El amputado diabético

El amputado diabético – Promover & Proteger

La diabetes, la principal causa de enfermedades no traumáticas Amputación de la extremidad inferior (LEA) en los EE. UU. Con el 60% de todas las LEA no traumáticas que ocurren en diabéticos. A partir de esto, está claro que la mayoría de los pacientes que un fisioterapeuta verá para la rehabilitación de amputados tiene diabetes. Es importante señalar que la diabetes es una enfermedad sistémica que afecta negativamente a todos los sistemas del cuerpo. El fisioterapeuta debe ser consciente del impacto potencial que tiene la diabetes en su paciente, en su rehabilitación y en sus objetivos de movilidad después de la LEA. El fisioterapeuta no solo debe promover la movilidad, sino que también debe proteger la extremidad contralateral del paciente durante el entrenamiento de movilidad.

Los diabéticos tienen 15 veces más probabilidades de sufrir una LEA que los no diabéticos. Además, los diabéticos que se han sometido a una LEA tienen un 55% más de riesgo de muerte que los no diabéticos. El riesgo de reamputación es mayor en diabéticos con la tasa de amputación mayor de la extremidad contralateral es del 11,6% al año y del 53,3% a los 5 años. Teniendo esto en cuenta, la protección de la extremidad contralateral del amputado diabético tiene más significado. Un estudio encontró que en los pacientes diabéticos hay «un evento identificable y potencialmente fundamental, en la mayoría de los casos un episodio que involucra un trauma menor que causó una lesión cutánea, precedió al 69-80% de las amputaciones».

Los objetivos principales de Rehab después de LEA son aumentar la movilidad, aumentar la independencia y aumentar el éxito potencial con la función protésica futura. Como con cualquier paciente, estos objetivos de aumentar la movilidad pueden estar en desacuerdo con el objetivo de maximizar la seguridad. Sin embargo, cuando se trabaja con el amputado diabético, la seguridad es de suma importancia ya que son más susceptibles a lesiones y fallas tisulares al tiempo que aumentan su movilidad. Esto, junto con el conocimiento de que sus tasas de curación son más lentas que las de los no diabéticos, los pone en mayor riesgo de complicaciones postoperatorias significativas.

Los objetivos de seguridad adoptan 2 formas principales:

1. Prevenir lesiones debido a caídas y
2. prevenir daños reduciendo las tensiones anormales en el tejido comprometido conocido (es decir, la extremidad contralateral).

Promoveremos la movilidad y la recuperación a la vez que protegemos la extremidad contralateral.

La diabetes afecta a la mayoría, si no a todos, los tejidos del cuerpo humano, afectando particularmente al tejido celular endotelial. Se cree que la hiperglucemia es la causa principal de complicaciones relacionadas con la diabetes. La opinión actual es que la hiperglucemia provoca una mayor formación de productos finales de glicación avanzada (AGE) que a su vez son los mediadores patogénicos de casi todas las complicaciones de la diabetes, agrupadas convencionalmente en microangiopatías (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y macroangiopatías (cardiovascular, vascular cerebral y enfermedad vascular periférica).

Los AGE también se forman en la cápsula articular y los tendones contribuyendo a una disminución del ROM en los músculos y articulaciones de los diabéticos. La formación de AGE en los tejidos conectivos provoca un aumento de la rigidez, disminución de la distensibilidad y disminución de la extensibilidad. Los AGE actúan como pista molecular debido a la reacción química glucosa y proteínas. Este vínculo cruzado es irreversible. Entonces es imperativo trabajar para mantener el ROM disponible del amputado diabético en la extremidad contralateral en un esfuerzo por prevenir la pérdida de movimiento debido a este proceso irreversible.

Entrenamiento de transferencia

Mientras se realiza la superficie nivelada transferencia, el amputado diabético corre el riesgo de ejercer tensiones anormales en la extremidad contralateral al girar o girar sobre el pie. Esto ocurre cuando el amputado diabético mueve su peso corporal sobre el pie de la extremidad intacta cuando está plantado en el suelo. Si el amputado no ajusta o reposiciona el pie durante la transferencia, la tensión de la transferencia se absorbe en el tejido del pie. Estas fuerzas de rotación y de cizallamiento pueden causar microtraumatismos en el tejido del pie. El amputado diabético no es consciente de este aumento de estrés o daño potencial porque a menudo hay una disminución en la sensación protectora en el pie intacto.

Para evitar que esto ocurra, el fisioterapeuta debe enseñar al paciente diabético a moverse lentamente durante la transferencia y a mover su peso corporal en incrementos más pequeños. Es importante que reposicione el pie en cada incremento para adaptarse al movimiento de su cuerpo. Los déficits de fuerza funcional en las extremidades superiores del amputado diabético también pueden afectar su capacidad para moverse en incrementos más pequeños hacia la superficie de transferencia. Por lo tanto, es importante que el PT evalúe y aborde cualquier debilidad del UE para ayudar a que esta técnica de transferencia tenga éxito.

Entrenamiento de la marcha

La marcha es la actividad potencialmente más peligrosa para el amputado diabético. Aunque las caídas son un peligro importante para el amputado diabético; sin embargo, también existe un peligro a menudo pasado por alto de daño tisular en la extremidad contralateral. La marcha unilateral, incluso con un dispositivo de asistencia, impone una mayor exigencia a la extremidad intacta. Durante el entrenamiento de la marcha con el amputado diabético, el fisioterapeuta debe ser consciente del potencial de tensiones anormales en la extremidad intacta e intervenir para mitigar estas tensiones. Nuevamente, es importante tener en cuenta que el tejido del amputado diabético es menos resistente y menos capaz de tolerar este estrés.

La forma en que el diabético levanta el pie del suelo para iniciar el swing y la forma en que aterriza sobre su pie en el contacto inicial afecta la cantidad de tensión que se ejerce sobre el pie contralateral durante la marcha. A menudo se producen tensiones anormalmente altas en el contacto inicial o en el aterrizaje del pie de la extremidad intacta. Si el aterrizaje del paso de la extremidad intacta es duro y contundente, habrá una mayor fuerza de corte aplicada sobre el pie. Observe si el amputado diabético está saltando para llevar la pierna hacia adelante provocando un aterrizaje duro e incontrolado. Esto ocurre si no son lo suficientemente fuertes para levantar eficazmente su peso corporal con sus UE sobre el dispositivo de asistencia.

Como intervención previa a la marcha, el fisioterapeuta debe evaluar si el amputado diabético es capaz de levantar su peso corporal con las extremidades superiores sobre el dispositivo de asistencia de manera eficaz. De lo contrario, el fortalecimiento de la UE debe incorporarse al plan de tratamiento. En esta fase previa a la marcha, el fisioterapeuta puede aprovechar esta oportunidad para enseñar o entrenar al amputado diabético sobre cómo caminar de manera efectiva y segura con un aterrizaje suave. Es posible que necesiten que se les muestre la técnica de levantar el peso de su cuerpo sobre el dispositivo de asistencia y bajar lentamente el peso sobre la extremidad intacta. Esta técnica disminuye el impacto, así como disminuye la fuerza de corte que se produce con una interrupción repentina del impulso hacia adelante del pie al tocar el suelo.

Durante todas las sesiones de entrenamiento de la marcha, independientemente del dispositivo de asistencia utilizado, el fisioterapeuta debe asegurarse de que el paciente pueda tener un aterrizaje suave y controlado con cada paso. En cualquier momento en que el paciente se sienta demasiado cansado o débil para lograrlo, se le debe permitir descansar. Es imperativo que el objetivo de la distancia de la marcha no supere el objetivo de la protección de la extremidad contralateral. Si la resistencia es un problema, esto también debe ser abordado por el equipo de rehabilitación.

Prevención de caídas

Las caídas después de una amputación son altas. Esto es inherente a la mecánica alterada de la marcha, ya que hay una pérdida de la marcha bípeda y la fase de apoyo de las dos extremidades. Incluso con la marcha asistida con un dispositivo de asistencia, se pierde el tiempo de apoyo de las dos extremidades. También en algún momento durante el ciclo de la marcha, habrá un período de apoyo BUE limitado que provocará una mayor dependencia de la extremidad intacta para sostener el cuerpo de manera segura y eficaz en una postura erguida. La marcha unilateral segura con un dispositivo de asistencia requiere una propiocepción, un rango de movimiento y una fuerza de la extremidad contralateral efectivos que probablemente estén comprometidos en el amputado diabético.

Hay muchos factores que deben influir en la decisión de qué dispositivo de asistencia usar con la marcha. Mientras que con un amputado no diabético, el fisioterapeuta puede optar por usar muletas para el entrenamiento de la marcha debido a la mayor facilidad y eficiencia con la marcha; el uso de muletas para un amputado diabético puede ponerlo en mayor riesgo de caídas y lesiones en la extremidad intacta. La seguridad debe prevalecer al elegir qué dispositivo de asistencia usar.

Andador estándar versus andador rodante

Se puede optar por utilizar un andador estándar en lugar de un andador rodante debido a la mayor estabilidad del andador en sí. Esta puede ser una buena opción para el amputado diabético que tiene una capacidad limitada para caminar distancias domésticas (> 10 metros) y necesita que el andador sea muy estable al realizar la técnica de elevación para caminar ( para permitir el aterrizaje suave y controlado en el contacto inicial). Sin embargo, es necesario considerar la acción de elevación del andador y el potencial de desplazamiento del peso hacia atrás. Ser capaz de mantener el andador en contacto con el suelo, en realidad puede aumentar la seguridad del amputado diabético durante la marcha. Además, el uso de un andador estándar o «pick-up» es más agotador físicamente para el amputado, lo que puede limitar su utilidad.

Caminante versus muletas

Se necesita un poco de equilibrio unilateral para usar las muletas de manera efectiva y segura; por lo tanto, el amputado diabético debe tener un buen equilibrio, sin pérdida sensorial o déficit de fuerza en su extremidad intacta para tener éxito y no correr riesgo de caerse.

Junto con el aumento conocido del riesgo de caídas después de una LEA y el mayor potencial de pérdida de equilibrio en la extremidad intacta, el PT también debe considerar cómo puede caer el amputado diabético.Con muletas, es más probable que las personas pierdan el equilibrio hacia adelante o hacia atrás que de lado a lado. Si pierden el equilibrio, normalmente extenderán su pierna de la «fase de balanceo» para recuperar el equilibrio. Para un amputado transtibial, el muñón es a menudo la extremidad con la que se extiende, lo que provoca una caída sobre el extremo distal de su muñón. Es interesante notar que cuando un amputado transfemoral se cae con muletas, tiende a flexionar o doblar su muñón causando un impacto en su cadera o glúteo, pero no a menudo en el extremo distal de su muñón. Por lo tanto, un andador no solo le da al amputado diabético una base más estable para caminar y disminuye el riesgo de caídas, sino que también disminuye el riesgo de lesión directa del residuo si ocurriera una caída.