Desgarros de la raíz del menisco medial: corríjalo o déjelo en paz
Pregunta: En su opinión, ¿cuándo repara los desgarros de la raíz meniscal medial? ¿Cuándo los dejas en paz?
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Un diagnóstico adecuado produce una mayor satisfacción del paciente después de la reparación de la raíz del menisco medial
Medial y lateral Los meniscos son estructuras de fibrocartílago en forma de media luna que brindan congruencia, estabilización y lubricación articulares y actúan como «amortiguadores» para la conservación de las articulaciones. Durante las actividades de soporte de peso, los meniscos disipan las cargas axiales y contienen tensiones circulares. El menisco medial transmite aproximadamente el 50% de la carga articular total del compartimento medial de la rodilla, protegiendo así el cartílago articular de una fuerza excesiva.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Lágrimas a la raíz del menisco medial cambiar la biomecánica y la cinemática de la rodilla, lo que causa una degeneración temprana de la articulación. Se ha demostrado que la presión de contacto tibiofemoral máxima después de una meniscectomía total es igual a una media posterior l Desgarro de la raíz del menisco.
Estudios cinemáticos / biomecánicos recientes también han demostrado la importancia del menisco medial para la traslación anterior de la rodilla. La ausencia del menisco medial (desgarro completo de la raíz del menisco medial) ejerce una gran tensión en el LCA, el ligamento principal que evita la traslación anterior de la rodilla.
Diagnóstico
Hacer un diagnóstico de desgarro de la raíz del menisco medial es difícil porque es menos probable que exista el historial típico de bloqueo, atascamiento o ceder. Con mayor frecuencia, el paciente se quejará de dolor en la línea articular con un evento traumático menor, como ponerse en cuclillas. Del mismo modo, los hallazgos del examen físico de un derrame, una prueba de McMurray positiva y una prueba de molienda de Apley positiva no suelen estar presentes.
Los signos que se encuentran con más frecuencia son dolor posterior de rodilla con flexión profunda y sensibilidad en la línea articular. Otro hallazgo del examen es palpar la línea de la articulación anteromedial, mientras se coloca una tensión en varo en una rodilla completamente extendida y se palpa la extrusión del menisco. Esta extrusión debería desaparecer sin estrés.
Las secuencias de resonancia magnética coronal generalmente se consideran las mejores imágenes para la visualización de desgarros de la raíz del menisco medial (Figura 1). Si bien la visualización de la raíz del menisco puede ser difícil debido al tamaño del corte de la resonancia magnética, el tipo de resonancia magnética y la fuerza de la resonancia magnética, una extrusión mayor de 3 mm se correlaciona en gran medida con un desgarro de la raíz. El «signo fantasma» o la ausencia de un menisco identificable anterior al ligamento cruzado posterior también es indicativo de un desgarro de la raíz (Figura 2). Dependiendo del grosor del corte, las imágenes de resonancia magnética axial pueden mostrar el desgarro de la raíz (Figura 3).
Tratamiento
Históricamente, los desgarros de la raíz del menisco medial se han tratado de forma conservadora o mediante meniscectomía parcial. Con los avances en las técnicas quirúrgicas y la instrumentación, la reparación de la raíz del menisco es una opción viable que puede restaurar la biomecánica y la cinemática de la rodilla (Figura 4). Aunque el resultado exitoso de una reparación de la raíz del menisco depende de las indicaciones adecuadas para la reparación, no todos los desgarros de la raíz del menisco medial deben repararse.
Los desgarros de la raíz del menisco medial se diagnostican con mayor frecuencia en pacientes mayores de 40 años, con sobrepeso y que no pueden recordar un evento desencadenante.Las radiografías pueden mostrar o no un estrechamiento del espacio articular medial. Además del desgarro de la raíz, la resonancia magnética a menudo muestra pérdida o fisuras condrales, otras áreas de desgarro de meniscos, edema de médula ósea o formación de osteofitos (Figura 5).
Creemos que estos desgarros son de naturaleza más degenerativa, y no hay evidencia que respalde que al reparar estos desgarros de la raíz del menisco medial, la degeneración de la rodilla se posponga o se detenga. Parece que en la rodilla por encima de la rodilla, la biología del compartimento medial se ha salido de la pista de esquí de forma degenerativa y, en este momento, la caída de la pista de esquí no parece estar probada, sobre todo en el paciente con bajas demandas funcionales, que es mayor. de 40 años y que tiene un IMC superior a 30. También hemos visto avulsiones completas de la raíz del menisco en la rodilla lesionada del ligamento cruzado con lesión completa del ligamento medial y del ligamento oblicuo posterior que se abre en extensión completa. Es importante que estas avulsiones radiculares se reparen anatómicamente hasta el hueso. El punto de referencia anatómico para la reparación es anterior a la huella del LCP en la tibia.
El candidato ideal para una reparación de la raíz del menisco medial es un individuo menor de 40 años que se presenta después de un evento traumático agudo con un IMC menor de 30 y una resonancia magnética que muestra un desgarro de la raíz del menisco medial sin signos secundarios de osteoartrosis o mala alineación en varo. Sin embargo, estos pacientes son raros. También se puede argumentar a favor de las reparaciones de la raíz del menisco medial para un desgarro de la raíz del menisco medial agudo y posiblemente crónico sintomático en un paciente no obeso mayor de 40 años con una resonancia magnética que no presenta cambios artríticos tempranos. Creemos que al reparar estos desgarros, el proceso degenerativo puede retrasarse o detenerse (Figura 6).
El menisco medial es un estabilizador secundario importante de la rodilla. Las rodillas con un menisco medial deficiente y un desgarro del LCA tienen una traslación tibial anterior aumentada de aproximadamente 60% a 90 ° de flexión. Se ha informado que la fuerza experimentada por el menisco medial en la rodilla con deficiencia de LCA aumentó en un 52% en extensión completa y en un 197% a 60 ° de flexión bajo una carga de 134 N. Recíprocamente, también se aplica una fuerza mayor sobre un injerto de LCA con un menisco medial deficiente. Como tal, es fundamental reparar los desgarros de la raíz del menisco medial durante la reconstrucción del LCA para ayudar a estabilizar la rodilla, así como para disminuir las tensiones que experimenta el injerto.
Resumen
El menisco medial es una estructura importante que proporciona estabilidad, disipa la fuerza y ayuda a proporcionar una cinemática normal de la rodilla. Se ha demostrado que los desgarros de la raíz del menisco medial posterior alteran el movimiento normal de la rodilla, lo que resulta en artritis degenerativa.
Los nuevos avances quirúrgicos permiten a los cirujanos reparar estos desgarros. El resultado exitoso y la satisfacción del paciente después de la reparación de la raíz del menisco medial se establecen inicialmente con el diagnóstico apropiado y la selección del paciente.
Divulgaciones: Blake y Johnson no informan divulgaciones financieras relevantes.
La intervención quirúrgica de los desgarros de la raíz del menisco medial preserva la función articular
Los desgarros de la raíz del menisco medial son desgarros «radiales» dentro de 1 cm de la inserción de la raíz del menisco o una avulsión de la inserción del menisco. Estas lesiones Se ha informado que cambian la carga articular debido a que el menisco no convierte las cargas axiales en tensiones circulares. Esto conduce a una disminución del área de contacto y una mayor presión de contacto y, en última instancia, da como resultado una sobrecarga articular y cambios degenerativos en la rodilla similares a un estado total de meniscectomía. Históricamente, este patrón de desgarro no se reconoció, aunque más recientemente se ha sugerido que esta patología «oculta» puede representar casi el 80% del total de reemplazos de rodilla en pacientes jóvenes. más de 60 años. Los estudios biomecánicos han demostrado que la reparación de los desgarros de la raíz posterior del menisco medial conduce a una mejor mecánica de contacto. Los estudios también han informado que los pacientes que se sometieron a una reparación de la raíz posterior en el menisco medial ralentizaron la progresión de los cambios artríticos en comparación con los que se sometieron a una meniscectomía; aunque esto no previno por completo los cambios artríticos.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Los desgarros de la raíz del menisco medial posterior a menudo son degenerativos, pero también pueden ocurrir con lesiones de rodilla de múltiples ligamentos en situaciones agudas. Además, las lesiones condrales focales ocurren con mayor frecuencia en las lesiones medial que en las laterales. La colocación no anatómica de un túnel tibial de reconstrucción del LCP es una causa notificada de desgarros iatrogénicos de la raíz posterior del menisco medial. La identificación de un desgarro de la raíz de menisco en la resonancia magnética puede ser un desafío debido al tamaño relativamente pequeño de la raíz. Sin embargo, las secciones coronales pueden revelar la presencia de extrusión meniscal o defectos verticales, y las secciones sagitales pueden revelar el «signo fantasma» (ausencia de un menisco identificable o aumento de la señal que reemplaza la señal hipointensa normal del tejido meniscal). Estas perlas de imagen mejoran el reconocimiento de desgarros de la raíz meniscal (Figura 2).
Indicaciones quirúrgicas
Imágenes: LaPrade RF
El objetivo de la reparación de la raíz meniscal es restaurar la articulación a una función casi nativa del menisco y prevenir la degradación del cartílago asociada con tratamiento o meniscectomía. Las indicaciones para la reparación de la raíz meniscal son los desgarros radiculares traumáticos agudos en pacientes con cartílago casi normal o normal (Outerbridge grado 0 a 2) y desgarros radiculares sintomáticos crónicos en pacientes activos sin osteoartritis (OA) preexistente significativa.
Nuestro método de reparación preferido utiliza una técnica de extracción transtibial de dos túneles. Esta técnica permite la reducción anatómica y la fijación de la raíz del menisco al restaurar la presión de contacto de la articulación y el área similar al estado intacto. Es de destacar que la perforación de túneles tibiales puede mejorar la curación de la interfase menisco-hueso debido a la presencia de células progenitoras y factores de crecimiento derivados de la médula ósea. Los desgarros crónicos pueden dejar cicatrices en la cápsula y requieren la liberación de la unión meniscocapsular para permitir la reparación anatómica.
Después de la reparación de la raíz, los pacientes deben permanecer sin carga durante 6 semanas. La fisioterapia debe comenzar inmediatamente después de la cirugía e incluir un rango de movimiento pasivo temprano de 0 ° a 90 ° durante las 2 semanas iniciales y progresar a un rango de movimiento completo a partir de entonces. La carga progresiva de peso comienza a las 6 semanas y la carga completa a las 8 semanas. Deben evitarse las prensas profundas de piernas y las sentadillas superiores a 70 ° de flexión de rodilla durante al menos 4 meses después de la cirugía.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico es una opción para pacientes ancianos, aquellos con comorbilidades significativas y aquellos con OA avanzada (condromalacia del compartimento ipsilateral de grado 3 o 4 de Outerbridge).
El tratamiento sintomático con reposo, hielo, AINE y / o un aparato ortopédico de descarga puede ayudar a aliviar los síntomas en algunos casos. Si hay síntomas mecánicos en este subconjunto de pacientes, una meniscectomía parcial o subtotal puede mejorar los síntomas; aunque estos desgarros no suelen estar asociados con síntomas mecánicos tradicionales basados en el menisco.
Resumen
Los desgarros de la raíz posterior del menisco medial representan una patología a menudo no reconocida con efectos potencialmente devastadores a largo plazo. Aunque la reparación quirúrgica ha mejorado la función informada por el paciente, existen informes contradictorios sobre la progresión de la degeneración del cartílago.
Se requiere un alto nivel de sospecha para detectar estas lesiones y se recomienda la reparación para preservar la función articular .
Divulgaciones: LaPrade informa que es consultor y recibe regalías de Arthrex, Ossur y Smith & Sobrino. Chahla y Geeslin no informan divulgaciones financieras relevantes.
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