Las HMO lograron reducir los gastos. Los costos de la atención médica como proporción del PIB se mantuvieron estables desde 1993 hasta 2000, aunque una de las razones fue que el PIB estaba creciendo rápidamente, ocultando los aumentos de precios que se produjeron. Sin embargo, las compañías de seguros no estaban en la mejor posición para tomar decisiones de atención médica, porque fueron eliminadas de las interacciones médico-paciente. Los controles burocráticos de las HMO impusieron molestias y retrasos en el tratamiento. Algunos grupos de médicos, que no pudieron administrar los costos de atención después de aceptar pagos capitados, fracasaron financieramente. Los pacientes y los médicos se rebelaron, argumentando que los incentivos financieros incorporados en los pagos capitados llevaron a las HMO a racionar la atención y acusaron a las compañías de seguros de anteponer las ganancias a la salud de los pacientes. La reacción política resultante terminó con el control de costos basado en las compañías de seguros como movimiento nacional.

Un mejor modelo de capitación

Un sistema de pago basado en la población diferiría del método capitado que la mayoría de las compañías de seguros utilizan de manera significativa. Con PBP, las organizaciones de proveedores de atención recibirían un pago mensual ajustado al riesgo que cubre todos los servicios de salud necesarios para cada persona. Al eliminar al guardián y la autorización de terceros para la atención que hicieron que las HMO fueran tan impopulares, PBP pondría la responsabilidad de considerar el costo de las opciones de tratamiento en manos de los médicos mientras consultan con los pacientes. Finalmente, a diferencia de las HMO de la década de 1990, el PBP incluiría medidas y estándares de calidad. Un grupo de prestación de atención pagaría a médicos independientes utilizando los mecanismos existentes de pago por servicio, pero ajustaría los pagos trimestralmente según los niveles de calidad clínica y satisfacción del paciente logrados, así como el costo total de atención para la población cubierta. La ventaja de este enfoque es que se basaría en un sistema que los médicos ya comprenden y, al mismo tiempo, los recompensaría por las mejoras en la calidad y el costo, lo que los compensaría por la pérdida de ingresos si los volúmenes totales de atención disminuyen como resultado de la eliminación de desechos.

Los esfuerzos federales de control de costos exigidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 están impulsando los pagos de atención médica en esta dirección. Reconociendo que los pagos basados en el volumen alimentan los gastos, aumentan el desperdicio y potencialmente empeoran la calidad, los funcionarios gubernamentales se están moviendo hacia sistemas de «pago por valor», que brindan a los proveedores incentivos financieros para mantener bajos los costos mejorando los resultados clínicos y la satisfacción del paciente. Para hacer esto, están implementando las iniciativas a continuación, cada una de las cuales representa un paso en el espectro hacia el pago total capitado:

• Informes obligatorios de calidad y satisfacción del paciente para toda la atención brindada bajo Medicare, con sanciones financieras para grupos de prestación de atención que no cumplen con los estándares o que tienen una clasificación deficiente en comparación con otros grupos.
• El experimento de pago combinado de Medicare se lanzó este año.
• El Programa de ahorros compartidos de Medicare, en virtud del cual un El grupo de prestación de atención se paga mediante la tarifa tradicional por servicio y los GRD por caso, pero recibe una parte de los ahorros que logra mediante la coordinación de la atención y la reducción de desperdicios.
• Modelos de pago alternativos, en Incluyendo hogares médicos centrados en el paciente y organizaciones de atención responsable (ACO) para pacientes de Medicare. Estos programas también pagan una tarifa por servicio y por caso, pero brindan a los grupos que brindan atención una parte potencialmente mayor de los ahorros, siempre que sus cargos estén por debajo de los niveles de gasto preestablecidos. Sin embargo, si los cargos exceden los niveles preestablecidos, es posible que los grupos de prestación de atención deban absorberlos.
• Pago total capitado. El gobierno federal está lanzando «ACO de próxima generación», en las que un grupo de prestación de atención recibe un pago mensual capitado que cubre todos los servicios de salud para los pacientes de Medicare inscritos en él, ajustado a sus necesidades de salud esperadas. Diferentes grupos de prestación de atención (incluida nuestra organización , Intermountain Healthcare) están proponiendo, y es probable que el gobierno apruebe, diferentes formas. Pueden pasar algunos años, después de que estos experimentos produzcan resultados, para que surja la forma definitiva.

Recomendamos que, siempre que sea posible, los proveedores de atención pasen directamente al pago basado en la población y que los pagadores los apoyan activamente en ese movimiento. De los métodos de pago por valor que acabamos de mencionar, es el único que brinda a los grupos de prestación de atención los incentivos financieros para atacar los tres niveles de desperdicio. Más específicamente, es el único que garantiza que capturan los grupos de atención suficientes ahorros de la eliminación de desechos para que sigan siendo económicamente viables y puedan seguir invirtiendo en dichos programas. Permítanos explicarle.

Para elevar la calidad y eliminar el desperdicio en la atención médica, debemos hacer más que acabar con las ineficiencias de producción y los tratamientos innecesarios o inapropiados.Los proveedores de atención también tienen que desarrollar, probar y mejorar repetidamente nuevos procesos de prestación de atención, y eso requiere inversión. Un problema importante con los pagos por servicio y por caso es que desvían los ahorros de quienes deben realizar la inversión hacia los bolsillos de las compañías de seguros. Considere estos dos ejemplos:

La insuficiencia cardíaca congestiva y la cardiopatía isquémica (compromiso del flujo sanguíneo al corazón) son afecciones muy comunes, especialmente entre los pacientes de Medicare. Ciertos medicamentos (betabloqueantes e inhibidores de la ECA y ARB), que se toman todos los días, pueden estabilizar las condiciones del paciente y prevenir la muerte. La clave es reconocer qué personas necesitan los medicamentos y comenzar a tomarlos.

A nivel nacional, los hospitales prescriben los medicamentos adecuados a largo plazo para estas dos afecciones a sus pacientes solo el 44% de las veces. El Hospital LDS de Intermountain Healthcare en Salt Lake City desarrolló un sistema que aumentó su tasa de precisión del 57% a más del 98%. Como resultado, la mortalidad se redujo en más de 450 muertes al año y las hospitalizaciones en casi 900 casos al año. La mayoría de esos casos se pagaron a través de Medicare, en el sistema DRG por caso. La menor tasa de hospitalización significó que LDS Hospital perdió $ 3.2 millones al año en ingresos, junto con los ingresos operativos asociados. Desde un punto de vista puramente financiero, su inversión para mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos funcionó muy mal.

El Hospital American Fork de Intermountain tenía un gran servicio de partos. Aproximadamente 110 de sus recién nacidos cada año eran casi prematuros, con una gestación de 34 a 37 semanas frente a las 40 semanas normales. A menudo, los pulmones de los bebés prematuros no están completamente desarrollados, lo que significa que pueden colapsar. En el pasado distante, la mayoría de estos «bebés azules» murieron. Luego, los médicos aprendieron a colocar un tubo respiratorio a través de la boca de un bebé hasta su vía respiratoria principal y usar un ventilador mecánico para mantener los pulmones inflados durante algunas semanas. Esto dio a los pulmones de los bebés tiempo para madurar y las tasas de mortalidad se desplomaron. Desafortunadamente, la intubación y la ventilación mecánica son altamente invasivas y algunos bebés sufrieron complicaciones importantes.

Un grupo de obstetras y neonatólogos del American Fork Hospital argumentó que, dado que los bebés prematuros en el límite tienen pulmones que son casi maduros, una intervención más leve, «presión nasal positiva continua en las vías respiratorias», que implica soplar aire presurizado por la nariz del recién nacido, podría funcionar. En un ensayo clínico, las tasas de intubación cayeron del 78% al 18%. Los niños se quedaron en la guardería, no en la UCI para recién nacidos, mucho más cara. Con la atención más simple y menos invasiva, los costos operativos totales del hospital para estos niños se redujeron en $ 544,000 al año. Pero los pagos del seguro de tarifa por servicio se redujeron en $ 873,000, lo que provocó una caída de $ 329,000 en los ingresos operativos del hospital. El hospital también tuvo que asumir los costos de desarrollar e implementar el cambio. Además, cuando Intermountain decidió implementar los nuevos métodos en todos sus hospitales, claramente lo correcto para los niños, esos $ 329,000 se convirtieron en más de $ 5 millones en pérdidas anuales.

Estos ejemplos plantean preguntas críticas: ¿Deberían los grupos de prestación de cuidados invertir en mejoras de calidad que reduzcan los costos si eso pudiera significar su propia desaparición financiera? Incluso si un grupo lo hace porque es lo correcto para los pacientes, ¿dónde encontrará los recursos para lanzar su próximo proyecto de reducción de desechos? ¿No deberían las ganancias inesperadas que reciben las aseguradoras de salud de la reducción de desechos ayudar a financiar nuevas mejoras? Si compartir los ahorros fortaleciera financieramente al grupo de prestación de atención, ¿no se convertiría en un competidor más eficaz, alentando a otros grupos a adoptar las mismas estrategias de ahorro de costos?

Creemos que el pago basado en la población aborda estos problemas, porque anima a los proveedores a atacar todos los residuos, asegurándose de que se beneficien de los ahorros. Debido a que los sistemas por caso, incluidos los nuevos enfoques de pago en paquete, no ofrecen los incentivos financieros adecuados, es probable que cerca de la mitad de todas las oportunidades de reducción de desperdicios no se aprovechen con ellos. Bajo la tarifa por servicio, la situación es aún peor: más del 90% de tales oportunidades probablemente se quedarán en el camino. El pago basado en la población también tiene otras ventajas:

Mayores retornos.

Para los grupos de prestación de cuidados, la eliminación de residuos bajo PBP tiene un impacto financiero mucho más positivo que las mejoras de ingresos bajo pago. para sistemas de volumen. Solo entre el 5% y el 9% de todos los nuevos ingresos de un nuevo pago por servicio o servicio por caso exitoso y bien administrado llegarán al resultado final de una organización de prestación de atención. Del 50% al 100% de los ahorros generados a través de la eliminación de residuos en un sistema PBP lo harán.

Una mayor oportunidad para más proveedores.

El tamaño total de la oportunidad — un mínimo de $ 1 billón al año en los Estados Unidos — eclipsa cualquier ganancia financiera por ofrecer nuevos servicios. Cualquier grupo de prestación de atención competente puede actuar de inmediato en esa oportunidad; eso no es cierto con los nuevos servicios. Eliminar el desperdicio a menudo requiere inversiones mucho más pequeñas que el lanzamiento de nuevos servicios, especialmente si esos servicios se basan en tecnologías de vanguardia.

Atención más barata y de mayor calidad para los pacientes.

PBP crearía un mercado en el que las organizaciones de prestación de cuidados competirían por los pacientes sobre la base del costo y la calidad de sus servicios clínicos. La competencia los impulsaría a transferir algunos de los ahorros a los pacientes y brindarles una mejor atención.

A juzgar por lo que está sucediendo en el mercado más allá de las iniciativas de Medicare, otros parecen estar de acuerdo en que el pago basado en la población el modelo es el mejor. Un número cada vez mayor de grupos de prestación de cuidados han iniciado sus propias compañías de seguros o se han asociado con aseguradoras existentes, y muchas grandes aseguradoras de salud han comprado grupos de prestación de cuidados. La combinación de la prestación de atención y el seguro en una organización crea un sistema de pago basado en la población de facto.

Encontrar el punto de inflexión

La mayoría de los grupos de prestación de atención ahora navegan por una combinación compleja de tarifas con descuento -servicio (seguro comercial) y pago por caso (Medicare, más algún seguro comercial). El pago basado en la población —pago capitado que se hace directamente a los grupos de prestación de cuidados— sigue siendo relativamente raro. Sin embargo, si se adoptara de manera más amplia, los grupos que redujeran el desperdicio de manera agresiva, como lo hizo Intermountain, se beneficiarían financieramente; los ingresos que recibieran por tratar a cada paciente se mantendrían estables, mientras que sus costos disminuirían. La clave es identificar y alcanzar el punto de inflexión: la proporción del pago total de un grupo que debe proceder de la capitación para que las ganancias de la eliminación de residuos bajo PBP superen las pérdidas bajo otros sistemas de pago.

Para explorar esa pregunta , construimos modelos matemáticos y empíricos. En condiciones que simulaban las operaciones tanto de los grupos de atención comunitaria como de los centros médicos académicos, el punto de inflexión estaba consistentemente por debajo del 30%. Si del 23% al 29% de los pagos de un grupo procedían de PBP, el grupo mejoraba sus finanzas concentrándose en la eliminación de residuos.

Respondiendo a las críticas

Los opositores a los pagos basados en la población plantean tres Las principales preocupaciones sobre ellos, todas las cuales creemos son infundadas.

Objeción 1: Los incentivos financieros de PBP causarán racionamiento, lo que llevará a los médicos a retener la atención necesaria.

Algunos críticos citan la HMO de la década de 1990 experiencia para apoyar ese punto de vista. Pero están equivocados por varias razones.

Primero, la ciencia de evaluar la calidad clínica, aunque todavía es imperfecta, es dramáticamente mejor que en la década de 1990. En un grado mucho mayor que las HMO de esa época, todas las propuestas de pago por valor, incluido el pago capitado, contienen medidas para garantizar que cada paciente reciba toda la atención necesaria y beneficiosa, al menos hasta el grado alcanzado por la tarifa actual. sistemas de pago por servicio y por caso.

En segundo lugar, el movimiento de las HMO puso la supervisión de las decisiones de atención en manos de una compañía de seguros. Eso creó un conflicto entre los pacientes y sus médicos por un lado y una corporación distante, impulsada por las finanzas, por el otro. Realizar pagos capitados directamente a los grupos de atención y eliminar la función de supervisión de las aseguradoras elimina el conflicto fundamental que condenó al movimiento de las HMO.

Por último, existe una sólida evidencia histórica de que cuando se pide a los médicos que tengan en cuenta los costos en decisiones de tratamiento, la gran mayoría hace consistentemente lo que es clínicamente mejor para el paciente. Durante las décadas de 1930 y 1940, antes del pago de terceros por la atención médica ampliamente disponible, los médicos solían considerar los recursos de una familia al brindar atención. Durante el apogeo de las HMO, las preocupaciones sobre el racionamiento eran temores, no realidad: la medición empírica de la calidad mostró, en promedio, un aumento leve pero significativo en la calidad de la atención.

Las profesiones curativas seleccionan por comportamientos éticos, entrenar sus miembros profundamente en ellos, y monitorear las violaciones. Si bien ocurren fallas, son raras. Cuando suceden, se corrigen. Los códigos éticos de conducta de las profesiones médicas realmente funcionan.

Objeción 2: Los grupos de prestación de atención no están mejor equipados para abordar los problemas de la atención fragmentada y promover la salud de la población.

La mayoría de la gente está de acuerdo sobre la necesidad de coordinar mejor la prestación de cuidados en los Estados Unidos. El sistema actual está deplorablemente fragmentado, lo que obliga a los pacientes a navegar por un confuso laberinto de atención primaria, especializada y hospitalaria independiente. También existe consenso en que el país debe expandir los esfuerzos de toda la población para promover estilos de vida saludables y la inmunización para prevenir enfermedades, y la detección temprana para cortarlas de raíz.Algunos sostienen que las compañías de seguros médicos están mejor posicionadas para lograr estos objetivos.

No estamos de acuerdo por varias razones. Si bien es cierto que la atención coordinada es esencial para reducir el desperdicio y aumentar la calidad, funciona de manera más eficaz y eficiente cuando se integra dentro de una organización de prestación de atención integrada: una red de proveedores que han acordado ofrecer una atención continua a una población definida y ser responsable de los resultados clínicos y financieros. Estos grupos ya representan entre un tercio y la mitad de toda la prestación de atención en el país, y su participación está creciendo rápidamente. Incluso si un grupo de prestación de atención integrada no incluye todos los servicios esenciales, está tan bien posicionado como una compañía de seguros para asociarse con otros proveedores para obtener servicios adicionales. Además, estimamos que al menos un tercio de todas las oportunidades para mejorar la salud a nivel de la población reside exclusivamente en la prestación de atención especializada y hospitalaria, bastante fuera del alcance de las compañías de seguros. La nueva forma de tratar a los recién nacidos con pulmones inmaduros citada anteriormente es uno de muchos ejemplos de este tipo.

Por último, incluso cuando las compañías de seguros tienen alguna capacidad para abordar el desperdicio a nivel de la población, los grupos de atención médica son aún más efectivos en eso. Por ejemplo, Intermountain ha descubierto que incorporar «criterios de uso apropiado» en la práctica clínica, donde los médicos consultan con los pacientes para tomar decisiones de tratamiento, evita la atención innecesaria o dañina mejor que la preautorización basada en seguros. criterios basados en la evidencia al asesorar a pacientes que podrían necesitar cateterismo cardíaco, stents en las arterias que suministran sangre al corazón o marcapasos y desfibriladores cardíacos permanentes. El resultado es que el uso de tales tratamientos ha caído casi un 25% por debajo del ya bajo tarifas, eliminando alrededor de $ 30 millones en desperdicios anuales. Mientras tanto, las medidas de calidad mostraron ligeras mejoras en los resultados clínicos.

Objeción 3: Sería mejor expandir los pagos combinados.

El uso de Los pagos combinados se han centrado principalmente en condiciones clínicas con límites bien definidos, como cirugía ocular de cataratas, reemplazos totales de articulaciones, partos prolongados e infecciones respiratorias superiores ambulatorias simples. Algunos proponen aplicarlo a casos más complejos, como el manejo de enfermedades crónicas como diabetes, insuficiencia cardíaca y asma. Ese enfoque, argumentan, daría a los pacientes más opciones y haría que los mercados de atención médica fueran más competitivos. (Consulte «Cómo pagar la atención médica» por Michael E. Porter y Robert S. Kaplan).

Este enfoque de pagos combinados a veces se denomina «capitación por enfermedad». Está a un paso muy pequeño de la capitación completa. Intenta llevar el análisis de riesgo actuarial al nivel del paciente individual, en lugar de analizar el riesgo para un grupo de pacientes. Este análisis es técnicamente difícil. Además, este enfoque podría crear fuertes incentivos para que los grupos de atención médica seleccionen pacientes, afecciones y tratamientos en función de los beneficios económicos en lugar de las necesidades del paciente.

La mayoría de las personas que padecen enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca, hipertensión el asma y la depresión sufren varios a la vez. Esto es especialmente cierto con los pacientes de edad avanzada, cuyas necesidades a menudo incluyen cuidados paliativos, ayuda con problemas intestinales y control general del dolor. Cualquier grupo de atención debe tratar a toda la persona, no solo a la enfermedad; debe brindar atención integral a todas las condiciones de un paciente, ya sea brindándola directamente o coordinándose con otros grupos. Sin embargo, los sistemas de pago en paquete estimulan a los pacientes a buscar grupos altamente especializados que traten solo una enfermedad y sus afecciones relacionadas.

Por último, los pagos en paquete no fomentan directamente la prevención. Por el contrario, PBP brinda a los grupos de proveedores de atención fuertes incentivos para realizar intervenciones de modo que sus servicios no sean necesarios en primer lugar, algo que los grupos de atención capitada están comenzando a hacer bajo la bandera de «salud de la población».

Prueba de que el pago basado en la población funciona

La experiencia de Intermountain Healthcare, que brinda servicios a aproximadamente 2 millones de personas en Utah, Idaho y los estados circundantes, muestra que un modelo de pago basado en la población es viable.

Intermountain tiene su propia subsidiaria de seguros: SelectHealth, la aseguradora de salud comercial más grande de la región, que tiene alrededor de 800,000 miembros inscritos. A través de su negocio de seguros comerciales, programas Medicare Advantage capitados y un nuevo programa Medicaid capitado introducido por el estado de Utah, SelectHealth paga ahora más del 30% de toda la atención brindada dentro del sistema de Intermountain. Agregue atención caritativa verdadera, y la atención capitada representa más del 35% del negocio de Intermountain.

Como organización sin fines de lucro con una misión social, Intermountain considera a los pacientes y las comunidades a las que sirve como sus «accionistas». Sus líderes y fideicomisarios creen que el acceso a la atención es primordial. En 2011, reconociendo que el acceso depende de la asequibilidad, el director financiero de Intermountain estableció la meta de reducir los aumentos de la tasa año tras año del grupo dentro del 1% de la tasa de inflación del índice de precios al consumidor para fines de 2016.

Intermountain está logrando un buen progreso hacia ese objetivo. Hasta 2015, la eliminación de desechos redujo su costo total de operaciones («ingresos», según la contabilidad tradicional de atención médica basada en tarifas por servicio sistemas) en un 13%. Pero dado que más del 35% de la atención de Intermountain ahora se compensa a través del pago capitado, mucho más allá del punto de inflexión, el grupo ha podido mantenerse financieramente sólido: con márgenes operativos consistentemente saludables, cuenta con las calificaciones de bonos más altas de la industria. Las iniciativas de medicación cardíaca y recién nacidos, que inicialmente perjudicaron los ingresos operativos de Intermountain, ahora hacen contribuciones financieras. También lo hacen una gran cantidad de otras innovaciones en la reducción de desechos, como un nuevo sistema de gestión de la cadena de suministro, la introducción de estándares de mejores prácticas para enfermedades de gran volumen y clínicas de atención primaria que coordinan todos los aspectos de los servicios médicos y sociales.

Si se desperdicia entre el 35% y más del 50% del gasto total en atención médica, entonces la caída del 13% en los costos operativos que ha logrado Intermountain es simplemente un buen comienzo. Aún quedan grandes oportunidades financieras.

En 2014, Intermountain, que emplea a más de 1350 médicos, lanzó un nuevo programa que permite a los médicos independientes interesados participar en los esfuerzos de salud de la población y compartir los ahorros que generan. Bajo el sistema modificado de pago por servicio descrito anteriormente, estos médicos, junto con el grupo empleado, reciben un pago significativo cuando se reducen los costos totales, aumenta la satisfacción del paciente y mejoran las medidas de calidad, que garantizan que ningún médico retenga la atención beneficiosa. . Aproximadamente 1200 de los más de 4000 médicos independientes que trabajan con Intermountain se han inscrito.

En el otoño de 2015, Intermountain utilizó los ahorros generados por la eliminación de desechos para ofrecer a los clientes comerciales un nuevo producto de seguro. Limita los aumentos totales de tarifas al 4% anual durante tres años, un nivel que probablemente sea de la mitad a un tercio de los aumentos de tarifas de seguros generales en los mercados de Intermountain. La organización ve esto como un «dividendo» para sus «accionistas»: los pacientes y las comunidades a las que sirve. A cambio de tarifas bajas, las empresas deben participar en actividades y prevención de enfermedades que promuevan una mejor salud; por ejemplo, alentar a sus empleados a hacer ejercicio con regularidad y comer sabiamente, dejar de consumir productos de tabaco, evitar el consumo excesivo de alcohol, etc.

Deming lo hizo bien. El aumento de la calidad mediante la reducción de las variaciones del proceso y el reproceso puede eliminar el desperdicio y reducir los costos operativos. Mejores productos a menores costos generan mayor valor, lo que ayuda a las organizaciones a lograr mejores posiciones en el mercado. Las estrategias basadas en ese pensamiento han transformado otras industrias. Creemos que harán lo mismo en el cuidado de la salud. El pago basado en la población desempeñará un papel fundamental para ayudar a los grupos de prestación de cuidados a dar ese salto.