Apelar las denegaciones de reclamaciones de seguros

Tiene derecho a apelar

Su plan de salud (o proveedor de seguro ) le da derecho a apelar una denegación de reclamación de su aseguradora. Si su plan de salud niega la cobertura de un tratamiento, servicio, prueba o procedimiento de cáncer en particular, una apelación de cobertura denegada le brinda otra oportunidad de que la compañía de seguros pague el servicio. La buena noticia es que apelar una reclamación denegada es mucho más fácil de lo que cree, y las denegaciones de reclamaciones a menudo se anulan.

Cuando se trata de apelar una cobertura de atención médica denegada, el mayor desafío puede ser el tiempo y el esfuerzo necesarios. requiere apelar una denegación de reclamo. El proceso puede resultar abrumador para los pacientes que enfrentan el tratamiento del cáncer y otras preocupaciones. Si no se siente lo suficientemente bien como para presentar una apelación, pídale ayuda a un ser querido, amigo o trabajador social. Su equipo de atención médica también puede ayudarlo. Su salud y bienestar valen cualquier esfuerzo adicional que se requiera.

Lo más importante que debe recordar al apelar la denegación de un reclamo es no darse por vencido, especialmente si la denegación puede afectar su tratamiento y su salud. Esto puede ser más fácil decirlo que hacerlo, porque lidiar con una denegación de seguro requiere paciencia.

Prepárese para apelar la denegación de su reclamo

1. Revise los beneficios de su plan de seguro para saber cómo apelar una denegación de reclamo. Por ley, la información sobre cómo apelar una denegación de reclamo debe incluirse en su manual de seguro y en cualquier carta de denegación. Consulte la tabla de contenido y el índice de su manual para encontrar una referencia a las «apelaciones». Inicie el proceso de apelación con una solicitud por escrito que aborde el motivo específico por el que se rechazó el reclamo y los motivos por los que se debe revertir el rechazo.

Si no puede encontrar la información que necesita, comuníquese con el departamento de servicio al cliente del proveedor de seguros. Si tiene un plan autoasegurado, comuníquese con un administrador externo (TPA) para preguntar sobre el proceso de apelación. A TPA es una organización que administra pólizas de seguros grupales para un empleador. Esta organización trabaja con el empleador y la aseguradora, procesando reclamos y determinando la elegibilidad.

Puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) para obtener ayuda. Trabajan para garantizar la seguridad de la jubilación, la salud y otros beneficios relacionados con el lugar de trabajo de los trabajadores y sus familias.

2. Entender claramente el motivo de la denegación de una reclamación. Las razones habituales de las denegaciones de las aseguradoras incluyen:

• Preexis Afección médica: La afección por la cual solicitó tratamiento o servicios está relacionada con una afección que existía antes de que estuviera cubierto por esta aseguradora o administrador externo (TPA) en particular.
• Proveedor que no está en la red de seguros: El médico o el profesional de la salud que brindó el tratamiento o los servicios no se encuentra actualmente en su red de proveedores cubiertos.
• Límite de beneficio de por vida: ya ha superado el límite de beneficio de por vida para la afección por la que está siendo tratado. Generalmente, el límite de por vida para ciertas afecciones es de $ 1 millón.
• Tratamiento no aprobado por la FDA: el tratamiento se considera experimental para su afección.
• Tratamiento determinado como «no médicamente necesario» o «no probado» para su afección: la aseguradora o la TPA determinaron que el tratamiento que solicitó no es médicamente necesario para su afección.

3. Demuestre la necesidad médica. Es probable que esta sea la forma más eficaz de anular la denegación de una reclamación. Usted y su equipo de atención médica pueden trabajar juntos para construir el caso de su apelación. Recopile cartas de su (s) proveedor (es) de atención médica que indiquen por qué el tratamiento es médicamente necesario para su situación. Incluya copias de artículos de revistas sobre estudios de investigación médica que demuestren éxito con ese tipo de tratamiento.

Niveles en el proceso de apelación

1. Primera apelación: a la aseguradora. Complete un formulario de presentación de apelaciones y escriba una carta de apelación que indique por qué el tratamiento es médicamente necesario para su afección. Mantenga su carta de apelación breve y al grano. Utilice viñetas para facilitar la lectura. Envíe por fax la carta de apelación con su documentación, incluidas las cartas de su equipo de atención médica. Luego envíe una copia de todo por correo certificado. Guarde siempre una copia de las cartas y la documentación para sus registros.

2. Segunda apelación: nuevamente a la aseguradora. Según los términos de muchos planes de salud, es posible que deba solicitar una revisión de segundo nivel por parte de la aseguradora. Su segunda apelación debe incluir más documentación, especialmente estudios de investigación sobre este tipo de tratamiento o servicio.

3. Tercera apelación: a una organización de revisión independiente (IRO). Si las dos primeras apelaciones no funcionaron, puede solicitar una apelación de tercer nivel a una organización externa, conocida como organización de revisión independiente (IRO). Dependiendo de su reclamo, el revisor de la IRO puede ser un médico u otro clínico certificado por la junta y con licencia en la misma especialidad o una similar a su tratamiento.

Por fax y correo certificado, envíe a la IRO una copia de toda la documentación que envió a su aseguradora. También envíe cualquier documentación nueva que haya recopilado.

Nota: asegúrese de enviar su apelación dentro de los plazos establecidos por su plan de atención médica y su estado. Para obtener información, comuníquese con el departamento de servicio al cliente de su proveedor de seguros. Si tiene un plan autoasegurado, comuníquese con un administrador externo (TPA) para preguntar sobre el proceso para iniciar una revisión externa de tercer nivel. La Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) también puede ayudarlo.

¿Quién puede ayudarlo a presentar una apelación?

No es necesario sentirse solo cuando se prepara para presentar la apelación de su reclamo. Su equipo de atención médica puede proporcionar información para respaldar la apelación. Trabajar juntos aumentará sus posibilidades de éxito. Si su proveedor de atención médica no está seguro de si un tratamiento está cubierto, comuníquese con la aseguradora para averiguarlo. Pregunte si hay algo que deba hacerse antes del tratamiento para asegurarse de que esté cubierto.

Los proveedores de atención médica pueden proporcionarle un formulario de apelación para comenzar el proceso de apelación de la denegación de la reclamación del seguro. Hágales saber sobre la Hoja de consejos para proveedores de atención médica de la Asociación Nacional de Organizaciones de Revisión Independiente (NAIRO).

Otros que pueden ayudar:

• LIVESTRONG Navigation Services ofrece servicios gratuitos , apoyo personal confidencial y puede ayudarlo a encontrar ayuda con las denegaciones / apelaciones del seguro.
• La Fundación Defensora del Paciente (PAF) emplea administradores de casos que ayudan a los pacientes a través del proceso de apelación. Este servicio de defensa del paciente ayuda a los pacientes a ser escuchados y proporciona toda la información necesaria para ayudar a convencer a la compañía de seguros de que cambie su decisión y proporcione cobertura para el procedimiento en cuestión.
• Kaiser Family Foundation (KFF) es una organización sin fines de lucro, fundación operativa privada dedicada a brindar información y análisis sobre temas de atención médica a los formuladores de políticas, los medios de comunicación, la comunidad de atención médica y el público en general.
• NAIRO ayuda a los consumidores a comprender mejor sus derechos bajo el proceso de apelación de atención médica.
• Los programas estatales del defensor del pueblo son financiados por el estado y administrados por oficinas independientes que actúan directamente en nombre de un paciente que no puede obtener la atención médica necesaria u otros servicios. Llame al 2-1-1 para averiguar si su estado ofrece este programa. El Programa del Defensor del Pueblo para el Cáncer Infantil (CCOP) proporciona investigación y resolución de quejas para familias de niños con cáncer y adultos sobrevivientes de cáncer infantil. Proporcionan información y opciones de investigación a las familias para que puedan ejercer mejor sus derechos en la toma de decisiones en las áreas de tratamiento médico, educación, rehabilitación, empleo y reembolso y cobertura de seguros.
• El Departamento de Trabajo ayudará usted con preguntas relacionadas con la apelación de una denegación de reclamo de salud que involucre un plan autoasegurado.
• Los grupos de abogados o de asistencia legal, como el Centro de recursos legales sobre el cáncer (CLRC), ofrecen servicios a veces por una tarifa.

Más información:

• Datos básicos, diferencias entre planes de salud: asegurado total frente a autoasegurado.
• Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales, los estados implementan la reforma de salud: derecho al proceso de apelaciones del seguro médico.
• Ley de atención asequible.
• Ley de seguridad de ingresos de jubilación de empleados (ERISA ) Procedimientos de reclamaciones y apelaciones.
• Organizaciones de revisión independientes.
• Declaración de derechos del paciente.
• Preguntas frecuentes sobre los derechos del paciente.

Trabajos citados

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; y Smith, Gilbert. ¿Sabe cómo ayudar a recuperar los costos de las denegaciones de reclamos de sus pacientes? Benefits Live Magazine. Febrero de 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; y Hodgkiss, Tom. Conozca sus derechos de apelación de atención médica: una Q & A sobre el proceso de apelación de seguros médicos para consumidores. Noviembre de 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Cómo interpretar el nuevo Reglamento de recursos internos y externos. Septiembre de 2010. www.nairo.org.

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