Dos tipos de infartos lacunares

Los infartos lacunares son causados principalmente por una enfermedad de vasos pequeños que ocluye una pequeña arteria perforante. En la autopsia, Fisher1 distinguió 2 tipos de patología vascular subyacente: lipohialinosis y microatheromatosis. La lipohialinosis estuvo presente principalmente en pacientes que habían tenido hipertensión durante la vida, mientras que las lagunas que encontró Fisher eran pequeñas, múltiples y asintomáticas. La microatheromatosis se encontró principalmente en pacientes con lagunas sintomáticas únicas, más grandes. La hipodensidad de la sustancia blanca periventricular en la TC, o la llamada leucoaraiosis (LA), también es causada por la lipohialinosis de la sustancia blanca que perfora las arterias pequeñas.2 La LA también se ha asociado con la hipertensión3. Anteriormente, encontramos que los pacientes con accidente cerebrovascular lacunar con ≥1 Los infartos lacunares asintomáticos en la TC tenían AL e hipertensión significativamente más a menudo que los pacientes sin infartos pequeños profundos asintomáticos4. Además, encontramos que los infartos lacunares sintomáticos eran más grandes que los asintomáticos. Estos datos coincidieron con los hallazgos patológicos de Fisher. A partir de estos datos, planteamos la hipótesis de que los 2 tipos de patología subyacente de vasos pequeños (lipohialinosis y microateromatosis) podrían distinguirse durante la vida y que la hipertensión, especialmente la hipertensión grave, está más fuertemente relacionada con la lipohialinosis.4 Los estudios patológicos sugirieron que el término «arteriolosclerosis ”Sería más apropiado que la lipohialinosis, aunque las razones detrás de esta preferencia difieren entre los estudios.2,5

Resultados de estudios clínicos, 6,7 estudios sobre reactividad cerebrovascular8,9 o flujo sanguíneo cerebral, 10,11 y estudios en personas neurológicamente normales12,13 coinciden con nuestra hipótesis. Otra evidencia de que una vasculopatía de vasos pequeños similar subyace tanto a la AI como a múltiples infartos pequeños profundos provino de un estudio de TC de seguimiento que mostró una progresión marcada de ambos fenómenos, principalmente en el accidente cerebrovascular lacunar pacientes.14 Otros dos estudios también mostraron progresión de las lesiones de la sustancia blanca en el accidente cerebrovascular lacunar.15,16 Algunos investigadores no encontraron evidencia a favor de f la hipótesis sobre 2 tipos diferentes de ictus lacunar17,18 o se indicó anteriormente que una patología subyacente similar en el ictus lacunar silencioso y la LA sigue sin estar clara.19 Se desconoce cómo la progresión de la lesión influye en el pronóstico después de un primer ictus lacunar. Si los pacientes con un solo accidente cerebrovascular lacunar sintomático tuvieran un mejor pronóstico a lo largo del tiempo que aquellos con lesiones lacunares silenciosas concomitantes, esto proporcionaría más argumentos a favor de 2 tipos distintos de accidente cerebrovascular lacunar. Para probar esta hipótesis, realizamos un estudio de seguimiento en 339 pacientes con primer accidente cerebrovascular lacunar.

Pacientes y métodos

Los pacientes se registraron en Maastricht Stroke Registry, que es un registro prospectivo en el Hospital Universitario de Maastricht de todos los pacientes con accidente cerebrovascular > 18 años de edad con síntomas que duran > 24 horas.14 Los pacientes se registraron de forma prospectiva y consecutiva entre julio de 1987 y marzo de 1992. El último seguimiento se completó en mayo de 1995.

Todos los pacientes fueron examinados lo antes posible después de la admisión o en la primera visita a la clínica ambulatoria. . Las investigaciones de rutina incluyeron análisis estándar de sangre y orina, un ECG de 12 derivaciones, una radiografía de tórax, estudios de ultrasonido y una tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral. En el momento de la inclusión de los pacientes en este estudio, la resonancia magnética no estaba disponible para uso regular, por lo que los datos de neuroimagen se basaron en la tomografía computarizada. Se realizó ecocardiografía, monitorización de 24 horas (Holter) y angiografía cerebral en pacientes seleccionados. Los datos se registraron en formularios estándar.

El infarto lacunar se definió como un síndrome de accidente cerebrovascular agudo con una lesión por TC compatible con la oclusión de una única arteria perforante, que consta de una subcortical (ganglios basales, cápsula interna, tronco del encéfalo) , lesión hipodensa pequeña, bien delimitada, con un diámetro < 15 mm. Si dicha lesión no era visible o si no se realizaba TC, se utilizó el criterio establecido de signos motores y / o sensoriales unilaterales que involucraban al menos 2 de las 3 partes del cuerpo (cara, brazo, pierna) sin alteración de la conciencia. , campos visuales, lenguaje u otras funciones corticales. Distinguimos 4 síndromes lacunares: accidente cerebrovascular motor puro, accidente cerebrovascular sensoriomotor, accidente cerebrovascular sensorial puro y síndrome de la mano torpe de hemiparesia atáctica / disartria.20

Dos neurólogos con conocimiento del tipo y lugar probable del accidente cerebrovascular pero que estaban cegados para los datos de resultado, se examinaron las tomografías computarizadas por separado e independientemente, como se describió anteriormente.4 En caso de desacuerdo, intentamos llegar a un consenso mediante el argumento. Si no se pudo obtener el consenso, el CT se consideró negativo para ese ítem en particular. Un infarto cerebral silencioso se definió como se describe en otra parte.21 Distinguimos a los pacientes con ≥1 lesiones lacunares asintomáticas en la TC (LACI +) de los pacientes sin tales lesiones (LACI−).Para contrastar aún más ambos tipos, comparamos pacientes lacunares con al menos una lesión lacunar asintomática y LA (LACI + / +) versus pacientes sin ninguna de estas características (LACI – / -).

Además de la edad y sexo, se registraron los siguientes factores de riesgo vascular: hipertensión (hipertensión conocida, tratada o no, o al menos 2 registros de presión arterial > 160/90 mm Hg antes del accidente cerebrovascular o > 1 semana después del accidente cerebrovascular), diabetes mellitus (DM; diabetes conocida, tratada o no; glucosa sérica en ayunas > 7 mmol / L; o un nivel posprandial > 11 mmol / L en al menos 2 ocasiones distintas antes o al menos 3 días después del accidente cerebrovascular), cardiopatía isquémica (angina de pecho conocida o tratada, presencia de un paciente antiguo (> 6 semanas) infarto de miocardio o cambios típicos del ECG) y estenosis carotídea significativa (una reducción del diámetro de > 50% de la carota interna ipsilateral arteria id documentada en una investigación no invasiva con ecografía o angiografía). La discapacidad se evaluó con la puntuación de Rankin modificada.22 También utilizamos la puntuación de Rankin modificada para medir la gravedad inicial del accidente cerebrovascular. Aunque nos dimos cuenta de que la escala de Rankin no estaba diseñada para medir el grado de discapacidad funcional en la fase aguda del ictus, decidimos utilizar esta escala por su familiaridad y conveniencia en la aplicación. Dicotomizamos la puntuación de Rankin en 2 categorías, funcionalmente independiente (puntuación de Rankin de 0, 1, 2 o 3) y funcionalmente dependiente (puntuación de Rankin de 4 o 5), para los análisis estadísticos del resultado funcional. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica AL se definió como hipodensidad focal o difusa en la sustancia blanca periventricular o profunda, que no afecta a la corteza, con márgenes mal definidos para distinguirla del infarto. Para el diagnóstico de accidente cerebrovascular recurrente, tenía que haber evidencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de un déficit preexistente que no podía atribuirse a un efecto secundario de la terapia con medicamentos o enfermedad intercurrente que ocurrió al menos 72 horas después del primer accidente cerebrovascular. Los pacientes que sufrieron deterioro en las actividades de la función diaria sin tales nuevos déficits no se registraron como casos de accidente cerebrovascular recurrente. Además, no se incluyeron nuevas lesiones asintomáticas en cualquier TC repetida. El subtipo de accidente cerebrovascular recurrente se definió mediante TC o solo a partir de la información clínica si no se realizó TC. Para los diferentes subtipos de ictus isquémico recurrente se utilizaron las mismas definiciones que para el primer evento.

La hemorragia intracerebral se registró como ictus recurrente si la TC mostraba una lesión hiperdensa radiológicamente compatible con un hematoma intracerebral o si el cuadro clínico la imagen sugería fuertemente un hematoma intracraneal si no se realizó una exploración. Se trataba principalmente de pacientes que murieron dentro de los 2 días del inicio del accidente cerebrovascular con signos de hernia transtentorial pero sin anomalías focales iniciales observadas o que tenían conciencia muy deprimida con dolor de cabeza informado, vómitos o ambos inmediatamente después del inicio del accidente cerebrovascular23. como ictus recurrente se utilizan anticoagulantes.

Realizamos un seguimiento transversal. No se perdió ningún paciente durante el seguimiento. Se obtuvieron datos de pacientes readmitidos en nuestro hospital tras un ictus recurrente. Se registraron los datos de los pacientes que aún visitaban regularmente el servicio de consultas externas. Si los pacientes ya no visitaban el departamento de consultas externas, nuestro primer paso fue una entrevista telefónica estándar con el médico general del paciente. Si el médico de cabecera del paciente era desconocido o si el paciente se había mudado fuera del área de Maastricht, entrevistamos al paciente o a sus familiares por teléfono. También visitamos hogares de ancianos si el paciente fue admitido en dicha institución y obtuvimos datos relevantes de los registros del paciente o al entrevistar al médico tratante.

La causa de muerte se definió como el primer accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular recurrente, un miocardio infarto, otras enfermedades cardíacas, eventos vasculares no cardíacos, enfermedad pulmonar, cáncer, cualquier otra causa específica de muerte resultante del primer accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio, otra enfermedad cardíaca, otra enfermedad vascular o muerte súbita.

Población del estudio

De 998 pacientes con infarto cerebral por primera vez, 339 (34%) sufrieron un accidente cerebrovascular lacunar. De estos, 333 tenían al menos 1 TC cuando tuvieron el primer accidente cerebrovascular. De los 48 pacientes con un ictus recurrente, 37 fueron admitidos en nuestro hospital y en 36 de todas las recurrencias (75%) se realizó una TC.

Tiempo medio ± DE entre el primer ictus y el seguimiento final El aumento fue de 785 ± 479 días para el grupo con lesiones asintomáticas y de 865 ± 545 días para el grupo sin. Para los supervivientes, la duración media del seguimiento fue de 872 ± 459 días para el grupo con lesiones asintomáticas y de 953 ± 526 días para los que no tenían.

Análisis estadístico

Para ambos subtipos lacunares, calculamos y comparamos las características iniciales. Utilizando las mismas pruebas, comparamos la mortalidad a 30 días, 1 año y total; Recurrencia total de accidente cerebrovascular a los 30 días, 1 año y; y resultado funcional final entre los subtipos de accidentes cerebrovasculares. Algunas asociaciones se probaron con análisis de regresión logística multivariante. Los análisis de regresión de Cox para la supervivencia y la recurrencia del accidente cerebrovascular se realizaron con el subtipo lacunar agregado al modelo estándar; más tarde, se agregó LA para buscar predictores significativos en un análisis dependiente del tiempo. Construimos curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia y para la supervivencia libre de accidente cerebrovascular recurrente con el subtipo lacunar como los diferentes estratos y con pruebas de rango logarítmico de significancia. Para la comparación de subtipos de accidentes cerebrovasculares recurrentes, utilizamos un análisis χ2 univariante.

Resultados

Mortalidad

Accidente cerebrovascular recurrente

Hubo el doble de recurrentes ictus en el grupo LACI + (Tabla 1) al final del seguimiento. Aunque la estimación puntual de la OR para la tasa de recurrencia de accidentes cerebrovasculares a los 30 días en LACI + versus LACI− fue de 4,08, la diferencia no fue estadísticamente significativa. La regresión de Cox detectó DM (OR, 2,08; IC del 95%, 1,12 a 3,88; P = 0,021) y LACI + versus LACI− (OR, 1,94; IC del 95%, 1,08 a 3,48; P = 0,025) como predictores independientes de recurrencia del accidente cerebrovascular. Seis accidentes cerebrovasculares recurrentes fueron hemorragias intracraneales, y 5 de estos ocurrieron en el grupo LACI +, constituyendo una cuarta parte de todas las recurrencias en este grupo, mientras que solo el 4% de las recurrencias fueron hemorragias en el grupo LACI- (Tabla 2). De los 14 infartos recurrentes no lacunares, 9 ocurrieron en el grupo LACI−. Las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de accidente cerebrovascular recurrente se muestran en la Figura 2. LACI + tuvo una supervivencia libre de accidente cerebrovascular menos favorable que LACI− (prueba de rango logarítmico, P = 0,0121).

Resultado funcional al final del seguimiento

Análisis restringido de LACI + / + y LACI – / –

Discusión

En este grupo bastante grande y bien definido de En los pacientes con accidente cerebrovascular lacunar, encontramos que la hipertensión y la AI se asocian con un accidente cerebrovascular lacunar con ≥1 lesiones isquémicas pequeñas, profundas y silenciosas en la TC. Este hallazgo concuerda con el de nuestra serie inicial más pequeña.4 Los estudios patológicos encontraron que la arteriolosclerosis medular de vasos pequeños era la vasculopatía subyacente en AL2,5. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la arteriolosclerosis de vasos pequeños puede ser la principal vasculopatía subyacente en el accidente cerebrovascular lacunar. pacientes con lesiones concomitantes pequeñas, profundas y silenciosas, con la hipertensión como factor de riesgo mayor, quizás siendo aún más importante la hipertensión más grave4. Algunos autores no encontraron evidencia a favor de esta hipótesis, pero el diseño de su estudio no permitió conclusiones confiables en 17,18 Otros, sin embargo, sostuvieron la idea de 2 tipos diferentes de ictus lacunar.6-8,10,12,13 Un estudio de seguimiento por TC apoyó la hipótesis y mostró que las lesiones progresaban con el tiempo a pesar del ictus secundario habitual tratamiento preventivo14. A diferencia de nuestros hallazgos, Corea et al24 no detectaron relación entre la presencia de lesiones silentes y el pronóstico, pero su serie fue casi 5 veces más pequeño que el nuestro.

Nuestros resultados actuales añaden evidencia a la idea de 2 tipos de ictus lacunar diferentes porque el pronóstico difiere entre los 2 grupos, con un pronóstico más desfavorable para los pacientes con ≥1 lesiones silentes en la TC . La diferencia en el pronóstico fue aún más pronunciada cuando contrastamos los grupos de manera más nítida comparando pacientes LACI + / + con pacientes LACI – / -. Por lo tanto, debido a que los factores de riesgo difieren, las asociaciones con LA difieren, la progresión de la lesión difiere y los pronósticos difieren, se puede hablar de 2 entidades de ictus lacunar con vasculopatías subyacentes diferentes: ateromatosis de vasos pequeños en la mayoría de los pacientes con un ictus lacunar sintomático único y arteriolosclerosis en aquellos con ≥1 lesiones lacunares silenciosas. La arterioesclerosis es también la vasculopatía subyacente más frecuente en la hemorragia intracerebral primaria, siendo la hipertensión el factor de riesgo más importante25,26.El infarto lacunar y la hipertensión son predictores de hemorragia intracerebral primaria, mientras que las lesiones de la sustancia blanca también se relacionan con la hemorragia intracerebral primaria27. Samuelsson et al28 encontraron que el 15% de las recurrencias de ictus en el primer infarto lacunar son hemorragias.El hecho de que una cuarta parte de todos los accidentes cerebrovasculares recurrentes en nuestros pacientes con ≥1 lesiones silentes y un tercio del grupo más seleccionado fueran hemorragia intracerebral primaria sostiene aún más la idea de arteriolosclerosis como la vasculopatía subyacente en esos pacientes.

Anteriormente, encontramos que la mayoría de los primeros infartos lacunares sintomáticos se localizan en la zona irrigada por la arteria coroidea anterior, mientras que la mayoría de las lesiones asintomáticas se localizan en la zona irrigada por los penetradores lenticuloestriados4,29. reacción de la pared vascular a la hipertensión, estos 2 sistemas vasculares diferentes difieren en la susceptibilidad a la hipertensión: puede ser necesaria una hipertensión más grave para el desarrollo de la arteriolosclerosis. La ausencia de descenso de la presión arterial nocturna puede desempeñar un papel porque se relacionó con la presencia de AL.30,31 Esto, sin embargo, queda en estudio. Otra posibilidad es que la hipertensión grave y la arteriolosclerosis cerebral tengan una causa común, aún desconocida.

Es obvio que los 2 tipos de accidente cerebrovascular lacunar no son mutuamente excluyentes. Puede haber más de un mecanismo fisiopatológico en los diversos subtipos de accidente cerebrovascular isquémico32. Cupini et al33 encontraron recientemente un fuerte vínculo entre la alteración de la reactividad cerebrovascular y la presencia de infartos subcorticales silenciosos, lo que apunta a un papel de los factores hemodinámicos en este grupo de pacientes. La hipertensión es un factor de riesgo primario o de atribución especialmente importante para el accidente cerebrovascular en general.

Tratar de distinguir diferentes subgrupos de accidente cerebrovascular isquémico es más que una mera división epidemiológica. Identificar entidades de accidente cerebrovascular separadas bien definidas puede facilitar la investigación de las causas subyacentes de la enfermedad a nivel celular-molecular. Aunque se conocen diversas anomalías genéticas que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular, la base molecular de la enfermedad cerebrovascular aterosclerótica en general sigue siendo difícil de alcanzar. Además, el cribado de polimorfismos genómicos mensurables no ha conducido hasta ahora a un aumento sustancial de la percepción de las anomalías biológicas celulares subyacentes a la enfermedad. El «lado de los grumos» del espectro de cómo estudiar las enfermedades ha dado lugar a una comprensión considerable de la patogénesis y las posibilidades de tratamiento del accidente cerebrovascular. El «lado de la división» puede ser una ruta adicional oportuna a seguir para obtener más conocimientos sobre las anomalías básicas infarto cerebral isquémico subyacente.

Notas al pie