Broncoespasmo
MANEJO Y PREVENCIÓN
El broncoespasmo agudo no se limita a pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial. Sin embargo, es útil asegurarse de que los pacientes con estos antecedentes reciban broncodilatadores y posiblemente esteroides antes de la inducción de la anestesia general. Los pacientes con antecedentes de asma o bronquitis crónica que están programados para una cirugía electiva deben continuar con todos sus medicamentos y el examen de tórax debe estar en su punto inicial. El examen físico preoperatorio el día de la cirugía debe incluir auscultación torácica. Las sibilancias activas, el empeoramiento de la tos, la producción de esputo más de lo habitual, la dificultad para respirar y la fiebre son motivos para retrasar la anestesia y la cirugía. Una revisión de los registros de anestesia anteriores puede ayudar a planificar el manejo anestésico. Para los asmáticos graves, la investigación preoperatoria puede incluir una radiografía de tórax, un volumen espiratorio forzado (FEV1) de 1 segundo y un análisis de gases en sangre arterial. Para los pacientes asintomáticos, no se necesitan pruebas de laboratorio.
El Panel de expertos en asma del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de 1997 describió las pautas para el tratamiento de pacientes asmáticos e incluyen el uso de esteroides como agentes antiinflamatorios (cuadro 46-4). Sin embargo, no es necesario tratar a todos los pacientes con antecedentes de sibilancias con esteroides y broncodilatadores. Hay una incidencia de asma de alrededor del 8% en los Estados Unidos, por lo que verificar el FEV1 y comenzar a todos los pacientes con asma con esteroides antes de la anestesia sería excesivamente costoso. Aquellos con mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias (p. ej., quienes se someten a cirugía cardíaca, toracotomía o cirugía de las vías respiratorias, o cirugía abdominal, y quienes tienen antecedentes de síntomas pulmonares importantes) probablemente debería recibir esteroides y tener una evaluación de la función pulmonar de referencia.
Intervenciones que pueden atenuar la hiperreactividad bronquial durante la inducción de la anestesia y la manipulación de las vías respiratorias lación incluye el tratamiento previo con un β-agonista nebulizado (p. ej., albuterol, salbutamol, ipratroprium); lidocaína intravenosa (IV), nebulizada o intratraqueal; Inducción de propofol IV; y esteroides orales o inhalados preoperatorios. Es difícil comparar estudios de intervenciones para atenuar la hiperreactividad bronquial porque algunos informan cambios en la resistencia de las vías respiratorias en respuesta a la intubación traqueal, otros informan respuestas a una prueba de histamina y otros informan la incidencia de sibilancias clínicas perioperatorias.
Claramente, los pacientes con hiperreactividad bronquial significativa se beneficiarán de la administración de esteroides antes de la anestesia y la cirugía. Una combinación de esteroides y agonistas β es claramente superior a cualquiera de los agentes solos. Para los pacientes que requieren anestesia general, los potentes agentes inhalatorios (al menos igual o mayor que una concentración alveolar mínima) son los pilares de la técnica anestésica. Todos los agentes inhalatorios potentes reducen eficazmente la resistencia de las vías respiratorias. El uso de propofol como agente de inducción, en lugar de tiopental o etomidato, reduce la incidencia de sibilancias postintubación tanto en pacientes asmáticos como no asmáticos. Tanto la lidocaína inhalada como la intravenosa atenúan el broncoespasmo inducido por histamina; sin embargo, el uso de lidocaína inhalada atenúa el broncoespasmo inducido por histamina a niveles séricos más bajos de anestésico local que la lidocaína intravenosa. Este efecto parece ser independiente de la anestesia tópica de las vías respiratorias, porque la diclonina inhalada proporciona una excelente anestesia tópica pero no atenúa la hiperreactividad bronquial a la histamina.
Las vías respiratorias con mascarilla laríngea no provocan broncoespasmo y deben usarse si no se realiza la intubación endotraqueal. necesario, especialmente para pacientes pediátricos con infecciones de las vías respiratorias superiores. La anestesia regional es otra opción que evita los problemas asociados con la intubación traqueal. Sin embargo, un bloqueo neuroaxial puede afectar negativamente la función pulmonar. Para los pacientes con enfermedad de las vías respiratorias principalmente reactiva pero sin aumento de la producción de moco, la capacidad reducida de toser con un bloqueo neuroaxial alto no es un problema. Además, existe alguna evidencia de que un bloqueo epidural alto no exacerba los síntomas del asma, pero no está claro si es la falta de intubación traqueal, la concentración sérica de anestésico local o algún otro efecto de la anestesia epidural lo que contribuye a la menor incidencia. de broncoespasmo.
El broncoespasmo aún puede ocurrir a pesar de la preparación cuidadosa del paciente y la elección de una técnica anestésica adecuada. Tratar el broncoespasmo bajo anestesia puede ser difícil. Se debe administrar O2 al 100% y utilizar un anestésico inhalatorio potente, pero estos pasos no siempre son efectivos. Con broncoespasmo, puede ser difícil profundizar la anestesia con un agente inhalatorio si la ventilación está gravemente comprometida.Las medidas complementarias para tratar el broncoespasmo incluyen lidocaína IV, propofol IV, terbutalina subcutánea (SC), epinefrina SC o IV, y un agonista β nebulizado. Con la ventilación gravemente deteriorada debido al broncoespso, se debe administrar epinefrina subcutánea o intravenosa y se debe intensificar la anestesia con un agente intravenoso hasta que sea posible una ventilación eficaz. En el cuadro 46-5 se enumeran los pasos terapéuticos para el broncoespasmo agudo.
Los β-agonistas administrados mediante un adaptador de codo para circuito respiratorio y un inhalador de dosis medida no son tan efectivos como los administrados mediante un nebulizador o una cámara de mejora de aerosoles. Gran parte de la dosis administrada está contenida en partículas grandes (> 5 μm) que no alcanzan las vías respiratorias distales (se requiere un tamaño de partícula de 1 a 5 μm para el depósito en las vías respiratorias distales ). Por lo tanto, solo del 10% al 20% de una dosis administrada por un inhalador de dosis medida llega a las vías respiratorias pequeñas en condiciones óptimas en pacientes no intubados. Los sistemas de administración para pacientes intubados son incluso menos efectivos, con tan solo el 1% al 2% de la dosis administrada que llega a las vías respiratorias distales.
Los corticosteroides no tienen un efecto beneficioso inmediato en el broncoespasmo agudo. Sin embargo, deben administrarse a pacientes con broncoespasmo agudo para ayudar a reducir los cambios inflamatorios en curso que contribuyen al problema.
Por último, el factor más importante para prevenir el broncoespasmo durante la anestesia general es proporcionar una profundidad adecuada de anestesia. antes y durante la manipulación de la vía aérea y la intubación traqueal, así como durante el procedimiento quirúrgico en sí. Es importante utilizar adyuvantes anestésicos, como lidocaína y narcóticos, además de potentes agentes inhalatorios para lograr este objetivo.