¿Cuál es la mejor terapia para la prevención de la migraña?
STOWE, VERMONT: hay muchas opciones de tratamiento disponibles para la prevención de la migraña. Desarrollar estrategias de tratamiento personalizadas para los pacientes es fundamental. En el 26º Simposio anual de Stowe sobre el dolor de cabeza de la Cooperativa de dolor de cabeza de Nueva Inglaterra, el Dr. Peter McAllister, habló sobre las terapias de prevención de la migraña más eficaces. También brindó orientación sobre cómo decidir quién necesita terapia preventiva y cómo elegir el tratamiento preventivo adecuado para cada paciente.
¿Quién necesita terapia para la prevención de la migraña?
La terapia para la prevención de la migraña está infrautilizada. Treinta y ocho por ciento de los pacientes podrían beneficiarse de la terapia de prevención de la migraña, pero solo entre el 3% y el 13% realmente la reciben, según las pautas de 2012 de la AAN y la American Headache Society. La frecuencia de los dolores de cabeza y la discapacidad funcional son los principales criterios para decidir qué pacientes necesitan tratamiento preventivo. De acuerdo con las Pautas del Consorcio de Cefalea de EE. UU. De 2012, a los migrañosos con seis o más días de dolor de cabeza al mes, cuatro o más días de dolor de cabeza con discapacidad funcional, o tres o más días de dolor de cabeza al mes que provoquen una discapacidad que requiera reposo en cama, se les debe ofrecer medicación preventiva para la migraña. El Canadian Prophylactic Guidelines Development Group 2012 recomendó que se considere la terapia profiláctica para pacientes cuyos ataques de migraña tienen un impacto significativo en sus vidas, a pesar del uso apropiado de medicamentos agudos, manejo de desencadenantes y estrategias de modificación del estilo de vida.
La discapacidad puede ser el más importante de los dos criterios. «Si estamos discapacitados, realmente tenemos que presionar y ser agresivos con los medicamentos preventivos», dijo el Dr. McAllister, director médico del Instituto de Neurología y Dolor de Cabeza de Nueva Inglaterra en Stamford, Connecticut. Un principio rector a considerar al decidir quién debe recibir terapia preventiva es que un diagnóstico preciso sigue las pautas de la International Headache Society, tercera edición (ICHD-3). El Dr. McAllister también recomendó a los médicos que se aseguren de que los pacientes lleven un diario de los dolores de cabeza y establezcan objetivos de tratamiento realistas. También enfatizó la importancia de comprender las condiciones médicas y psiquiátricas. En general, el tratamiento farmacológico debe comenzar con una dosis baja y gradualmente ajustarse a una dosis terapéutica. Además, el tratamiento preventivo debe incluirse como parte de un plan general que abarque cambios en el estilo de vida, reducción de los desencadenantes y una estrategia para la retirada de medicamentos.
Opciones farmacológicas
La FDA ha aprobado varios medicamentos para la prevención de la migraña, incluidos que incluyen divalproex sódico, topiramato, propranolol, timolol y metisergida. De todas las clases de terapia preventiva de la migraña, los medicamentos anticonvulsivos son los que tienen mayor respaldo en los datos. El topiramato es «la mejor opción» para la prevención de la migraña porque la evidencia de clase I respalda su eficacia y es bastante bien tolerado, dijo el Dr. McAllister. El topiramato también fue aprobado para niños según un estudio doble ciego de participantes de entre 12 y 17 años. Divalproex, otro medicamento anticonvulsivo, tiene una alta eficacia, pero los efectos secundarios como aumento de peso, caída del cabello, temblor, teratogenicidad, aumento de las pruebas de función hepática y mayor riesgo de pancreatitis hacen que el medicamento sea poco atractivo para muchos.
Antihipertensivo También se pueden usar medicamentos para la prevención de la migraña. Muchas investigaciones respaldan la eficacia de los betabloqueantes en la prevención de la migraña, y los médicos pueden ayudar a los pacientes a controlar sus efectos secundarios asociados. El metoprolol, un betabloqueante, puede ser más tolerable para alguien con asma o problemas de glucosa porque es selectivo para β1. Aunque los médicos han usado verapamilo, un bloqueador de los canales de calcio, para la prevención de la migraña, las pautas más recientes dan una recomendación de Nivel U n para su uso debido a pruebas contradictorias o insuficientes. El lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, y el candesartán, un agente bloqueante del receptor de angiotensina, tienen buenos perfiles de efectos secundarios. Estos medicamentos se recomiendan para pacientes con hipertensión leve. Las pautas estadounidenses proporcionan una recomendación de nivel C de clonidina, pero las pautas canadienses recomiendan no usar el fármaco debido a la evidencia insuficiente y la preocupación por los efectos secundarios.
Opciones no farmacológicas
Neurólogos que buscan evitar Los tratamientos farmacológicos pueden optar por opciones como biológicos o neuroestimuladores. Las inyecciones de onabotulinumtoxinA están aprobadas para pacientes con migraña crónica. Administrado correctamente, el tratamiento no tiene efectos secundarios sistémicos y pocos efectos secundarios locales.
En 2014, la FDA permitió que se comercializara el dispositivo Cefaly, que estimula el nervio trigémino, para la prevención de la migraña. En 2013, 67 pacientes con migraña fueron asignados al azar a estimulación supraorbital con Cefaly o estimulación simulada. El número de días de dolor de cabeza por mes disminuyó de siete a cinco entre los participantes asignados al azar a Cefaly.Los pacientes que recibieron estimulación simulada no tuvieron cambios en este punto final.
Algunos pacientes pueden estar interesados en opciones de tratamiento complementarias o alternativas como la biorretroalimentación. La biorretroalimentación permite a los pacientes controlar y cambiar ciertos parámetros fisiológicos (p. Ej., Contracción muscular y temperatura de la piel) y se usa para tratar el insomnio y la ansiedad. Esta terapia se puede combinar con un medicamento preventivo de la migraña para obtener los mejores resultados. Los estudios controlados indican que la biorretroalimentación puede resultar en una reducción del 45% al 60% del dolor de cabeza. Cuando se combina con medicamentos, la biorretroalimentación reduce el dolor de cabeza en más del 70%. Los niños y adolescentes también pueden beneficiarse de este tratamiento.