El parche sanguíneo epidural lumbar: una introducción

Los dolores de cabeza secundarios a la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), ya sea relacionados con una punción dural reciente o una fuga espontánea, han ha sido bien descrito. Estos dolores de cabeza son típicamente de carácter postural, pueden ser graves y pueden estar asociados con náuseas, vómitos, rigidez de cuello y mareos. Se demostró por primera vez que el parche de sangre epidural autóloga (PBE) era eficaz en el tratamiento de estos dolores de cabeza por presión baja en la década de 1970.1 Desde entonces, múltiples estudios han demostrado tasas de eficacia que van del 70 al 90% en el tratamiento de dolores de cabeza por punción dural y 52-87% en el tratamiento de la hipotensión intracraneal espontánea.2,3 Actualmente, una técnica de PBE guiada por imágenes ofrece un enfoque seguro y preciso con el objetivo de mejorar la eficacia, mejor tolerancia del paciente y menor riesgo de complicaciones relativas a técnicas no guiadas por imágenes, así como a una localización anatómica precisa cuando se requiere una ubicación específica.

Indicaciones

El objetivo del parche sanguíneo epidural es tratar los síntomas, típicamente dolor de cabeza, relacionado con fugas de líquido cefalorraquídeo por cualquier causa. Los dolores de cabeza debidos a la presión baja del LCR son estereotípicamente de carácter ortostático con exacerbación en la posición erguida y mejoría relativa en decúbito supino. La punción lumbar reciente (LP) y la sospecha de hipotensión intracraneal espontánea (SIH) son las indicaciones más frecuentes de PBE en nuestra institución.

La incidencia informada de cefalea pospunción dural (CPPD) es de hasta 40% y generalmente ocurre dentro de los primeros días posteriores al procedimiento.4 Los tratamientos conservadores incluyen hidratación, acetaminofén, cafeína y actividad limitante. Si bien el dolor de cabeza tiende a resolverse en unos días si no se trata, se han reportado casos de dolores de cabeza que duran meses.1 Se han descrito varios factores de riesgo de CPPD, incluido un tamaño de aguja más grande, tipo de aguja cortante, punción atraumática y no volver a estilar la aguja espinal antes de la abstinencia.2

De manera similar, se cree que la HSI es causada por una fuga de LCR espontánea u oculta, más comúnmente en la columna, donde las raíces nerviosas salen de las meninges.5 En pacientes con sospecha clínica de HIS, Las imágenes por resonancia magnética del encéfalo pueden apoyar el diagnóstico al demostrar hallazgos indirectos como engrosamiento y realce paquimeníngeo difuso, flacidez del tronco encefálico, descenso amigdalino y agrandamiento de la hipófisis. Alternativamente, las imágenes específicas de la columna vertebral (como la resonancia magnética saturada en grasa ponderada en T2 o la mielografía por TC) pueden demostrar evidencia directa de una fuga de LCR.6 Ya sea que se identifique una fuga de LCR en pacientes con sospecha de HIS, el parche sanguíneo epidural empírico se ha ha demostrado ser eficaz para aliviar los dolores de cabeza en > 50% de los pacientes en los que no se encontró ninguna fuga objetivo.3 Las teorías propuestas sobre cómo funciona la EPB autóloga en el tratamiento de las fugas de LCR son dos: primero , se ha planteado la hipótesis de parchear el desgarro en la duramadre, proporcionando así un sello potencialmente permanente para evitar más fugas. En segundo lugar, se cree que el efecto de masa producido en el espacio epidural sobre el saco tecal adyacente da como resultado un aumento general de la presión del LCR, que se traduce intracranealmente y puede explicar el alivio inmediato que la mayoría de los pacientes experimentan después del procedimiento.7 Como tal, incluso una respuesta transitoria El procedimiento puede ser de utilidad diagnóstica para respaldar el diagnóstico de sospecha de HIS cuando haya dudas.

Detección y contraindicaciones del paciente

Una revisión cuidadosa de la indicación, historial del paciente, valores de laboratorio , y se toman imágenes para determinar la idoneidad de cada procedimiento. El procedimiento está contraindicado en pacientes con infección activa, coagulopatía, alergia a los medicamentos utilizados, estenosis espinal significativa y embarazo. Se deben revisar las imágenes de la columna vertebral disponibles antes del procedimiento para evaluar posibles obstáculos, específicamente cambios degenerativos, estenosis espinal, anatomía variante y evidencia de cirugía previa.

Anatomía pertinente

El dorso El espacio epidural (Figura 1) a nivel interlaminar es el lugar de destino para la inyección, justo en la profundidad del ligamento amarillo. El operador debe identificar los puntos de referencia anatómicos relevantes de las vértebras lumbares, incluidos los componentes del elemento posterior, los espacios interlaminares, los márgenes del canal espinal y los espacios intervertebrales (Figura 2). En el contexto del dolor de cabeza posterior a la punción dural, el objetivo es el nivel de punción anterior. En el contexto de SIH sin un sitio de fuga identificado, el nivel de L2-3 se apunta inicialmente asumiendo que no hay impedimentos anatómicos. Con poca frecuencia, realizamos PBE torácica y cervical bajo la guía de TC si hay un sitio de fuga identificable; la técnica guiada por TC está fuera del alcance de este artículo.

Preparación del equipo y la mesa

1. Solución de esterilización y drapeado.
2. Local sin conservantes anestésico.
3. Contraste yodado aprobado para administración intratecal (en caso de acceso inadvertido).
4. Aguja espinal de punta Quincke de calibre 22 o aguja Tuohy (típicamente de 3,5 pulgadas, aunque de 5 a 7 pueden ser necesarias longitudes de pulgadas para pacientes más grandes.
5. Tubos estériles cortos y de bajo volumen.
6. Varias jeringas estériles para la recolección y administración de sangre autóloga.
7. Enfermera para extraiga sangre autóloga en condiciones estériles.

Consulte la Figura 3.

Técnica

Preparación, localización y acceso del paciente

El paciente debe tener un acceso intravenoso colocado a su llegada y debe confirmarse la capacidad de extraer sangre fácilmente. El paciente se coloca en decúbito prono sobre la mesa de angiografía / brazo en C con los brazos colocados por encima de la cabeza. El brazo intravenoso debe estar extendido para el acceso y para evitar que el catéter se doble. El lugar de la vía intravenosa debe prepararse y cubrirse con un paño para su esterilidad. La vía intravenosa debe probarse nuevamente con el paciente en la posición adecuada para asegurar una adecuada acceso, ya que la posición en decúbito prono a menudo afecta la calidad del acceso y en ocasiones requiere una nueva colocación intravenosa.

La fluoroscopia se utiliza para apuntar al espacio interlaminar apropiado. Para los pacientes que han sufrido una punción dural, debe fijarse como objetivo el nivel de LP anterior. Para los pacientes con sospecha de HIS, seleccionamos empíricamente el nivel L2-L3 como el sitio objetivo inicial. El nivel L2-L3 es típicamente inferior al cono en casos de punción accidental de la duramadre, generalmente menos afectado por cambios degenerativos que impiden, y es un punto de partida relativamente superior dado que la mayoría de los casos de HSI se asocian con fugas en la parte superior de la columna. Una vez que se identifica el nivel objetivo en la vista AP (Figura 4), el intensificador de imágenes (II) se gira a una posición oblicua posterior izquierda (LPO) para «abrir» el espacio interlaminar (Figura 5). Esto se describirá como la vista de «trayectoria» y corresponde al curso y trayectoria que seguirá la aguja espinal. La punta de una pinza hemostática o un puntero metálico se utiliza para marcar el centro del espacio interlaminar en la superficie de la piel. Luego, el sitio puede prepararse, cubrirse y anestesiarse.

La aguja espinal debe orientarse «hacia abajo del barril» paralela al haz de rayos X y avanzar lentamente bajo fluoroscopia intermitente a través de los tejidos subcutáneos hasta la zona paraespinal musculatura pero superficial al ligamento amarillo (Figura 6) Luego se debe rotar el II hacia el oblicuo contralateral para obtener la vista de «profundidad» (Figura 7). Esta vista ilícita la ubicación de la punta de la aguja y su relación con la línea espinolaminar.

Luego, se puede conectar un tubo de contraste y cebado a la aguja espinal para una inyección de prueba bajo fluoroscopia para asegurar que la aguja esté superficial a el ligamento (Figura 8A). Luego, la aguja puede avanzarse bajo fluoroscopia en tiempo real con una presión suave continua sobre el émbolo. Una vez que la aguja ha entrado en el ligamento, la resistencia aumentará notablemente y cesará el flujo de contraste. A medida que la aguja atraviesa el ligamento hacia el espacio epidural, se produce una «pérdida de resistencia» y el contraste epidural se visualizará como un óvalo no dispersante justo en la profundidad de la línea espinolaminar (Figura 8B). Esto representa la ubicación adecuada para la administración de sangre autóloga.

Inyección de sangre autóloga

Para la inyección epidural se utilizan alícuotas de entre 3 ml y 5 ml de sangre autóloga extraída de forma estéril. Se utilizan alícuotas pequeñas y sangre fresca para evitar la coagulación. Al comienzo de la inyección, debe obtenerse una imagen fluoroscópica rápida para visualizar la inyección del contraste residual dentro del tubo y la aguja para asegurarse de que la aguja no se haya movido. Luego, se puede realizar una fluoroscopia intermitente durante la inyección inicial alícuota para mostrar que el contraste se ha dispersado en el espacio epidural (Figura 9). El resto de la inyección debe realizarse lentamente para evitar molestias al paciente. El operador debe evaluar al paciente durante la administración. ion para cualquier síntoma de dolor / presión local, radiculopatía o entumecimiento.

Para los dolores de cabeza posteriores a la punción dural, recomendamos un objetivo de 10 ml-15 ml. En pacientes con HIS, recomendamos un objetivo de 20 ml inicialmente y hasta 30 ml en encuentros posteriores. Sin embargo, existe una variabilidad significativa en el volumen de sangre tolerado; el volumen final está determinado en gran medida por el nivel de comodidad del paciente. Si el paciente siente una incomodidad o presión excesivas, se interrumpe el procedimiento y se documenta la cantidad de sangre inyectada.

Solución de problemas

Si existe preocupación por la colocación de la aguja intratecal, verifique el retorno de LCR o busque una apariencia mielográfica durante la administración de contraste: en la vista en profundidad, las pequeñas inyecciones intratecales caerán primero de manera dependiente y delinearán el saco tecal anterior (Figura 10). Las inyecciones más grandes delinearán las raíces nerviosas como en un mielograma típico.Si hay una rápida dispersión del material de contraste, entonces la aguja debe retraerse en el espacio epidural y repetirse la inyección de prueba.

Si el paciente siente un dolor significativo durante la administración, entonces una ligera posición de Trendelenburg puede permitir algo de la sangre se mueva cefálicamente (particularmente en los pacientes con HIE de mayor volumen). Esto puede permitir la administración de un volumen ligeramente mayor. Además, el operador puede ralentizar la inyección o tomar descansos breves para permitir que el malestar disminuya.

A veces, puede haber problemas con la coagulación de la sangre en las jeringas de 5 ml antes de la inyección. Si esto ocurre, el operador puede cambiar a jeringas estériles de 3 ml durante el resto del procedimiento.

Complicaciones

Los efectos secundarios y / o complicaciones comúnmente reportados incluyen parestesias transitorias, transitorias radiculares inferiores -dolor extremo, dolor de espalda local y / o presión en el lugar de la inyección (que puede durar hasta 2 días), mareos, vértigo, tinnitus e hipertensión intracraneal de rebote. También se ha informado de fiebre leve después de la inyección. Dos complicaciones raras del parche de sangre epidural son el absceso epidural y la compresión nerviosa que resulta en un daño neurológico transitorio, o con menos frecuencia, permanente.1 También se ha observado la ineficacia del procedimiento para resolver el dolor de cabeza o para dar como resultado solo una respuesta parcial. Esto es más probable que ocurra en pacientes con HIS en los que no se identificó ningún sitio objetivo. En esta subclase de pacientes, podemos repetir la PBE una segunda y, a veces, una tercera vez dentro de un período de 2 a 3 semanas a niveles más altos del cuerpo vertebral. Si no hay cambios en los síntomas del paciente después de estos intentos adicionales, se deben explorar otras etiologías para el dolor de cabeza y opciones terapéuticas alternativas.

Cuidados posteriores al procedimiento

Se debe colocar al paciente en reposo en cama durante al menos 1-2 horas (de manera óptima 24 horas después del procedimiento) para permitir que se desarrolle la coagulación y el sellado dural. Una posición leve de Trendelenburg inicialmente puede ayudar a que la inyección se extienda cranealmente, lo que puede ser útil en el tratamiento empírico de HIE. Se deben tomar precauciones de emergencia para incluir fiebre, empeoramiento del dolor focal, hematomas / sangrado, entumecimiento o debilidad de las extremidades inferiores, o cualquier otro signo de compresión del cordón.

Conclusión

La PBE continúa ser un procedimiento eficaz y comúnmente solicitado para el tratamiento del dolor de cabeza debido a la fuga de LCR. Hemos presentado una técnica detallada para el método estándar guiado por fluoroscopia que ha demostrado ser seguro y eficaz en nuestra población de pacientes.

1. Brodsky JB. Parche de sangre epidural: un tratamiento seguro y eficaz para los dolores de cabeza posteriores a la punción lumbar. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Cefalea pospunción dural: patogenia, prevención y tratamiento. Hno. J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Hipotensión intracraneal espontánea: eficacia de la focalización radiológica versus parche de sangre ciego. Neurología. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Eficacia del parche sanguíneo epidural para el tratamiento del dolor de cabeza pospunción lumbar BLOPP: un ensayo clínico controlado, aleatorizado, ciego al observador. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Tratamiento de la hipotensión intracraneal espontánea con parche de sangre epidural: ¿es necesario un abordaje complejo o mejor que uno simple? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Fugas espontáneas de líquido cefalorraquídeo espinal e hipotensión intracraneal. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Eficacia del parche sanguíneo epidural en el tratamiento de la cefalea pospunción dural. Anestesiología. 2001; 95 (2): 334-339.

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