Dolor por cáncer

PsychologicalEdit

Estrategias de afrontamientoEdit

La forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad de su dolor (moderadamente), el grado de discapacidad que experimentan y el impacto del dolor en su calidad de vida. Las estrategias empleadas por las personas para hacer frente al dolor del cáncer incluyen solicitar la ayuda de otros; persistir con las tareas a pesar del dolor; distracción; repensar ideas desadaptativas; y oración o ritual.

Algunas personas con dolor tienden a concentrarse y exagerar el significado amenazante del dolor, y estiman su propia capacidad para lidiar con el dolor como pobre. Esta tendencia se denomina «catastrofismo». Hasta ahora, pocos estudios realizados sobre catastrofismo en el dolor por cáncer han sugerido que se asocia con niveles más altos de dolor y angustia psicológica. Las personas con dolor por cáncer que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, son capaces de llevar una vida significativa fueron menos susceptibles a catastrofismo. y depresión en un estudio. En dos estudios se encontró que las personas con dolor por cáncer que tienen objetivos claros, y la motivación y los medios para alcanzarlos, experimentan niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión.

Las personas con cáncer que confían en su comprensión de su enfermedad y su tratamiento, y confían en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (b) colaborar con éxito con sus cuidadores informales y (c) comunicarse eficazmente vely con los proveedores de atención médica experimentan mejores resultados de dolor. Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para fomentar y facilitar una comunicación eficaz, y deben considerar la intervención psicosocial.

Intervenciones psicosocialesEditar

Las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con vida diaria; y el Instituto Estadounidense de Medicina y la Sociedad Estadounidense del Dolor apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y de calidad controlada como parte del tratamiento del dolor por cáncer. Las intervenciones psicosociales incluyen educación (abordando, entre otras cosas, el uso correcto de analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y el entrenamiento de habilidades de afrontamiento (cambiar pensamientos, emociones y comportamientos a través del entrenamiento en habilidades como resolución de problemas, relajación, distracción y reestructuración cognitiva) . La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en etapa I y sus cuidadores, y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en las etapas II y III.

La adaptación de una persona al cáncer depende fundamentalmente del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede alterar seriamente tales relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deben considerar involucrar a la familia y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada.

MedicationsEdit

Las directrices de la OMS recomiendan la administración oral inmediata de medicamentos cuando se presenta dolor, comenzando, si la persona no tiene dolor severo, con medicamentos no opioides como paracetamol, dipirona, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2. Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, opioides leves como codeína, dextropropoxifeno, dihidrocodeína o tranvía adol se añaden al régimen no opioide existente. Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides suaves se reemplazan por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa con la terapia sin opioides, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona esté indolora o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es un dolor por cáncer severo, este proceso escalonado debe omitirse y debe iniciarse inmediatamente un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) solos o en combinación con opioides para los tres pasos de la escala de tres pasos del dolor por cáncer de la OMS. y que existe evidencia de muy baja calidad de que algunas personas con dolor por cáncer moderado o severo pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas.

Algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides leves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opioides leves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opioides fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en el dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y su bajo nivel sedante propiedades y potencial reducido de depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales).

Más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides potentes, y estos en combinación con no opioides los analgésicos pueden producir una analgesia aceptable en el 70-90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor del cáncer.Los efectos secundarios de las náuseas y el estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. La sedación y el deterioro cognitivo generalmente ocurren con la dosis inicial o con un aumento significativo en la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una semana o dos de dosis constante. El tratamiento antiemético y laxante debe iniciarse al mismo tiempo que opioides potentes para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente se resuelven después de dos o tres semanas de tratamiento, pero los laxantes deberán mantenerse enérgicamente. La buprenorfina es otro opioide con alguna evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad que lo compara con otros opioides.

Los analgésicos no deben tomarse «a demanda» sino «según el reloj» (cada 3 a 6 horas). , con cada dosis administrada antes de que la dosis anterior haya desaparecido, en dosis suficientemente altas para asegurar un alivio continuo del dolor. Las personas que toman morfina de liberación lenta también deben recibir morfina de liberación inmediata («rescate») para usar según sea necesario, para los picos de dolor (dolor irruptivo) que no se suprimen con la medicación habitual.

Analgesia oral es el modo de envío más barato y sencillo. Se deben considerar otras vías de administración como la sublingual, tópica, transdérmica, parenteral, rectal o espinal si la necesidad es urgente, o en caso de vómitos, problemas de deglución, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma. La evidencia actual de la efectividad de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico por cáncer es débil, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral.

La enfermedad hepática y renal puede afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando las personas con función hepática o renal disminuida son tratadas con opioides orales, deben ser monitoreadas por la posible necesidad de reducir la dosis, extender los intervalos de dosificación o cambiar a otros opioides u otras formas de administración. El beneficio de los antiinflamatorios no esteroideos debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales.

No todo el dolor cede por completo a los analgésicos clásicos y a los medicamentos que tradicionalmente no se consideran analgésicos pero que reducen En algunos casos, el dolor, como esteroides o bisfosfonatos, puede emplearse simultáneamente con analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos, los antiarrítmicos de clase I o los anticonvulsivos son los fármacos de elección para el dolor neuropático. Dichos adyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y hasta el 90 por ciento de las personas con cáncer los utilizan cuando se acercan a la muerte. Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves.

La reducción de la ansiedad puede reducir la incomodidad del dolor, pero es menos eficaz para el dolor moderado y severo. Dado que los ansiolíticos como las benzodiazepinas y los tranquilizantes mayores se suman a la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, los trastornos del sueño o los espasmos musculares.

InterventionalEdit

Si el régimen analgésico y adyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, hay opciones adicionales disponibles.

RadiationEdit

La radioterapia se usa cuando el tratamiento farmacológico no funciona controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en la metástasis ósea (más comúnmente), la penetración de tejidos blandos o la compresión de los nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción del tumor de sustancias químicas que estimulan el dolor. Se han utilizado radiofármacos que se dirigen a tumores específicos para tratar el dolor de enfermedades metastásicas . El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses.

Bloqueo neurolíticoEditar

Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio por la aplicación de productos químicos (en cuyo caso el procedimiento se llama «neurólisis») o agentes físicos como congelación o calentamiento («neurotomía»). Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras del nervio e interferencia temporal con la transmisión de señales de dolor. En estos procedimientos, la capa protectora delgada alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal, se conserva de modo que, a medida que una fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. El corte quirúrgico de un nervio corta estos tubos de la lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer a sus conexiones perdidas, se puede desarrollar un neuroma doloroso o dolor por desaferentación. Esta es la razón por la que se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico.

Se debe probar un breve bloqueo de «ensayo» con anestesia local antes del bloqueo neurolítico real, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor o la reducción del dolor hasta el punto en que los opioides puedan ser efectivos.Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y pautas basadas en evidencia para su uso, para las personas con cáncer progresivo y dolor incurable, puede desempeñar un papel esencial.

Corte o destrucción del tejido nerviosoEditar

En la actualidad, el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso central o periférico rara vez se utiliza en el tratamiento del dolor. Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.

El corte o extirpación de nervios (neurectomía) se usa en personas con dolor por cáncer que tienen una esperanza de vida corta y que no son aptas para la terapia con medicamentos por ineficacia o intolerancia. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el «dolor por desaferentación» donde, de 6 a 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad.

La cordotomía implica cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante frontal / lateral (anterolateral) de la médula espinal, transportando señales de calor y dolor al cerebro.

El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico cruzan a la médula espinal fibras); esta es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos importantes.

La cingulotomía consiste en cortar las fibras nerviosas del cerebro. Reduce el malestar del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos.

HipofisectomíaEditar

La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de dolor metastásico por cáncer de mama y próstata.

Analgesia controlada por el pacienteEditar

Bomba intratecal

Una bomba intratecal externa o implantable infunde un anestésico local como bupivacaína y / o un opioide como morfina y / o ziconotida y / o algún otro analgésico no opioide como clonidina (actualmente solo morfina y ziconotide son los únicos agentes aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. para analgesia IT) directamente en t El espacio lleno de líquido (la cavidad subaracnoidea) entre la médula espinal y su vaina protectora, proporciona una analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos. Esto puede reducir el nivel de dolor en casos que de otra manera serían intratables. Catéter epidural de larga duración La capa exterior de la vaina que rodea la médula espinal se llama duramadre. Entre esta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos y atravesado por las raíces nerviosas espinales. Se puede insertar un catéter epidural a largo plazo en este espacio durante tres a seis meses para administrar anestésicos o analgésicos. La línea que lleva el fármaco puede pasar por debajo de la piel para emerger en la parte delantera de la persona, un proceso llamado «tunelización», recomendado con el uso a largo plazo para reducir la posibilidad de que cualquier infección en el sitio de salida alcance el espacio epidural.

Estimulación de la médula espinalEditar

La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los cables, guiados por fluoroscopia y retroalimentación del paciente, y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de la parte superior de las nalgas, la pared torácica o el abdomen y los cables se enroscan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta el bolsillo, donde se unen al generador de ajuste perfecto. Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor por cáncer.

Medicina complementaria y alternativaEditar

Debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios de medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor por cáncer, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el tratamiento del dolor por cáncer.Hay poca evidencia de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios de terapia de masaje produjeron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; Reiki y los resultados de la terapia táctil no fueron concluyentes; la acupuntura, el tratamiento de este tipo más estudiado, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico adjunto en el dolor por cáncer; la evidencia a favor de la musicoterapia es equívoca; y se sabe que algunas intervenciones a base de hierbas como PC-SPES, muérdago y palma enana americana son tóxicas para algunas personas con cáncer. La evidencia más prometedora, aunque aún débil, es la de las intervenciones cuerpo-mente como las técnicas de biorretroalimentación y relajación.

Barreras para el tratamientoEditar

A pesar de la publicación y la disponibilidad inmediata de evidencia simple y efectiva -basadas en las directrices para el manejo del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros, muchos proveedores de atención médica tienen una comprensión deficiente de los aspectos clave del manejo del dolor, incluida la evaluación, la dosificación, la tolerancia, la adicción y los efectos secundarios, y muchos no saben que el dolor se puede controlar bien en la mayoría de los casos. En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más formación sobre el dolor que los médicos y tres veces más formación que las enfermeras. Los médicos también pueden subtratar el dolor por temor a ser auditados por un organismo regulador.

Los problemas institucionales sistémicos en la administración del manejo del dolor incluyen la falta de recursos para la capacitación adecuada de los médicos, limitaciones de tiempo, falta de derivación de personas para manejo del dolor en el entorno clínico, reembolso de seguro inadecuado para el manejo del dolor, falta de existencias suficientes de analgésicos en las áreas más pobres, políticas gubernamentales obsoletas sobre el manejo del dolor por cáncer y regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, suministro y administración de medicamentos opioides.

Es posible que las personas con cáncer no informen dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el miedo a desarrollar adicción o tolerancia, el miedo a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad, o miedo a enmascarar un síntoma que es importante para monitorear el progreso de la enfermedad. Las personas pueden mostrarse reacias a tomar un analgésico adecuado porque desconocen su pronóstico o pueden no estar dispuestas a aceptar su diagnóstico. La falta de información sobre el dolor o la renuencia equivocada a tomar analgésicos se pueden superar con un entrenamiento sensible.