Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del jarabe de arce: un estudio de 36 pacientes

Objetivo: Evaluar un enfoque para el diagnóstico y tratamiento de enfermedad del jarabe de arce (MSD).

Métodos: Los antecedentes familiares y las pruebas moleculares de la mutación Y393N de la subunidad E1alpha de la alfa-cetoácido deshidrogenasa de cadena ramificada nos permiten identificar a los lactantes con alto riesgo de MSD. Las concentraciones de aminoácidos se midieron en muestras de sangre de estos bebés en riesgo entre las 12 y las 24 horas de edad. Otros 18 bebés con TME fueron diagnosticados entre los 4 y los 16 días de edad debido a una enfermedad metabólica. Se diseñó un protocolo de tratamiento para MSD para 1) inhibir el catabolismo de proteínas endógenas, 2) mantener la síntesis de proteínas, 3) prevenir las deficiencias de aminoácidos esenciales y 4) mantener la osmolaridad sérica normal. Nuestro protocolo enfatiza la mejora del anabolismo proteico y la corrección dietética de los desequilibrios en los aminoácidos plasmáticos en lugar de la eliminación de leucina por diálisis o hemofiltración. Durante las enfermedades agudas, la tasa de disminución del nivel de leucina en plasma se controló como un índice de síntesis neta de proteínas. El protocolo de tratamiento para enfermedades agudas incluyó el uso de manitol, furosemida y solución salina hipertónica para mantener o restablecer el sodio sérico normal y la osmolaridad extracelular y, por lo tanto, prevenir o revertir el edema cerebral potencialmente mortal. Se siguieron principios similares tanto para el manejo de pacientes enfermos como para el de pacientes sanos, especialmente durante el primer año, cuando era necesaria una combinación cuidadosa de la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada con tasas de crecimiento rápidamente cambiantes. La excreción de cetoácidos de cadena ramificada se controló con frecuencia en el hogar y se midieron los niveles de aminoácidos de cadena ramificada dentro del tiempo de una visita clínica de rutina, lo que permitió el diagnóstico y el tratamiento inmediatos de los trastornos metabólicos.

Resultados: 1) Se identificaron dieciocho neonatos con TME en el grupo de alto riesgo (n = 39) entre las 12 y las 24 horas de edad mediante análisis de aminoácidos de plasma o sangre total recolectada en papel de filtro. La relación molar de leucina a alanina en plasma osciló entre 1,3 y 12,4, en comparación con un intervalo de control de 0,12 a 0,53. Ninguno de los niños identificados antes de los 3 días de edad y tratados por nuestro protocolo de tratamiento enfermó durante el período neonatal, y 16 de los 18 fueron tratados sin hospitalización. 2) Utilizando nuestro protocolo de tratamiento, 18 bebés adicionales que estaban intoxicados bioquímicamente en el momento del diagnóstico se recuperaron rápidamente. En todos los bebés, los niveles de leucina en plasma disminuyeron a < 400 micromol / L entre 2 y 4 días después del diagnóstico. Las tasas de disminución del nivel de leucina en plasma usando una combinación de nutrición enteral y parenteral fueron consistentemente más altas que las reportadas para diálisis o hemoperfusión. La prevención de las deficiencias agudas de isoleucina, valina y otros aminoácidos plasmáticos mediante suplementos apropiados permitió una disminución sostenida de los niveles plasmáticos de leucina hasta el rango terapéutico de 100 a 300 micromol / L, momento en el que se introdujo la leucina en la dieta. 3) El seguimiento de los 36 lactantes durante > 219 pacientes-año mostró que, aunque las infecciones comunes con frecuencia causan pérdida del control metabólico, la tasa general de hospitalización después del período neonatal fue de solo 0,56 días por paciente por año de seguimiento, y los resultados del desarrollo fueron uniformemente buenos. Cuatro pacientes desarrollaron edema cerebral potencialmente mortal como consecuencia de la intoxicación metabólica inducida por la infección, pero todos se recuperaron. Cada uno de estos 4 pacientes mostró evidencia de que la disminución aguda de la concentración sérica de sodio y la disminución de la osmolaridad sérica se asociaron con una rápida progresión del edema cerebral durante sus enfermedades agudas.

Conclusiones: Los TME clásicos pueden manejarse para permitir un curso neonatal benigno, crecimiento y desarrollo normales y bajas tasas de hospitalización. Sin embargo, la función neurológica puede deteriorarse rápidamente a cualquier edad debido a la intoxicación metabólica provocada por infecciones y lesiones comunes. El manejo efectivo de la compleja fisiopatología de este trastorno bioquímico requiere el manejo integrado de la atención médica general y la nutrición, así como el control de varias variables que influyen en el anabolismo y catabolismo de proteínas endógenas, las concentraciones plasmáticas de aminoácidos y la osmolaridad sérica.