina de 4,3 g / dl, plaquetas de 177, leucocitos de 8,45 y U & E, LFT y factores de coagulación normales.
Recibió 4 unidades de concentrado de glóbulos rojos y fue dada de alta el día 5 en condición estable, luego fue seguida por mediciones seriadas de gonadotropina coriónica humana beta sérica (β ‐ hCG) que bajó a < 20 UI / l en la semana 3 después de la operación.
El informe histopatológico de la masa extraída confirmó la presencia del tejido del epiplón y la trompa de Falopio sin que se encontrara tejido ovárico en el lecho placentario que excluyó la posibilidad de embarazo ovárico.
Discusión
El embarazo abdominal es aquel que ocurre en la cavidad abdominal fuera de los órganos reproductores femeninos en los que el lecho placentario puede adherirse a uno o varios estructuras abdominales.8
Los embarazos abdominales se pueden clasificar como tempranos o tardíos según la edad gestacional en la que que presentan.
El embarazo abdominal temprano (EAP) es aquel que se presenta a las 20 semanas de gestación o antes8,9 mientras que el embarazo abdominal tardío se presenta después de las 20 semanas de gestación.
El embarazo abdominal también se puede clasificar como primario o secundario dependiendo de su sitio de implantación. Si se implantó directamente en la cavidad abdominal y sus órganos (excluyendo las trompas y los ovarios), se denomina embarazo abdominal primario; sin embargo, los embarazos abdominales secundarios ocurren cuando la concepción se extruye del órgano reproductor femenino y se implanta secundariamente en la cavidad abdominal, que ocurre en 1 de cada 10 000 nacidos vivos.1
En nuestro caso, es más probable que sea un embarazo abdominal secundario debido a la presencia de tejido de las trompas de Falopio con adherencia fibrosa serosa en la placenta. muestra.
El diagnóstico de embarazo abdominal sigue siendo un desafío y el examen de ultrasonido sigue siendo la herramienta de elección para el diagnóstico.
Esto identificará un útero vacío con la presencia de un saco gestacional o masa separada del útero, los anexos y los ovarios. En su mayoría, esto sucedió en el primer o segundo trimestre acompañado de síntomas como dolor abdominal que aumentará el índice de suspensión para llegar al diagnóstico.
Un diagnóstico preciso es importante ya que el manejo final depende de la ubicación exacta del embarazo y los órganos a los que está adjunto. A pesar de ello, solo se puede esperar un 50% de precisión para el diagnóstico de embarazo abdominal precoz (que se distingue de otros tipos de embarazo ectópico) cuando se utiliza la ecografía junto con la evaluación clínica10, que puede ser extremadamente variable y el diagnóstico puede ser complejo y requiere un alto índice de sospecha.
No es raro diagnosticar un embarazo abdominal por primera vez durante una laparotomía o laparoscopia realizada para un embarazo ectópico tubárico, pero es extremadamente raro hacer el primer diagnóstico de embarazo mientras se realizaba una cesárea electiva por otra indicación.
Esto es lo que ocurrió en nuestro caso en el que la presentación tardía a la ecografía a las 38 semanas fue acompañada por la ausencia de síntomas clínicos que llevó a perder el diagnóstico por el ecografista.
La razón principal por la que este embarazo llegó a una etapa avanzada sin interrupción o complicación fue el hecho de que la placenta se implantó sobre el epiplón que recibe el suministro de sangre de la Aorta a través de la arteria celíaca, lo que permite que la placenta se acumule. una buena irrigación sanguínea para que el bebé sobreviva hasta las 40 semanas.
La complicación más común del embarazo abdominal en el tercer trimestre es el sangrado del lugar de la placenta que pone en peligro la vida, que generalmente ocurre durante la laparotomía que requiere una gran experiencia quirúrgica y, en la mayoría de los casos, un enfoque multidisciplinario cuando se prevé. La recomendación general es dejar la placenta in situ y controlar el nivel de gonadotropina coriónica humana del paciente3, 11.
Sin embargo, las series de casos sugieren que la ligadura quirúrgica segura del riego sanguíneo placentario seguida de la extirpación placentaria completa es factible en alrededor del 60% de los casos de embarazo abdominal, y debe ser la opción preferida para reducir la morbilidad y la mortalidad materna1,10, lo cual está estrechamente relacionado con el manejo de la placenta después del parto y existe una correlación entre el lugar de implantación y la viabilidad de extirpación de placenta; esto depende del grado de invasión, el sitio de la placenta y otros órganos involucrados, y la accesibilidad quirúrgica del suministro de sangre placentaria.
En este caso el diagnóstico se hizo intraoperatoriamente y considerando la presencia de personal senior y riesgo de sangrado, se tomó la decisión de seguir adelante y dar a luz al bebé lo antes posible y lograr la hemostasia.
Afortunadamente, a través de la operación, la placenta se adhirió a la parte inferior del epiplón, compartió un sistema vascular común suministro que era de fácil acceso y podía ligarse sin comprometer las vísceras maternas adyacentes que hizo posible la extirpación quirúrgica completa de la placenta y su sitio implantado, que se realizó junto con omentectomía parcial y salpingectomía izquierda para que no quedara tejido placentario.
Para el recién nacido es muy importante descartar malformaciones congénitas y RCIU, ya que las anomalías fetales se han estimado en un 40% .3
Conclusión
Undiagnos El embarazo abdominal a término con un feto vivo es una condición extremadamente rara. La ecografía y la resonancia magnética pueden ser herramientas útiles para hacer el diagnóstico en una etapa temprana, además de los signos y síntomas que aumentarán el índice de sospecha, ya que esto se reduce para evitar la complicación grave, la placenta se puede dejar in situ seguida de un seguimiento de el nivel de gonadotropina coriónica humana del paciente con regularidad; sin embargo, la extracción completa de la placenta, si es posible y segura, reducirá la morbilidad y la mortalidad materna.
Puntos de aprendizaje
• Embarazo abdominal a término no diagnosticado con un feto vivo es una afección extremadamente rara.
• El ultrasonido y la resonancia magnética en el embarazo temprano pueden ser herramientas útiles para hacer el diagnóstico en una etapa temprana, además de los signos y síntomas que aumentarán el índice de sospecha.
• El sangrado potencialmente mortal del sitio desprendido de la placenta es la complicación más grave del embarazo abdominal avanzado.
• Estas complicaciones se pueden evitar dejando la placenta in situ y controlando el nivel de la paciente de gonadotropina coriónica humana con regularidad; sin embargo, la extracción completa de la placenta, si es factible y segura, reducirá la morbilidad y la mortalidad materna.
• El lugar de implantación de la placenta sobre el epiplón permitió que el embarazo obtuviera suficiente sangre suministro y cumplió 40 semanas con un bebé en buen crecimiento.
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El autor Mokhamed Orabi otorgó a MEMP el derecho de publicar su estudio de caso. Mokhamed Orabi es el propietario del contenido.