Derrames pleurales hemorrágicos y hemotórax

Lo que todo médico debe saber:

El líquido pleural drenado por toracocentesis comúnmente tiene un aspecto sanguinolento. Un hematocrito realizado en el líquido pleural puede ayudar a la evaluación diagnóstica del paciente.

El líquido pleural sanguinolento con un hematocrito o mayor o igual al 50 por ciento del hematocrito en sangre periférica se denomina un hemotórax, sin embargo, se puede observar un hematocrito del líquido pleural inferior del 25-50% con hemodilución en caso de hemotórax de larga duración. La mayoría de los pacientes que desarrollan un derrame pleural secundario a un traumatismo torácico cerrado o penetrante tienen un hemotórax.

Si el hematocrito es inferior al 5 por ciento, la apariencia sanguinolenta del líquido pleural generalmente no confiere ningún valor diagnóstico.

El líquido pleural sanguinolento que tiene un recuento de eritrocitos superior a 100.000 células / µl se denomina derrame hemorrágico. Cuando se excluye un traumatismo, la presencia de un derrame pleural hemorrágico suele deberse a una neoplasia maligna, embolia pulmonar con infarto, derrame pleural benigno de amianto o síndrome postraumático cardiaco.

Clasificación:

Los derrames pleurales hemorrágicos y los hemotórax ocurren como resultado de etiologías traumáticas, iatrogénicas o no traumáticas:

Traumático:

• traumatismo torácico contuso o penetrante

Iatrogénico:

• Procedimientos pleurales (toracocentesis, inserción de toracostomía con tubo, biopsia pleural)

• Cirugía cardiotorácica

• Colocación de vías venosas centrales

• Migración extravascular de la vía venosa central

No traumático

• Malignidad

• Embolia pulmonar con infarto pulmonar

• Terapia anticoagulante

• Diátesis hemorrágica

• Hemoneumotórax espontáneo

• Disección o rotura aórtica

• Rotura de un aneurisma o disección de la arteria mamaria interna

• Síndrome post-lesión cardíaca

• Infecciones como el dengue hemorrágico, pulmonar tuberculosis

• Endometriosis torácica con hemotórax catamenial

• Anomalías vasculares y del tejido conectivo (Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatosis, hemorragia hereditaria telangiectasia)

• Exostosis

• Hemotórax catamenial

• Secuestro pulmonar extralobar

• Hematopoyesis extramedular

• Enfermedades congénitas, como Ehlers-Danlos tipo 4, neurofibromatosis, telangiectasia hemorrágica hereditaria y azul de Bean síndrome del nevo de goma

¿Está seguro de que su paciente tiene derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax? ¿Qué debe esperar encontrar?

Los síntomas que presentan los pacientes con derrames pleurales hemorrágicos y hemotórax varían según la etiología subyacente del sangrado intrapleural y la tasa de acumulación y volumen de sangre pleural. Los síntomas de la etiología subyacente, como el dolor torácico en pacientes con traumatismo torácico cerrado, a menudo dominan la presentación clínica.

Los pacientes con derrames hemorrágicos no traumáticos suelen presentar disnea progresiva de inicio variable que depende de la tasa de acumulación y volumen de líquido pleural. Algunos pacientes pueden tener dolor torácico pleurítico coexistente.

Los pacientes con hemotórax traumático pueden acumular rápidamente 3-4 L de sangre en el hemotórax, causando hipotensión y otros signos de shock hemorrágico que normalmente no ocurren con no derrames hemorrágicos traumáticos. Los hallazgos físicos de derrames hemorrágicos y hemotórax incluyen embotamiento a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y desplazamiento de la tráquea hacia el lado contralateral.

Presencia de derrame pleural después de un traumatismo o derrame pleural de rápido agrandamiento después de una El procedimiento sugiere la presencia de un hemotórax.

Atención: hay otras enfermedades que pueden simular derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax.

Solo se necesitan 10,000 eritrocitos / µl para impartir una apariencia sanguinolenta a líquido pleural. Los derrames trasudativos que se deben a insuficiencia cardíaca congestiva pueden tener derrames sanguinolentos con recuentos de células por debajo de este nivel, lo que no imparte ninguna importancia diagnóstica, por lo que es importante establecer que el recuento de eritrocitos es superior a 100.000 células / µl para diagnosticar un derrame hemorrágico o para establecer que el hematocrito del líquido pleural es superior al 50 por ciento del hematocrito de la sangre periférica para diagnosticar un hemotórax.

¿Cómo y / o por qué el paciente desarrolló derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

La lesión vascular debida a un traumatismo torácico penetrante y cerrado se considera el mecanismo más común para que se desarrolle un hemotórax. Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con traumatismo torácico cerrado desarrollan hemotórax.

Las causas iatrogénicas de lesión vascular ocurren después de procedimientos pleurales, biopsias pulmonares, cirugía cardíaca y migración extravascular de un catéter venoso central.

El uso de terapia anticoagulante, terapia antifibrinolítica, y la diátesis hemorrágica intrínseca aumentan el riesgo inherente de hemotórax. De manera similar, las anomalías vasculares y del tejido conjuntivo aumentan el riesgo de hemotórax.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

Individuos con traumatismo torácico cerrado / penetrante o lesión vascular después de procedimientos pleurales, biopsia pulmonar transtorácica, biopsia pleural o cirugía poscardiotorácica; aquellos que usan terapia anticoagulante; y aquellos con antecedentes de cáncer conocido o presunto, exposición previa al asbesto o antecedentes de trastornos hemorrágicos tienen mayor riesgo de desarrollar derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a realizar la diagnóstico y ¿cómo debe interpretar los resultados?

Suero:

• Hemograma completo con recuento de plaquetas

• Perfil metabólico básico con pruebas de función hepática

• PT

• INR

• aPTT

Líquido pleural:

• pH

• Proteína total

• LDH

• Glucosa

• Recuento de células con diferencial

• Hematocrito

• Citología si existe preocupación por una neoplasia pleural

¿Qué estudios de imágenes serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

Una radiografía de tórax es útil, aunque puede pasar por alto un pequeño hemotórax en el 21% de los casos. pacientes después de un traumatismo torácico, ya que se requieren al menos 250 ml de líquido para obliterar el ángulo costofrénico en radiografías de tórax en posición vertical bien penetradas.

Se ha informado que la ecografía torácica tiene una buena sensibilidad y una especificidad muy alta. La ecografía puede revelar el «signo del hematocrito» cuando los componentes celulares de un derrame se asientan en las regiones dependientes de un derrame pleural, lo que sugiere un hemotórax.

La tomografía computarizada de tórax con contraste puede delinear el vaso lesionado y la presencia de hematocrito La alta atenuación del líquido pleural en la TC de tórax (unidad Hounsfield de > 15.6) puede diferenciar el hemotórax de los derrames pleurales y el empiema con una precisión excelente.

¿Los estudios de diagnóstico pulmonar invasivos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

Ningún estudio no invasivo, además de las imágenes de tórax, ayuda al diagnóstico de hemorragia intrapleural, que requiere una toracocentesis para confirmarlo.

¿Qué procedimientos de diagnóstico serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de derrame hemorrágico o hemotórax?

Aunque los estudios de imágenes y las circunstancias clínicas pueden sugerir un derrame hemorrágico o hemotórax, toracocentesis con análisis de líquido pleural es necesaria para confirmar estos diagnósticos. Si el análisis del líquido pleural identifica líquido con sangre pero no establece una etiología de hemorragia intrapleural, puede ser necesaria una toracoscopia médica o una toracoscopia quirúrgica asistida por video para establecer diagnósticos subyacentes, como hemotórax catamenial y hematopoyesis extramedular.

Qué ¿Los estudios patológicos / citológicos / genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

La citología realizada en el líquido pleural puede confirmar la presencia de un derrame pleural maligno. Los estudios genéticos se pueden realizar en casos de enfermedades genéticas que predisponen a los pacientes a un hemotórax.

Si decide que el paciente tiene derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax, ¿cómo se debe manejar?

El tratamiento de elección para un hemotórax es la inserción inmediata de un tubo torácico de gran calibre (tamaño 28F a 36F). La inserción de un tubo torácico permite la evacuación completa de la sangre del espacio pleural, detiene el sangrado de las laceraciones pleurales, permite la cuantificación de la cantidad de sangrado, disminuye la incidencia de empiema posterior porque los hemoderivados retenidos son un buen medio de cultivo, extraen sangre pleural y Disminuye el riesgo de fibrotórax. El tubo torácico debe retirarse una vez que se haya controlado el sangrado con un drenaje de líquido pleural inferior a 50 ml durante seis horas.

La toracotomía inmediata está indicada para hemorragia masiva, definida por una salida inicial del tubo torácico superior a 1500 ml o hemorragia pleural continua de más de 200 ml / hora durante varias horas, sospecha de lesión aórtica o cardíaca, heridas por succión en el pecho o fugas de aire importantes en los bronquios.

Los pacientes que reciben terapia anticoagulante deben recibir tratamiento para normalizar su coagulopatía. También deben revertirse otros factores de riesgo de hemorragia.

El hemotórax retenido pone a los pacientes en riesgo de desarrollar empiema.Considere VATS para los coágulos de sangre retenidos que ocupan al menos un tercio del hemitórax entre dos y cuatro días después de la lesión inicial. Si la VATS no está disponible para la eliminación de los coágulos de sangre retenidos, se pueden considerar los fibrinolíticos intrapleurales si se realiza dentro de los diez días posteriores a la lesión inicial.

Los riesgos de la terapia para los hemotórax incluyen complicaciones de la inserción del tubo torácico lesión del nervio y vaso intercostal e infección del espacio pleural), los riesgos asociados con la anestesia general (VATS conlleva un riesgo menor de morbilidad y mortalidad que la toracotomía, pero ambas requieren anestesia general), y un aumento en el riesgo de hemorragia en el espacio pleural por vía intrapleural fibrinolíticos.

El tratamiento de los derrames hemorrágicos depende de la causa subyacente del sangrado pleural.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de la forma recomendada?

Las cuatro complicaciones principales de un hemotórax son las consecuencias de la hipovolemia y el shock hipovolémico, la retención de coágulos sanguíneos, empiema (se administran antibióticos empíricos en el contexto de un hemotórax traumático para reducir el empiema). ma y neumonía) y fibrotórax (una complicación tardía que puede tratarse con éxito con decorticación muchos meses después de la agresión). La presencia de un derrame pleural maligno conlleva el peor pronóstico a largo plazo cuando se consideran otras causas de derrame pleural con sangre.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con derrames pleurales hemorrágicos o hemotórax?

Se debe considerar la asesoría genética para aquellos con anomalías vasculares o del tejido conectivo que los predisponen al desarrollo de un hemotórax.

¿Cuál es la evidencia?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. «Incidencia y manejo de hemotórax ocultos». Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (Este estudio examinó a 410 pacientes con traumatismo torácico mediante radiografías de tórax y tomografía computarizada de tórax para detectar la presencia de del hemotórax. La radiografía de tórax omitió el hemotórax en el 21 por ciento de los casos.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. «Antibióticos profilácticos en traumatismos torácicos: un metaanálisis de estudios de alta calidad ”. World J Surg. vol. 30. 2006. págs. 1843-7. (Un metaanálisis de antibióticos profilácticos administrados para el hemotórax relacionado con traumatismos, que establece que se deben administrar antibióticos; sin embargo, se desconoce la duración ideal de la administración de antibióticos).

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. «Ecografía de emergencia en la evaluación aguda del hemotórax». Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (En un pequeño estudio prospectivo de 61 pacientes de trauma, la ecografía ha demostrado sensibilidad del 92% y especificidad del 100% en el diagnóstico de hemotórax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. «Desarrollo de empiema postraumático en pacientes con hemotórax retenido: resultados de un estudio AAST prospectivo y observacional» . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. págs. 752-757. (Un estudio multicéntrico de 328 pacientes traumatizados con hemotórax retenido demostró una incidencia global de empiema del 26,8%. De los pacientes que desarrollaron empiema después de un hemotórax retenido, el 94,3% requirió intervenciones adicionales, y muchos requirieron dos o más intervenciones más allá de la inserción inicial del tubo torácico).