Busque diferencias sutiles al evaluar la diarrea aguda

A diferencia de muchas de las afecciones que trata un internista, la mayoría de los médicos han tenido experiencias personales con la diarrea. De hecho, el estadounidense promedio tiene un episodio de diarrea aguda cada año o dos, según Lawrence Schiller, FACP, gastroenterólogo de Digestive Health Associates of Texas en Dallas.

Si bien la mayoría de los episodios de diarrea son breves y la mayoría de las personas no buscan atención médica para ellos, algunos terminan volviéndose más graves y requieren atención médica. Por lo tanto, los internistas deben saber cómo reconocer el diferencias sutiles en la presentación con el fin de evaluar y controlar adecuadamente la enfermedad, dijo el Dr. Schiller a una audiencia abarrotada en Medicina Interna 2009.

Evaluación inicial

Al evaluar a un paciente con diarrea, el primer paso es determinar si es aguda o crónica. La diarrea aguda dura menos de cuatro semanas y suele ser infecciosa, mientras que la diarrea crónica dura más. La causa más probable de diarrea que dura menos de una semana es un virus o una bacteria; la diarrea que dura de una a cuatro semanas Lo más probable es que sea causado por protozoos, dijo el Dr. Schiller.

«A veces, la diarrea aguda puede ser el comienzo de un trastorno crónico , pero eso es probablemente menos del 5% del tiempo ”, dijo el Dr. Schiller. «Entonces, si alguien viene a usted y le dice He tenido diarrea durante más de una semana, es probable que sea un proceso agudo y autolimitado».

Las cuatro categorías principales para el diagnóstico diferencial de la diarrea son diarreas infecciosas y tóxicas; alergia y / o intolerancia a los alimentos; reacciones a medicamentos; y una presentación inicial de diarrea crónica, dijo el Dr. Schiller.

«Nosotros, como internistas, tenemos una responsabilidad especial en el área de las reacciones a los medicamentos, porque parece que tratamos a todos con medicamentos», dijo el Dr. Schiller. tiene diarrea como efecto secundario común «. (Consulte la barra lateral para conocer las categorías de medicamentos que pueden causar diarrea).

La clave para evaluar a las personas con diarrea aguda es realizar un historial completo. Esto incluye determinar la agudeza y la gravedad de la afección, para ver si «se requieren algunos medios extraordinarios de rehidratación para mantener al paciente en movimiento», dijo el Dr. Schiller. Las características de las heces también son importantes, como si hay sangre o grasa en el heces.

Es probable que la mayoría de las personas con diarrea tengan un ataque después de una comida, por lo que es importante preguntarse si esto sucede. De lo contrario, y si la persona tiende a despertarse por la noche con diarrea, es más probable que la afección sea un proceso secretor que no está relacionado con la alimentación, dijo el Dr. Schiller. Los internistas también deben preguntar sobre el uso de medicamentos, el dolor o los calambres, y la urgencia / incontinencia.

«Muchas personas tienen problemas (de incontinencia) pero no quieren dar la información voluntariamente, por lo que debe preguntar», dijo el Dr. Schiller.

Finalmente, un internista debe hacer varias preguntas relacionadas con la epidemiología durante su evaluación, dijo el Dr. Schiller. Estos incluyen preguntar qué comió la persona antes de la aparición de la diarrea; exposición a entornos institucionales como hogares de ancianos, donde la diarrea está muy extendida; viaje reciente; actividad sexual; uso de drogas ilícitas; y ocupación.

«Una vez vino un hombre con diarrea que era mecánico y plomero de un hospital, y el día anterior le habían salpicado en la cara las aguas residuales del hospital, que probablemente sean las cosas más contagiosas que pueda encontrar. sobre la faz de la tierra ”, dijo el Dr. Schiller.“ Por eso debe preguntar sobre la ocupación: para ayudarlo a delimitar la causa ”.

Exámenes y pruebas de laboratorio

La evaluación debe continuar con un examen físico, dijo. Esté atento a cambios ortostáticos en el pulso o la presión arterial, fiebre y signos de toxicidad y hallazgos inusuales en el examen abdominal, incluidos ruidos intestinales hiperactivos, distensión y sensibilidad, dijo el Dr. Schiller.

Las pruebas de laboratorio para la diarrea aguda deben ser limitadas y solo se deben considerar en aquellos con diarrea persistente que dura más de una semana, signos de toxicidad o diarrea deshidratante que requiere reposición de líquidos. En esos casos, un hemograma completo es una buena idea. En este caso, un médico buscaría hemoconcentración para evidencia de deshidratación y leucocitosis / leucopenia. Los electrolitos séricos / BUN / creatinina también son útiles para medir los niveles de deshidratación y el agotamiento de electrolitos, dijo el Dr. Schiller.

Con las muestras de heces, los internistas deben pensar antes de saltar, dijo el Dr. Schiller, ya que cuestan alrededor de $ 250 por cultivo.

«No es una prueba barata, por lo que debería asegúrese de que la información le sea útil antes de realizar el pedido. Se ha sugerido que se hagan cultivos solo si hay leucocitos fecales en las heces ”, dijo el Dr. Schiller.

A menos que lo indique un hallazgo inusual en el examen físico, la sigmoidoscopia, la colonoscopia y las radiografías abdominales deben reservarse para pacientes agudos con toxicidad sustancial, sangre en las heces y problemas persistentes, dijo. Es importante realizar una biopsia del colon durante la colonoscopia, agregó, para buscar colitis autolimitada, colitis crónica o síndrome de colitis microscópica, lo que puede proporcionar información de pronóstico.

Tratamiento

La mayoría de las personas con diarrea aguda solo necesitan que se reemplacen los líquidos y electrolitos, dijo el Dr. Schiller, y la rehidratación oral suele ser adecuada. «Este líquido no es Gatorade o Powerade o cosas que están hechas para personas que sudan mucho por el ejercicio. Necesita algo con un poco más de sal y soluciones similares a la solución de rehidratación de la Organización Mundial de la Salud ya están disponibles comercialmente en los EE. UU. ”, Dijo el Dr. Schiller, incluidos Rehydralyte y Ricalyte.

A menos que el paciente está respondiendo a una alergia alimentaria, no hay restricciones dietéticas específicas para la diarrea aguda, dijo el Dr. Schiller. Los pacientes pueden tener intolerancia temporal a la lactosa, pero lo máximo que esto hará es prolongar la diarrea. En la mayoría de los casos, los antibióticos tampoco están indicados, aunque hay exc epciones, como en el caso de la diarrea del viajero.

«Puede reducir la duración de la diarrea del viajero en aproximadamente un día si le da antibióticos al paciente. Para algunas personas, ese día puede marcar una diferencia real ”, dijo el Dr. Schiller.

También se deben administrar antibióticos si hay un brote definido de enteritis bacteriana en un área a la que estuvo expuesto el paciente. Si bien existe una tendencia a administrar antibióticos a personas con toxicidad extrema, no hay pruebas claras de que esto sea útil y los médicos deben tener cuidado, dijo el Dr. Schiller. Los pacientes cuya diarrea es una respuesta a alimentos o medicamentos específicos deben trabajar con su médico sobre las alternativas, agregó.

Los agentes antidiarreicos no específicos, como loperamida, bismuto, caolín y psyllium, no hacen mucho, ya que es probable que el cuerpo del paciente esté eliminando una infección para cuando busque atención médica. Pero el uso cuidadoso de estos tampoco es malo, siempre que el paciente no sea tóxico, o doloroso / distendido en el abdomen.

«No espero que suceda mucho con estos, pero algunas personas disfrutan tomando medicamentos», dijo el Dr. Schiller. «No creo que estos medicamentos sean peores de lo que sería el placebo».