Carcinoma in situ (Español)
Carcinoma in situ
El CIS es una lesión de alto grado con anomalías citológicas graves, similares a las que se observan en el carcinoma papilar de alto grado. El CIS generalmente se refiere a una lesión plana (no papilar), aunque puede describirse dentro y a menudo se asocia con tumores papilares. Como su nombre lo indica, CIS es una lesión no invasiva y, al igual que con los tumores papilares, el reconocimiento de la invasión temprana es importante (que se describe más adelante).
Descrito por primera vez por Melicow75 como un epitelio altamente atípico adyacente al cáncer de vejiga invasivo , CIS se ha reconocido desde hace mucho tiempo como una forma peligrosa y agresiva de carcinoma urotelial no invasivo. Melamed et al.76 reconocieron por primera vez que el CIS tiene una alta propensión a progresar a un cáncer invasivo, y esta característica fue confirmada por muchos estudios posteriores.77 Aunque el CIS puede ocurrir en ausencia de otros tumores uroteliales (tumores papilares o invasivos), se ve más comúnmente en asociación con tumores papilares de alto grado o carcinomas uroteliales invasivos.77-79
Clínicamente, los pacientes con CIS puro no presentan síntomas o presentan síntomas que se asemejan a la cistitis.80 El aspecto cistoscópico y macroscópico del CIS puede ser sutil, pero es reconocible por urólogos y patólogos en la mayoría de situaciones. La mucosa de la vejiga involucrada con CIS muestra una apariencia aterciopelada hiperémica. Esta característica refleja el alto grado de angiogénesis observado en respuesta a estos tumores y su friabilidad mucosa (fig. 31-9).
Una característica importante de CIS es su multifocalidad; El compromiso de la vejiga puede ser extenso, 76,81 y el CIS a menudo puede involucrar la uretra, los conductos prostáticos y los uréteres.82-87 Skinner y colaboradores87 reconocieron que en las vejigas donde ocurrió, el CIS se observó en el uréter y los márgenes uretrales en un proporción sustancial de casos. La multifocalidad, la afectación de la uretra (incluida la uretra y los conductos prostáticos) y la afectación de los márgenes ureterales y uretrales llevaron a algunos investigadores a proponer un tratamiento agresivo para los pacientes con CIS (ver más adelante).
La presentación microscópica más común de El CIS es el reemplazo de espesor total del urotelio por células citológicamente atípicas (v. Fig. 31-9). Las células tienen una alta proporción de núcleo a citoplasma, pleomorfismo nuclear de moderado a severo y un patrón de cromatina irregular o punteado. Las mitosis en el urotelio medio a superior son características importantes. Desde el punto de vista arquitectónico, se observa una pérdida de la orientación urotelial normal, similar a la que se observa en el carcinoma papilar de alto grado. El número de capas de células, o el grosor de la mucosa, puede ser variable, desde hiperplásicas hasta atenuadas o completamente desnudas. Esta última situación refleja la friabilidad del CIS que afecta a la mucosa y debe reconocerse como un potencial error diagnóstico en su presentación88. Esta friabilidad también conduce a abundante material para examen en orina por citología. Se han reconocido varios patrones de CIS y McKenney et al. 89 los resumieron bien, incluidos CIS de células grandes, CIS de células pequeñas y CIS con diseminación pagetoide (cuadro 31-4 y figura 31-10).
Aunque el CIS por lo general se caracteriza por un reemplazo de espesor total de la mucosa, ahora se reconoce que pueden existir anomalías citológicas sin dicho reemplazo de espesor total y que el diagnóstico de CIS debe basarse en la presencia de atipia citológica.57 Sin embargo, urotelio con atipias citológicas de grado inferior al alto, y se han utilizado términos como displasia y atipia para describir estos tipos de cambios.90-94 Se han propuesto sistemas de clasificación similares a los utilizados en los carcinomas papilares para las atipias epiteliales de grado inferior 95,96, pero estos sistemas han sufrido una falta de reproducibilidad97,98. En nuestra práctica, solo informamos las lesiones de alto grado. La situación habitual es en el caso de una lesión de alto grado que no afecta a todo el espesor de la mucosa (displasia de alto grado). Tratamos estos casos como si representaran un CIS completo.
Un dilema diagnóstico importante y bien reconocido, particularmente en el momento de la sección congelada intraoperatoria, es la diferenciación entre CIS y atipia urotelial reactiva. La atipia reactiva puede ocurrir por una variedad de razones y se observa comúnmente como respuesta a la inflamación inducida como resultado de la manipulación quirúrgica, los stents ureterales permanentes o el tratamiento intravesicular. En la atipia reactiva, el agrandamiento nuclear puede ser prominente y las mitosis pueden reconocerse. Sin embargo, el agrandamiento nuclear no suele ir acompañado de pleomorfismo y el patrón de cromatina es más abierto que el observado en CIS. El agrandamiento nuclear en la atipia a menudo se acompaña de un aumento del tamaño celular, de modo que la proporción nuclear / citoplasmática no es tan alta como en CIS. Aunque las mitosis son comunes en la atipia, generalmente se localizan hacia la base de la mucosa y no en los niveles superiores, como en el CIS.Los nucleolos pueden ser prominentes en la atipia reactiva. Por último, la atipia reactiva suele ir acompañada de una inflamación visible y pronunciada. Al evaluar el urotelio, particularmente en la sección congelada para los márgenes quirúrgicos, se debe notar la presencia de inflamación. El diagnóstico de CIS en presencia de inflamación significativa debe hacerse con mucho cuidado. Se han recomendado los marcadores moleculares y celulares para ayudar a distinguir la atipia de la displasia, 99 y se ha sugerido la citoqueratina 20 como un posible determinante en este sentido, 100 aunque este método aún no ha sido ampliamente aceptado.
El CIS es clínicamente y morfológicamente distinto de los carcinomas papilares y ahora se reconoce que es distinto a nivel molecular. La mayoría de las lesiones de CIS tienen anomalías de p53, mientras que pocos carcinomas papilares muestran alteraciones de p5343. La pérdida de heterocigosidad del cromosoma 9 y las mutaciones activadoras en los genes HRAS y FGFR3 se observan comúnmente en tumores papilares y son poco frecuentes en CIS38,40,43. El carcinoma papilar y el CIS, reconocidos desde hace mucho tiempo como patológica y clínicamente distintos, evolucionan a través de dos vías genéticas distintas (véase la figura 31-3), 30,31,40,44-49 que reflejan sus diferencias morfológicas y biológicas.
Para los pacientes con CIS y sin evidencia de invasión, la terapia intravesical con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) u otros agentes suele ser el primer curso de tratamiento.101-104 Sin embargo, una proporción significativa de pacientes con CIS progresará a invasiva enfermedad. Además, una alta proporción de pacientes con el diagnóstico de CIS y sin invasión observada en la muestra de biopsia puede tener microinvasión en la cistectomía e incluso enfermedad con invasión muscular80,105.Como se mencionó anteriormente, el CIS se reconoce como multifocal, comúnmente involucrando uretra y uréteres.87 Por esta razón, varios investigadores han abogado por la cistectomía temprana en el tratamiento de CIS.87,105-107 Cuando se realiza una cistectomía radical en presencia de CIS (con o sin invasión), a menudo se solicitan cortes congelados intraoperatorios para evaluar uretrales y márgenes ureterales. Debido a que el CIS a menudo acompaña al carcinoma invasivo, rutinariamente realizamos una evaluación intraoperatoria de cortes congelados de los márgenes ureterales y uretrales en el momento de la cistectomía para el cáncer de vejiga, incluso cuando el CIS no se apreció en la biopsia de diagnóstico.
En mujeres con cáncer de vejiga , anteriormente se creía que la reconstrucción ortotópica con derivación urinaria continente a la uretra no podía realizarse debido a la corta longitud de la uretra femenina y su posible afectación con CIS. Ahora hemos demostrado que las derivaciones urinarias continentes ortotópicas se pueden realizar de forma fiable en mujeres 108,109, y las secciones congeladas intraoperatorias son habituales para evaluar los márgenes en estos casos. También hemos observado que cuando el CIS compromete la uretra femenina, casi siempre se ve en el cuello de la vejiga.108 La biopsia del cuello de la vejiga debe realizarse de forma rutinaria mediante resección transuretral en mujeres con cáncer de vejiga que son candidatas a cistectomía.