Comprensión de la biomecánica del equino

Dado que equino es un factor en muchas afecciones del pie y el tobillo, es imperativo conocer los aspectos biomecánicos de la condición. En consecuencia, este autor discute las compensaciones biomecánicas que pueden ocurrir con el equino, claves de evaluación y conceptos actuales en el tratamiento.

Los médicos han implicado al equino de la articulación del tobillo en múltiples patologías del pie. Estas patologías incluyen fascitis plantar, calambres en las piernas, tendinopatía de Aquiles, metatarsalgia, fracturas por estrés metatarsiano, pie plano, tendinitis tibial anterior y posterior, neuroartropatía de Charcot, hallux valgus, hallux rigidus, inestabilidad del tobillo, ulceración del antepié y deformidades de los dedos menores.1-4 El equino es una patología única en el sentido de que un paciente muy raramente presentará un síntoma principal de «restricción de la articulación del tobillo», sino que presentará síntomas de uno de los diagnósticos secundarios mencionados anteriormente. Por lo tanto, al tratar estos problemas de pie y tobillo, es importante para reconocer la presencia e influencia de la restricción de la articulación del tobillo.

Si bien han surgido muchas definiciones de equino, podemos definir equino simplemente como una dorsiflexión insuficiente de la articulación del tobillo para una marcha normal, lo que resulta en una compensación de las extremidades inferiores, patología o una combinación de ambos.5 Los valores normales reportados de la dorsiflexión de la articulación del tobillo varían con rangos tan grandes como -10 a +22 grados. En esta variabilidad, los autores generalmente están de acuerdo en que una marcha normal requiere más de 10 grados de dorsiflexión con la rodilla extendida.5-7

Charles y sus colegas propusieron una definición de equino en dos etapas basada en observaciones del rango funcional de movimiento, donde más de 10 grados de movimiento se asocia con ninguna compensación y con presiones normales del antepié.6 La etapa 1 en equino con dorsiflexión disponible entre 5-10 grados se asocia con una compensación mínima de la marcha y presiones ligeramente mayores en el antepié. El estadio 2 en equino con una dorsiflexión disponible de menos de 5 grados se asocia con una compensación significativa de la marcha y un aumento de la presión del antepié, lo que conduce a una mayor incidencia de patología.

Las lesiones de compensación debidas al equino están bien documentadas en la literatura. DiGiovanni y colaboradores encontraron que las personas que presentaban patología en el antepié o la parte media del pie tenían significativamente menos flexión dorsal pasiva de la articulación del tobillo que las personas sanas.1 Armstrong y colaboradores, entre otros autores, recomendaron el alargamiento del tendón de Aquiles para reducir la presión del antepié en pacientes con diabetes con riesgo de antepié. ulceración.8 De manera similar, Sgarlato y sus colaboradores informaron alivio del dolor de pantorrilla y pie, queratomas y dolor de hallux valgus después del alargamiento del tendón de Aquiles.9

Equinus ha sido previamente clasificado de múltiples formas, incluida la etiología, el ápice del equino, las formas espástica y no espástica. Las clasificaciones más simples se han centrado en las causas óseas versus las de tejido blando de la restricción articular.10 El equino de tejido blando incluye el gastrocnemio equino aislado y el gastrocnemio soleo (gastroc-soleus) equino. Cada una de estas variedades puede ser espástica o no espástica. Los investigadores han reconocido desde hace mucho tiempo que el equino espástico tiene una asociación con caminar con los dedos de los pies, lo que lleva al desarrollo del alargamiento del tendón de Aquiles como uno de los procedimientos ortopédicos más antiguos registrados.1,2,4,5,11

Actualmente, el La forma más común de restricción de la articulación del tobillo es el gastroc-sóleo equino, que resulta de un tendón conjunto acortado del gastrocnemio y el sóleo al formar el tendón de Aquiles. Las formas óseas del equino pueden deberse a exostosis tibiotalar o exostosis del cuello del astrágalo, disfunción sindesmótica, pseudoequinus o cualquier combinación de los anteriores.11

Reconociendo las compensaciones biomecánicas que ocurren con el equino

El El tríceps sural está compuesto por los músculos gastrocnemio y sóleo dentro del compartimento superficial de la parte posterior de la pantorrilla. Los músculos se combinan para formar el tendón de Aquiles con la inserción final en el calcáneo. El plantar es el tercer músculo del compartimento superficial y tiene inserciones variables. El gastrocnemio y el plantar son músculos de tres articulaciones que cruzan la rodilla, el tobillo y las articulaciones subastragalinas. El sóleo es un músculo de dos articulaciones que cruza solo el tobillo y las articulaciones subastragalinas. El nervio tibial inerva el tríceps sural en su conjunto.1-3,11

Cuando se trata de una deficiencia de la dorsiflexión del tobillo durante la fase de balanceo de la marcha, se puede compensar mediante una marcha escalonada para permitir un dedo del pie adecuado. – Despeje del suelo como los médicos pueden ver en pacientes con pie caído. La compensación de la fase de apoyo puede ocurrir de múltiples formas. Los investigadores han descrito la fase de apoyo de la marcha en sí misma para incluir tres fases de propulsión.12 La primera fase, el balanceo del talón, comienza con el golpe del talón. La articulación del tobillo está ligeramente en flexión plantar a medida que se produce la carga y la desaceleración.En la segunda fase, balanceo del tobillo, la extremidad inferior pivota sobre el pie cargado y la articulación del tobillo comienza a flexionarse dorsalmente, lo que permite el movimiento pivotante hacia adelante. Esta segunda fase requiere la mayor cantidad de dorsiflexión del tobillo justo antes de levantar el talón cuando la rodilla está completamente extendida. La tercera fase, mecedora metatarsiana, comienza cuando el talón se levanta de la superficie que soporta el peso y la articulación del tobillo permanece en flexión dorsal en la mitad de la postura hasta que la extremidad pivota sobre las articulaciones metatarsofalángicas en preparación para el despegue.

La limitación de la dorsiflexión de la articulación del tobillo, específicamente en la parte de balanceo del tobillo de la fase de apoyo, provocará un desplazamiento posterior del centro de gravedad del cuerpo, lo que limitará el movimiento de pivote hacia adelante. Esto obliga a la extremidad inferior a compensar para realinear el centro de gravedad. Sin alguna forma de compensación, se reducirá la longitud de la zancada debido a un rango de movimiento inadecuado para la marcha normal.11,12 En términos simples, si hay una restricción de movimiento en la articulación del tobillo, el movimiento debe ocurrir en las articulaciones adyacentes o bien proximal o distal al tobillo.

Se produce una compensación proximal mediante un mayor rango de movimiento en la rodilla o la cadera para llevar el centro de gravedad hacia adelante y facilitar el movimiento de pivote sobre el pie plantado. El genu recurvatum de la hiperextensión en la rodilla y la lordosis lumbar con flexión de la cadera y la rodilla facilitan cada una este desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad del cuerpo.4,11 Si bien estos mecanismos compensatorios restauran el movimiento pivotante sobre el tobillo restringido, pueden provocar procesos patológicos proximalmente. Los investigadores han correlacionado previamente tanto la disfunción de la rodilla como el dolor lumbar crónico con la restricción de la dorsiflexión de la articulación del tobillo.7,12,13

La compensación distal altera la mecánica del pie para llevar el pie a una posición más funcional con respeto a la pierna. La metatarsalgia, los callos del antepié, la ulceración del antepié y muchos otros procesos patológicos del antepié son el sello distintivo de una compensación equina inadecuada. Los investigadores han demostrado que la compensación distal en la placa sagital ocurre a través de la dorsiflexión en la articulación naviculocuneiforme, lo que lleva a la hipermovilidad del mediopié, la atenuación del ligamento elástico y el pie plano.2,3,12 A medida que la compensación del mediopié se vuelve más severa, la abducción del antepié y la dorsiflexión del Las articulaciones metatarsocuboideas pueden conducir a una mayor inestabilidad del mediopié y provocar artritis en el mediopié2,12. La forma más grave de este colapso progresivo del mediopié se produce en la neuroartropatía de Charcot, lo que provoca una deformidad en la parte inferior del mecedor debida en parte a la contribución del tobillo en equino en el paciente con diabetes.

La compensación distal en la articulación tarsometatarsiana puede contribuir al hallux valgus a través de la hipermovilidad del primer rayo. La investigación ha demostrado que el aumento de la tensión del tendón de Aquiles interfiere con el efecto estabilizador del peroneo largo en el primer radio, aumentando aún más las fuerzas deformantes a favor del metatarso primus varus y hallux valgus.3

Sin compensación mediante dorsiflexión de la articulación distal, el pie puede compensar a través de la elevación temprana del talón o «marcha con rebote». La forma más extrema de este patrón de marcha ocurre en la marcha idiopática con los dedos de los pies, lo que resulta en una carga temprana y prolongada de las cabezas de los metatarsianos, lo que contribuye a la patología del antepié y la metatarsalgia.2,4 Además, los músculos del compartimento anterior pueden ser reclutados para superar los músculos posteriores tensos , lo que contribuye a la aparición de calambres en las piernas o deformidad del dedo en martillo a través de la sustitución del extensor.2,12

Información clave sobre la evaluación del equino

La medición del rango de movimiento de la articulación del tobillo se realiza con varios instrumentos, incluidos goniómetros, dinamómetros , radiografías e inclinómetros. Sin embargo, existe inconsistencia y falta de estandarización en la literatura con respecto a la medición precisa, así como cuestionable confiabilidad entre evaluadores e intra-evaluadores de estas mediciones.4,6,14,15 Dispositivos especializados para la medición de dorsiflexión del tobillo han surgido recientemente. Si bien muestran una buena validez y confiabilidad, estos dispositivos pueden tener un costo prohibitivo y estar sujetos a disponibilidad14,16

El método más comúnmente descrito para medir la dorsiflexión de la articulación del tobillo es con la prueba de Silfverskiöld, que mide el ángulo entre la cara lateral del pie en relación con la aspecto de la pierna.11,17 Con respecto a las mediciones del goniómetro, tiene un brazo a lo largo del eje largo del peroné con la bisagra justo distal al maléolo lateral, y el otro brazo a lo largo de la cara lateral del talón. articulación subastragalina en supinación neutra o leve para bloquear los mecanismos compensadores distales y dorsiflexionar al máximo la articulación del tobillo. Es importante medir la cara lateral del talón y no el antepié porque la pronación y el colapso del mediopié pueden producir mediciones inexactas.18 Repita esta prueba con la rodilla del paciente extendida y flexionada.Esto ayuda a diferenciar el gastrocnemio y el gastroc-soleus equino ya que el gastrocnemio cruza las articulaciones del tobillo y la rodilla, mientras que el sóleo solo cruza la articulación del tobillo.7 Si la limitación de la dorsiflexión está presente con la rodilla extendida y flexionada, se debe descartar el equino óseo. con el uso de radiografías. El equino óseo también puede presentarse con un «tope duro» en el rango final de la dorsiflexión.

Debido a la confiabilidad cuestionable de la prueba de Silfverskiöld, los autores han descrito varias otras pruebas, incluidas las de decúbito prono, supino, en carga y sin carga. técnicas de medición.14,15,20

La prueba de estocada en carga ha demostrado una buena fiabilidad intra e interevaluador tanto para evaluadores experimentados como inexpertos.19-21 Los pacientes realizan esta prueba frente a una pared con el pie en punta hacia adelante y la rodilla doblada hacia adelante hasta que toque la pared, todo mientras se mantiene el talón en el suelo. El paciente desliza el tobillo que se mide lejos de la pared hasta que el talón ya no puede permanecer en contacto con el suelo. medición de la distancia entre la pared y el dedo más largo mediante la medición del inclinómetro en la tibia, o con la medición del goniómetro entre el peroné y la superficie de carga. La distancia normal informada entre la pared y lo El dedo gordo del pie mide 9-10 cm, pero esto variará según la altura del paciente y la longitud de la extremidad inferior. Sin embargo, los investigadores han informado de una buena correlación entre los métodos de medición angular y de distancia en la prueba de estocada con peso, independientemente de estas variables.20

Lo que debe saber sobre el manejo de Equinus

Se ha escrito mucho sobre tratamiento para las diversas formas de equino. El objetivo de cualquier terapia es recuperar el movimiento adecuado de la articulación del tobillo mientras se minimizan los mecanismos compensatorios. El tratamiento conservador para el equino de tejidos blandos consiste en entrenamiento de la marcha para acortar la longitud de la zancada, estiramientos, yesos, fisioterapia, levantamiento de talones e inyección de toxina botulínica (Botox, Allergan) .4,22

Los médicos han realizado inyecciones de toxina botulínica junto con yesos en serie.22,23 Sin embargo, la inyección botulínica ha sido controvertida debido a los posibles efectos secundarios y la eficacia cuestionable en el manejo de la contractura del tobillo en el seguimiento a largo plazo. Engström y colaboradores no informaron recientemente diferencias entre los niños de 5 a 15 años tratados con yesos en serie con o sin toxina botulínica.23 Concluyeron que la inyección de toxina botulínica no altera el resultado del tratamiento y, por lo tanto, no se debe usar de forma rutinaria.

Una publicación reciente documentó yesos seriados aislados no invasivos exitosos para el tratamiento en un andador idiopático.24 Si bien este estudio se limitó a un estudio de caso en un niño de 18 meses, se produjeron mejoras en el rango de movimiento para 12 meses de seguimiento, lo que sugiere que el yeso en serie aislado es de hecho una opción de tratamiento viable para los niños. De manera similar, Fox y sus colegas informaron una mejoría de la marcha y la función en el 66 por ciento de los niños de 2 a 14 años que tenían yesos en serie aislados para el tratamiento de la marcha idiopática con los dedos del pie.25 Esto sugiere que los yesos en serie pueden ser beneficiosos al menos hasta la adolescencia.

Los ejercicios de estiramiento son el pilar del tratamiento conservador del equino y es común que los médicos prescriban regímenes de estiramiento para el tratamiento inicial de diversos trastornos del pie y el tobillo. Yoon y Park describieron la correlación entre la sobrepronación, el equino y el dolor lumbar crónico. Descubrieron que los ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla tres veces por semana, además de mejorar el rango de movimiento de la articulación del tobillo, también mejoraron el dolor lumbar crónico y la flexibilidad lumbar.13

La corrección quirúrgica del equino debe centrarse en la etiología subyacente. En equino óseo, esto requiere la resolución del pinzamiento óseo mediante exostectomía o artroplastia articular. En los casos en los que el choque óseo es la presunta fuente de equino, es importante darse cuenta de que puede haber ocurrido una adaptación de los tejidos blandos, lo que resulta en un equino concomitante en los tejidos blandos. En el momento de la exostectomía tibiotalar, vale la pena evaluar la presencia de contracturas de tejidos blandos y liberarlas según sea necesario.

Varios autores han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos para las contracturas de tejidos blandos, incluida la neurectomía, la liberación de gastrocnemio a nivel proximal o distal, el avance del tendón de Aquiles y el alargamiento del tendón de Aquiles .8,9,11,26-35 Una revisión en profundidad de estas técnicas está fuera del alcance de este artículo. El examen clínico es crucial para la planificación preoperatoria y la selección del procedimiento para tratar adecuadamente cualquier contractura equina determinada.

A pesar de sus posibles deficiencias, la prueba de Silfverskiöld tiene valor para diferenciar el gastrocnemio equino del gastroc-soleus equino, que luego puede guiar la selección del procedimiento.En este sentido, el procedimiento de Baumann tiene valor como abordaje quirúrgico escalonado para la liberación del equino.32 Este procedimiento es un alargamiento intramuscular del gastrocnemio y el sóleo en sus aponeurosis. El cirujano inicialmente hará una incisión en la aponeurosis del gastrocnemio. Si hay una liberación incompleta, también se puede hacer una incisión en la aponeurosis del sóleo para lograr el máximo alargamiento.

En conclusión

El tobillo en equino puede tener efectos perjudiciales sobre la marcha y conducir a múltiples patologías. La mayoría de los pacientes e incluso algunos médicos pueden considerar que el equino es solo un «hallazgo secundario» cuando en realidad puede ser la etiología subyacente en muchas situaciones. Comprender la biomecánica de la restricción de la articulación del tobillo es fundamental para el tratamiento conservador y quirúrgico adecuado del equino y sus efectos compensatorios asociados.

El Dr. Clifford es director de investigación en el Franciscan Foot and Ankle Institute en Federal Way, Washington. Está afiliado a Franciscan Orthopaedic Associates en Federal Way, Wash., y Franciscan Foot and Ankle Associates en Burien, Washington. Es asociado del Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo.

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