Cáncer de mama en estadio 0 (DCIS, LCIS)

Lo que todo médico debe saber:

El cáncer de mama en estadio 0 incluye el cáncer de mama no invasivo; carcinoma ductal in situ (DCIS) y carcinoma lobulillar in situ (LCIS). Los médicos deben comprender lo siguiente:

• Incidencia y significado clínico de DCIS y LCIS.

• Patológico resultados de DCIS y LCIS.

• Diferencias en el manejo de DCIS versus LCIS.

Incidencia de cáncer in situ

En 2012, se diagnosticarán 63,300 nuevos casos de cáncer in situ en los Estados Unidos en comparación con los 229,060 casos de cáncer invasivo. A menudo, cuando se citan las estadísticas de cáncer de mama, estos casos in situ no se incluyen, a pesar de que representan una proporción cada vez mayor de casos de cáncer de mama. A principios de la década de 1980, el cáncer in situ representaba del 3 al 4% de todos los cánceres de mama en comparación con el 22% actual.

La mayoría de los cánceres in situ son CDIS. El CDIS representó el 83% de los cánceres in situ diagnosticados entre 2004 y 2008. La incidencia de CDIS ha ido aumentando con el tiempo. La tasa de CDIS aumentó aproximadamente un 2% por año entre 1973 y 1982. De 1982 a 1988, la tasa de CDIS aumentó drásticamente, aproximadamente un 28% por año, al mismo tiempo que aumentaba la detección de mamografías. Después de esto, la tasa de CDIS aumentó más lentamente, aproximadamente un 6% por año.

Desde 1999, las tasas de incidencia de cáncer de mama in situ se estabilizaron entre las mujeres mayores de 50 años, pero continúan aumentando en las mujeres más jóvenes. La estabilización de la incidencia entre las mujeres mayores de 50 años puede correlacionarse con las tendencias en la detección por mamografía, que alcanzó su punto máximo en 2000.

¿Está segura de que su paciente tiene cáncer de mama en estadio 0? ¿Qué debe esperar encontrar?

Carcinoma ductal in situ

El CDIS generalmente es asintomático y se identifica primero con una mamografía anormal. En los tiempos modernos, el CDIS rara vez se presentará como una masa palpable. Una secreción espontánea del pezón que es sanguinolenta, teñida de rosa, transparente o serosa por naturaleza puede ser un síntoma de presentación.

Carcinoma lobulillar in situ

El CLIS suele ser asintomático y se encontrará como hallazgo incidental en la biopsia de mama para otros hallazgos. El CLIS se encuentra en aproximadamente el 1% de todas las biopsias mamarias por escisión. Aproximadamente el 80% del CLIS ocurre en mujeres premenopáusicas (edad promedio de 49 años).

Tenga cuidado con otras afecciones que pueden imitar el cáncer de mama en etapa 0:

Diagnóstico diferencial para el pezón patológico secreción (la mayoría de las veces no se debe a DCIS):

• papiloma: más común

• ectasia del conducto

• infección

Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama en estadio 0:

Los factores de riesgo del CDIS se parecen a los del cáncer de mama:

• Mujeres mayores de 40 años.

• Antecedentes familiares de cáncer de mama.

• Portadores de la mutación BRCA 1 y 2.

• Edad temprana de la menarquia.

• Edad tardía de la primera vida parto.

• Menopausia tardía.

• Uso posmenopáusico de terapia de reemplazo hormonal con estrógeno y progesterona.

• Estado de sobrepeso en mujeres posmenopáusicas.

• Densidad mamográfica.

CLIS es más probable que ocurra en jóvenes en mujeres y es más común en mujeres de raza blanca que en mujeres de raza negra.

Carcinoma ductal in situ

El diagnóstico de CDIS generalmente se realiza mediante una biopsia con aguja gruesa de una anomalía mamográfica. Los hallazgos sospechosos en la mamografía generalmente se evalúan más a fondo con compresión puntual y vistas aumentadas de la mamografía de la anomalía para caracterizar mejor la lesión y evaluar la extensión de la lesión.

La anomalía mamográfica más común es el hallazgo de microcalcificaciones finas que están agrupadas y de forma pleomórfica (Figura 1, Figura 2, Figura 3) Las calcificaciones a veces se orientan en una matriz lineal que representa el curso del sistema ductal. Los hallazgos mamográficos menos comunes incluyen densidades espiculadas. Se debe realizar un examen físico cuidadoso para confirmar que no hay anomalías en los senos ni adenopatías regionales.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Para los pacientes que presentan secreción del pezón, se puede realizar un ductograma para identificar el área del tumor que puede verse como un defecto de llenado en el conducto o un corte del llenado del conducto con contraste, o un estrechamiento del conducto (Figura 4). El historial médico debe incluir antecedentes familiares detallados de cáncer, así como factores de riesgo hormonal.

Figura 4.

Porque La biopsia con aguja proporciona solo una muestra de la anomalía mamográfica, la escisión de la lesión proporcionará la confirmación final de la lesión como in situ sin evidencia de enfermedad invasiva. El examen de patología caracterizará la histología, el grado nuclear y la evidencia de necrosis, así como el tamaño del área afectada del DCIS y el ancho del margen en las muestras resecadas.

Una evaluación patológica rigurosa es fundamental para descartar una invasión . El tumor debe evaluarse con tinciones inmunohistoquímicas para evaluar los receptores de estrógeno y progesterona. Se considerará el tamoxifeno adyuvante para los tumores que son receptores de hormonas positivos para reducir el riesgo de recurrencia local después de la cirugía de conservación de la mama.

Existe interés en identificar marcadores que podrían ser pronósticos de recurrencia local después de la escisión sola. Uno de los marcadores que se ha investigado es Her2neu, que se ha dilucidado en el cáncer de mama invasivo y para el que existe un fármaco dirigido, trastuzumab. DCIS es positivo para la expresión de Her2Neu en aproximadamente el 40% de los casos. Sin embargo, en este momento, no se recomienda el examen de rutina para Her2neu ya que actualmente no se realiza ninguna intervención terapéutica basada en estos resultados. Hay ensayos clínicos en curso para abordar la función del trastuzumab en el tratamiento del CDIS.

Carcinoma lobulillar in situ

El diagnóstico de CLIS suele ser un hallazgo incidental en la biopsia por escisión de lesiones mamográficas o masas palpables. Si se encuentra LCIS en una biopsia con aguja gruesa, se debe realizar una biopsia por escisión para confirmar que no hay cáncer de mama invasivo en el área de la muestra.

Se deben obtener mamografías bilaterales con vistas de diagnóstico enfocadas en el área de la muestra. anomalía. Debe obtenerse una ecografía si se observan lesiones de masa en la mamografía. Se debe realizar un examen físico cuidadoso de las mamas y los ganglios regionales. Los antecedentes médicos deben incluir antecedentes familiares detallados de cánceres, así como factores de riesgo hormonales.

Tanto el LCIS como el DCIS se clasifican en la etapa 0, TisN0M0. Si bien el tamaño del tumor es muy importante para planificar el tratamiento del CDIS, no afecta la determinación de la estadificación. Si bien ambos están en etapa 0, DCIS y LCIS se manejan de manera bastante diferente.

Estadificación

Tabla I. Estadificación TNM del cáncer de mama.

¿Qué terapias debe iniciar inmediatamente, es decir, de forma urgente?

La terapia para DCIS y LCIS no es necesaria de forma urgente. Siempre hay tiempo para un tratamiento y una evaluación adecuados para caracterizar la lesión y determinar qué tratamientos serán los más adecuados. Se pueden obtener consultas con los servicios de oncología radioterápica, cirugía plástica y oncología quirúrgica para que la paciente comprenda completamente sus opciones y sus beneficios y riesgos.

¿Cuál debería ser la terapia inicial definitiva para el cáncer?

Carcinoma ductal in situ

Procedimientos quirúrgicos

El CDIS puede tratarse con cirugía conservadora de mama o mastectomía con o sin reconstrucción inmediata. La decisión del tipo de cirugía se basa en la extensión de la lesión en relación con el tamaño de la mama, si se pueden lograr márgenes claros adecuados con la mastectomía parcial, la capacidad de recibir radioterapia y la preferencia de la paciente.

Con la mastectomía, Se pueden utilizar técnicas de conservación de la piel para facilitar la reconstrucción con una estética excelente. Sin embargo, es importante que los márgenes anteriores de la mastectomía estén libres de calcificaciones y tumores. para pacientes delgadas con grandes áreas de microcalcificaciones, la preservación de la piel puede resultar en un margen positivo en la muestra de mastectomía si la piel sobre estas calcificaciones no se toma en la resección.

Radioterapia

Para DCIS tratado con cirugía conservadora de mama, la radiación está indicada en la mayoría de las circunstancias para reducir el riesgo de recurrencia local. Los ensayos clínicos (incluidos dos grandes estudios aleatorizados, NSABP B17 y EORTC 10853) han demostrado una reducción del 50-60% en la recurrencia local. Sin embargo, para ciertos tumores, ese beneficio absoluto es bajo.

Se deben considerar los siguientes factores para determinar la función de la radioterapia:

• tamaño del DCIS

• grado del tumor y extensión de la comedonecrosis

• ancho de los márgenes

• edad del paciente

El índice de Van Nuys asigna puntos a cada una de estas características para determinar una puntuación total que oscila entre 4 y 12 (consulte la Tabla II). Para los pacientes con puntuaciones de 4 a 6, la radiación no parece proporcionar un beneficio significativo, con tasas de recurrencia local en esta población del 1% a los 5 años y del 3% a los 10 años. Sin embargo, el índice no se ha validado en ensayos prospectivos aleatorizados que comparan la radiación con la ausencia de radiación.

Tabla II.

La cuestión de agregar la radiación a la cirugía sigue siendo controvertida. El ensayo NSABP B-17 asignó al azar a mujeres con CDIS que se habían sometido a mastectomía parcial o tumorectomía con márgenes claros sin tratamiento adicional versus radiación de mama completa.

Cuando se informó en 1993, el grupo irradiado tuvo una recurrencia local del 7% frente al 16% de los no irradiados con una mediana de seguimiento de 43 meses. La reducción de las recidivas invasivas fue la más significativa con un 2,9% de recidivas invasivas frente al 10,5% sin radiación. En 1998, estos resultados se actualizaron a los 8 años de seguimiento.

En este punto, la tasa de recurrencia local era del 27% para la lumpectomía sola en comparación con el 12% para la lumpectomía con radiación. Afortunadamente, el beneficio persistente más alto de la radiación fue la reducción del riesgo de recurrencias del cáncer invasivo que fue solo del 4% en el grupo irradiado en comparación con el 13% en el grupo no irradiado. Sin embargo, no hubo diferencia en la supervivencia general entre los dos grupos.

A los 12 años de seguimiento, se produjo una recidiva local en el 32% de los pacientes con lumpectomía sola frente al 16% de los pacientes con lumpectomía con radiación. Los investigadores concluyeron que no había ningún subgrupo que no se beneficiara de la radiación adyuvante. Los márgenes positivos y la presencia de comedonecrosis se asociaron con mayores tasas de recurrencia local. En el ensayo EORTC 10853 (que incluyó a 1010 mujeres con DCIS aleatorizadas a tumorectomía sola versus lumpectomía con radiación), la tasa de recurrencia local a los 10 años fue del 15% para la lumpectomía con radiación en comparación con el 26% para la lumpectomía sola.

En los ensayos descritos anteriormente, la radiación se administró a toda la mama durante un período de 6 semanas. En la última década, ha habido interés en reducir la duración y el alcance de la radiación mamaria con el uso de radiación mamaria parcial. En los estudios piloto, los tumores DCI fueron generalmente excluidos; sin embargo, dado que las técnicas de irradiación parcial acelerada de la mama (APBI) han evolucionado, ha habido una rápida adopción antes de la publicación de ensayos aleatorizados.

Por esta razón, la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO) emitió pautas recomendadas para el uso de la irradiación parcial acelerada de las mamas. Definieron 3 categorías de pacientes: adecuado, de precaución e inadecuado fuera de un ensayo clínico. Los pacientes con CDIS no se incluyeron en la categoría «adecuado». Los pacientes con lesiones de CDIS pequeñas (= 3 cm) se incluyeron en el grupo de «precaución», y los pacientes con CDIS de mayor tamaño se clasificaron como «no adecuados».

En respuesta a estas recomendaciones, los investigadores han informado de su experiencia con APBI en el grupo de precaución e inadecuado. Jeruss et al informaron la experiencia en el ensayo Mammosite Registry con lesiones DCIS. Estos pacientes fueron tratados con radiación poscargada en un catéter de balón (Mammosite) durante un período de 5 días. Esto administra radiación a un campo limitado, aproximadamente 1 cm más allá de la cavidad de escisión. Entre 194 pacientes con DCIS, con una mediana de seguimiento de 54 meses, la incidencia actuarial de 5 años de recidiva local fue del 3,4% . En particular, casi el 50% de las lesiones DCIS tienen comedonecrosis.

Márgenes quirúrgicos

El ancho del margen para la cirugía conservadora de mama es controvertido. Existe un acuerdo general de que menos de 1 mm no es ideal. Sin embargo, el ancho de margen ideal es menos claro. La mayoría de los cirujanos prefieren lograr un margen radial de 2 mm. Es de destacar que el ancho del margen se considera más con DCIS que con el cáncer de mama invasivo. Esto está relacionado con el patrón de crecimiento en un patrón lineal y ramificado en comparación con una masa cancerosa invasiva en expansión.

En general, con márgenes de resección mayores de 10 mm, hay una tasa de recurrencia baja y un beneficio absoluto de la radiación. es bajo. Sin embargo, las consideraciones de otros factores como la edad temprana, el alto grado tumoral y los tumores grandes hacen que sea más imperativo la radiación a pesar de los amplios márgenes. Los casos con márgenes inferiores a 1 mm obtienen el mayor beneficio de la radiación.

Un análisis reciente sugiere que los pacientes con puntuaciones de Van Nuys de 4-6 o 7 con un ancho de margen superior a 3 mm pueden tratarse con escisión sola y lograr tasas de recurrencia local inferiores al 6%. La adición de radiación logra tasas aceptables de control local (< 20% de recurrencia local a los 12 años) para aquellos con una puntuación de 7 y márgenes inferiores a 3 mm, pacientes con una puntuación de 8 y márgenes iguales a 3 mm, y para pacientes que puntúan 9 y tienen márgenes iguales a 5 mm.

Un metaanálisis de 4.660 pacientes tratados con lumpectomía y radiación mostró que un margen negativo se asoció con un riesgo sustancialmente menor de recurrencia local en comparación con los márgenes positivos. Un margen de 2 mm fue superior para el control local en comparación con menos de 2 mm, con una reducción relativa de la recurrencia local del 47%. No hubo ventajas adicionales para los márgenes mayores de 5 mm.

Evaluación radiográfica

Cuando se realiza una cirugía conservadora de mama para el CDIS, la muestra debe examinarse con una radiografía de la muestra para confirmar la recuperación de la lesión de interés y todas las calcificaciones sospechosas. La radiografía se obtiene en dos vistas para evaluar la proximidad de la lesión mamográfica a los márgenes de resección.

Si la lesión está cerca de un margen, entonces se puede realizar una nueva escisión de ese margen en el primer procedimiento. Si hay una masa o un hematoma de la biopsia con aguja, se puede realizar una ecografía de la muestra para evaluar el ancho del margen de la lesión ecográfica. Es ideal para lograr márgenes claros en la primera resección. Esto se puede lograr mediante una nueva escisión de los márgenes dirigida como se describe anteriormente o con un afeitado rutinario de los márgenes de la cavidad de los seis márgenes.

Evaluación de los ganglios linfáticos

Si bien un cáncer de mama no invasivo no debería tienen metástasis a los ganglios linfáticos, ha habido interés en el uso de la biopsia del ganglio centinela para evaluar el estado ganglionar. De hecho, los estudios han demostrado que la evaluación del ganglio centinela identifica metástasis ganglionares en el 5-12% de los casos anteriores. En estos casos, las metástasis a menudo se identificaron mediante tinción inmunohistoquímica y cortes seriados.

Cuando las metástasis se identifican solo mediante inmunohistoquímica, la disección axilar puede ser un tratamiento excesivo. Por lo tanto, generalmente no se recomienda que los pacientes con CDIS que se encuentra en la biopsia con aguja se sometan a una biopsia del ganglio centinela.

Sin embargo, debido a que se pueden identificar focos invasivos en el momento de la resección definitiva, puede ser necesario en ese momento para determinar el estado nodal. Si bien la biopsia del ganglio centinela es precisa después de una mastectomía parcial, no es posible realizar una biopsia del ganglio centinela después de una mastectomía. Por lo tanto, se recomienda la realización de una biopsia del ganglio centinela para las pacientes que se someten a una mastectomía por DCIS.

Las circunstancias en las que se debe considerar la biopsia del ganglio centinela incluso con cirugía conservadora de la mama incluyen:

• sospecha de invasión en la biopsia con aguja gruesa

• área grande de DCIS

• presentación con una lesión de masa

• Hallazgos de imagen sospechosos de invasión

Terapia endocrina

El beneficio de la terapia sistémica para DCIS también ha sido examinado. El NSABP B-24 aleatorizó a 1804 mujeres sometidas a cirugía conservadora de mama y radiación entre 20 mg de tamoxifeno al día o placebo. Estos datos se informaron en 1999 con menos eventos de cáncer de mama en pacientes que recibieron tamoxifeno en comparación con aquellas que no lo recibieron, 8,2% en comparación con 13,4%.

El riesgo de recurrencia invasiva ipsilateral se redujo de 4,2% a 2,1%. a los 5 años con tamoxifeno. Cabe señalar que el 16% de los pacientes tenían un estado de margen positivo o desconocido. Estos pacientes pueden obtener el mayor beneficio del tamoxifeno. Desafortunadamente, en este ensayo, los pacientes no fueron seleccionados por el estado del receptor de estrógeno (ER), por lo que los beneficios pueden haber sido diluidos por la población ER negativa.

Las pautas actuales recomiendan el tamoxifeno para ER con tumores tratados con cirugía conservadora de mama. El beneficio del tamoxifeno para los tumores ER negativos es incierto. El perfil de efectos secundarios del tamoxifeno y las bajas diferencias absolutas en los resultados pueden afectar si una paciente o su médico incluirán la terapia con tamoxifeno después de la cirugía conservadora de la mama. Los efectos secundarios adversos del tamoxifeno incluyen un mayor riesgo de fenómeno tromboembólico y cáncer de útero.

El inhibidor de la aromatasa anastrozol se evaluó frente al tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas en dos ensayos (NSABP-B35 e IBIS-II DCIS), que demostró no inferioridad y un intervalo libre de cáncer de mama mejorado, respectivamente. El beneficio de un inhibidor de la aromatasa es particularmente evidente para las mujeres posmenopáusicas menores de 60 años. Los inhibidores de la aromatasa ofrecen un perfil de efectos secundarios diferente, con un aumento de fracturas, dolor musculoesquelético y eventos cerebrovasculares, pero menor riesgo de eventos tromboembólicos, síntomas vasomotores o neoplasias ginecológicas en comparación con el tamoxifeno. Actualmente se están realizando ensayos de otro inhibidor de la aromatasa, el letrozol.

Se pueden considerar las estrategias de reducción del riesgo para la mama contralateral en pacientes tratadas con mastectomía, aunque los ensayos clínicos no han abordado específicamente este grupo de pacientes de alto riesgo (consulte las estrategias de quimioprevención a continuación). La investigación del ensayo del NCIC sobre el exemestano para la prevención del cáncer de mama incluyó una pequeña cantidad de pacientes (2,5% del total) que se habían sometido a una mastectomía por CDIS.

Las dosis recomendadas de terapia hormonal para el CDIS después de la cirugía de conservación de la mama:

• Tamoxifeno 20 mg VO al día durante 5 años en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas

• Anastrozol 1 mg VO al día durante 5 años en mujeres posmenopáusicas

Carcinoma lobulillar in situ

Cualquier «tratamiento» de LCIS debe tener en cuenta que el LCIS confiere riesgo de cáncer de mama en ambas mamas. Resección local después de una biopsia con aguja gruesa que muestre CLIS está justificada para confirmar el diagnóstico de CLIS únicamente y para descartar CDIS o cáncer invasivo.

En una revisión de varios estudios publicados sobre escisión quirúrgica después de una biopsia con aguja que revela CLIS, CDIS o cáncer invasivo se identificó en el 27% de los casos. Sin embargo, la radiación después de la escisión no está indicada. Si se realiza una terapia quirúrgica, el procedimiento debe ser una mastectomía profiláctica bilateral con o sin reconstrucción inmediata. Es más probable que se tome una decisión de mastectomía bilateral cuando existen otros factores de riesgo, como antecedentes familiares importantes de cáncer de mama o una mutación conocida de BRCA.

Aunque el CLIS clásico no se trata con radioterapia y terapia local dirigida , la variante pleomórfica de LCIS puede requerir una terapia más dirigida. Debido a que esta variante parece comportarse más como DCIS, se debe considerar la terapia local dirigida. La eliminación del margen con mastectomía parcial debe lograrse considerando la radiación adyuvante. Se necesitan más datos sobre la historia natural de esta variante.

El enfoque médico del CLIS es el de la quimioprevención. Los ensayos clínicos aleatorios de quimioprevención en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama han demostrado una reducción en el riesgo de cáncer de mama invasivo para las mujeres con CLIS. En el Ensayo de Prevención del Cáncer de Mama NSABP-BCPT, el tamoxifeno redujo el riesgo de cáncer invasivo en un 50% en comparación con el placebo en aquellas cuyo riesgo aumentado se debió al CLIS.

En el ensayo STAR posterior, comparando el tamoxifeno con el raloxifeno en mujeres de alto riesgo, el raloxifeno también resultó ser eficaz. Sin embargo, en un seguimiento a más largo plazo, el raloxifeno fue solo un 75% más eficaz que el tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama.

En 2011, se informó sobre un estudio de quimioprevención con un inhibidor de la aromatasa, el exemestano. En una mediana de seguimiento de 3 años, los eventos de cáncer de mama se redujeron en más del 50% con exemestano en comparación con placebo. El riesgo de cáncer de mama invasivo se redujo en un 65%. Los efectos secundarios generales fueron similares entre los grupos de placebo y exemestano. Estadísticamente, hubo significativamente más quejas de sofocos y artritis con exemestano. Este ensayo incluyó pacientes con hiperplasia atípica y LCIS, lo que representa el 8% de los participantes.

El tamoxifeno es el único agente aprobado para la prevención del cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. El raloxifeno y el exemestano solo se evaluaron en mujeres posmenopáusicas.

Las dosis recomendadas para estos agentes son:

• Tamoxifeno 20 mg VO al día

• Raloxifeno 60 mg VO al día

• Exemestano 25 mg VO al día

En casos clínicos En los ensayos, estos agentes de prevención se administraron durante 5 años.

¿Qué se debe decir al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

Carcinoma ductal in situ

El CDIS es curable y el pronóstico es excelente. Debido a que no es invasivo, el tumor no tiene la capacidad de diseminarse a distancia. En casos raros, particularmente con grandes lesiones DCIS mayores de 4 cm, puede ocurrir enfermedad metastásica a los ganglios linfáticos o sitios distantes. Es probable que esto se deba a áreas no identificadas de microinvasión que no se ven durante el muestreo patológico.

El riesgo de recurrencia del cáncer in situ o invasivo en la mama ipsilateral está relacionado con la extensión del tratamiento quirúrgico:

• menos del 1% con mastectomía total

• 7-11% a los 10 años con cirugía conservadora de mama y radiación.

Para los pacientes con puntuaciones de Van Nuys de 4 a 6, el riesgo de recurrencia es del 6% o menos. La consecuencia adversa más grave de la recidiva es que la lesión puede ser invasiva el 50% de las veces cuando recidiva, lo que expone al paciente al riesgo de enfermedad a distancia.

Carcinoma lobulillar in situ

LCIS es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama posterior en cualquiera de las mamas. El riesgo de cáncer de mama invasivo posterior varía del 7% al 17% a los 10-15 años después del diagnóstico de LCIS. Algo más de la mitad de estos casos ocurren en la mama contralateral.Este riesgo se puede reducir mediante la terapia endocrina sistémica, con tamoxifeno para mujeres premenopáusicas y tamoxifeno, raloxifeno o exemestano para mujeres posmenopáusicas.

Hipótesis hipotéticas.

Error en diagnóstico patológico

En algunos casos, puede ser difícil diferenciar LCIS y DCIS. La tinción con E-cadherina por parte del patólogo puede ayudar a hacer esta discriminación. En ocasiones, se necesita una revisión patológica de segunda opinión para aclarar el diagnóstico.

No recuperar todas las microcalcificaciones con una mastectomía parcial (lumpectomía)

El riesgo de esto puede reducirse mediante la realización de una radiografía intraoperatoria de la muestra y vista con aumento. Si hay calcificaciones cerca del borde de la muestra, entonces es prudente volver a extirpar ese margen en el primer procedimiento.

También es una buena idea hacerse una mamografía posoperatoria para confirmar que no hay microcalcificaciones lesionales restantes en el sitio operatorio. Si se observan calcificaciones residuales, estas pueden localizarse con alambre y resecarse.

Margen positivo en la muestra de mastectomía total

Esto suele ocurrir con DCIS extenso que está cerca de la piel, particularmente en pacientes. Es más probable que ocurra con una mastectomía con preservación de la piel. Para evitar esto, es posible tomar radiografías de la muestra de mastectomía para confirmar que no se ven calcificaciones cerca de la superficie de la muestra.

Este enfoque puede ser tedioso, por lo que la planificación quirúrgica cuidadosa será más probablemente tenga éxito. Esto puede implicar sacrificar la piel que recubre la lesión. Otra estrategia es enviar muestras de patología del colgajo de piel elevado que recubre la lesión para confirmar que no queda tejido mamario o tumor en el colgajo de piel.

Vigilancia de seguimiento y tratamiento / tratamiento de las recurrencias

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Carcinoma ductal in situ

Para pacientes con DCIS tratadas con cirugía conservadora de mama con o sin radiación, el seguimiento consiste en:

• Examen de mama cada 6 meses.

• Mamografía del seno ipsilateral cada 6 meses durante 3 años para evaluar los cambios de la cicatrización quirúrgica y la radiación. Cuando los cambios se han estabilizado, los intervalos de mamografía pueden ser anuales.

Para pacientes con DCIS tratadas con cirugía conservadora de mama, se debe considerar el tamoxifeno adyuvante para reducir el riesgo de recurrencia local en el pecho conservado. Si la recurrencia se desarrolla en la mama después de la cirugía conservadora de la mama y la radiación, entonces la paciente debe someterse a una mastectomía con reconstrucción inmediata o sin esta.

Si la recurrencia no es invasiva, no se justifica la terapia sistémica adyuvante. Sin embargo, si el tumor es invasivo, se tratará según corresponda para el estadio de la enfermedad y el perfil del tumor.

Carcinoma lobulillar in situ

Para pacientes que eligen la observación con o sin quimioprevención , se prevé una mayor vigilancia. Esto incluye examen físico e imágenes de los senos a intervalos de 6 meses. Las mamografías bilaterales deben realizarse anualmente.

La resonancia magnética de las mamas se puede utilizar alternando con la mamografía a intervalos de 6 meses, en particular, para mujeres con tejido mamario denso. Las pautas de la Sociedad Estadounidense del Cáncer para la detección de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama recomiendan la adición de exámenes de resonancia magnética a la detección mamográfica para mujeres con al menos un 20-25% de riesgo de cáncer de mama durante su vida.

Las pautas de NCCN también Recomiendo considerar la detección de resonancia magnética de mama en esta circunstancia. Un estudio de detección mejorada con resonancia magnética en pacientes con CLIS mostró que el 4% de las pacientes tenían cáncer en la resonancia magnética con una mamografía negativa.

Si una paciente desarrolla un cáncer invasivo, lobulillar o ductal después de un diagnóstico de CLIS, ella es candidata para cirugía conservadora de mama o mastectomía, dependiendo de la naturaleza y el tamaño del cáncer de mama.

Fisiopatología

Carcinoma ductal in situ

DCIS se refiere a las células ductales malignas que están confinadas en los conductos de la mama y que han atravesado la membrana basal para volverse invasivas. Por lo tanto, estas lesiones no tienen potencial metastásico, pero sí pueden volverse invasivas.

La histología puede variar incluyendo cribiformes (Figura 5), papilares (Figura 6), sólidas (Figura 7) y tipos de comedo (Figura 8). Los tipos cribiforme, papilar y micropapilar tienen más probabilidades de ser de grado bajo, mientras que el tipo sólido y comedón es más probable que sean de grado alto o intermedio. El grado histológico se asigna en el examen de patología como alto, intermedio o bajo. El grado tiene un impacto en el riesgo de recurrencia local y una mayor probabilidad de que se encuentre invasión en la resección quirúrgica definitiva. Alternativamente, las lesiones pueden clasificarse como de grado alto o no alto con o sin necrosis.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Se evaluaron las lesiones del CDIS para evaluar los marcadores tumorales comunes asociados con los cánceres de mama invasivos. Se ha observado positividad para el receptor de estrógeno (ER) y el receptor de progesterona (PR) en 49 a 97% y 40 a 83% de los tumores, respectivamente. Se ha observado positividad para Her2neu en aproximadamente el 40% de los tumores. Los factores asociados con DCIS HER-2 positivo incluyen DCIS extenso, grado III, receptor de estrógeno y progesterona negativo, necrosis central, subtipo de comedón y estado posmenopáusico.

La historia natural de las lesiones in situ es importante para comprender para diseñar enfoques inteligentes de la terapia. Si el DCIS no se trata quirúrgicamente, existe un riesgo significativo de desarrollar un cáncer invasivo en el área del DCIS. Esto contrasta con el LCIS, que tiene riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en cualquiera de las mamas con el tiempo. En resumen, el CLIS se considera un factor de riesgo para el cáncer invasivo, mientras que el CDIS se considera un precursor del cáncer invasivo.

La historia natural del CDIS tratado por escisión sola sin radiación se ha informado en varios estudios con un seguimiento prolongado. hasta. Lagios informó sobre 79 mujeres con DCIS menor de 25 mm tratadas con escisión amplia solamente. A los 124 meses de seguimiento, hubo una tasa de recidiva local del 16% y el 50% de recidiva fue invasiva. La recurrencia local varió significativamente con una tasa del 33% de recurrencia local cuando el grado alto con comedonecrosis frente al 2% en el CDIS de grado intermedio o bajo.

Hetelekidis informó una serie de 59 pacientes con un seguimiento de 95 meses con una recidiva local del 10% a los 5 años, 40% de las cuales fueron invasivas. El tamaño de la lesión fue el factor más importante en la recidiva local.

Carcinoma lobulillar in situ

El CLIS surge en la unidad lobulillar del conducto terminal y puede tener diseminación pagetoide hacia los conductos (diseminación Pagetoide se refiere a células lobulillares que se arrastran hacia el conducto desde el lóbulo), la membrana basal está intacta y las células llenan más de la mitad de la luz.

El CLIS pleomórfico (PLCIS) es una variante del CLIS que se caracteriza por núcleos grandes y nucléolos prominentes y figuras más mitóticas que las que se ven comúnmente en el CLIS clásico. Puede observarse necrosis central similar a la comedonecrosis en el carcinoma ductal in situ. Su similitud histológica con el carcinoma ductal in situ puede crear confusión en el diagnóstico.

Puede ser difícil diferenciar el PLCIS del DCIS en el examen de patología. Las tinciones inmunohistoquímicas de E-cadherina serán negativas con PLCIS y positivas con DCIS. Es más probable que la mamografía muestre microcalcificaciones asociadas con PLCIS que con LCIS clásico (Figura 9).

Figura 9.

¿Qué otros estudios de laboratorio adicionales se pueden solicitar?

No se justifica un análisis de laboratorio extenso para DCIS y LCIS ya que no tienen capacidad de diseminación sistémica.