Gynekologie a porodnictví Případová zpráva

Klíčová slova

Hypotyreóza; Menoragie; Abnormální děložní krvácení; Levotyroxin; Hemoragický šok

Zkratky

T4: Thyroxin; TSH: Thyrotropin stimulující hormon; TRH: Thyrotropin-Releasing Hormone; PFA-100: Test funkce krevních destiček; SHBG: Globulin vážící pohlavní hormony

Úvod

Během svého života se u 10% až 30% žen v reprodukčním věku objeví abnormální děložní krvácení. Tento stav ovlivňuje kvalitu života související se zdravím a je častým důvodem lékařské konzultace. Po vyloučení těhotenství by počáteční laboratorní vyšetření těchto pacientek mělo být založeno na anamnéze a klinickém vyšetření. Za přítomnosti nálezů naznačujících onemocnění štítné žlázy je třeba měřit tyreotropin stimulující hormon (TSH), protože hypotyreóza a hypertyreóza mohou souviset s abnormálním děložním krvácením. Tato onemocnění však zřídka vedou k těžké menoragii.

Případ

49letou ženu G4T3A1 přivezla sanitka na pohotovostní oddělení univerzitní nemocnice pro abnormální krvácení z dělohy. Byla bledá a hypotenzní, ale její tep byl normální. Fyzikální vyšetření odhalilo hojné děložní krvácení. Resuscitace byla zahájena intravenózním krystaloidním roztokem a transfuzí krve. Lékař na pohotovosti obdržel telefonickou konzultaci s pohotovostním gynekologem a během čekání na první výsledky krevních testů bylo předepsáno 25 mg konjugovaných estrogenů IV a 1500 mg kyseliny tranexamové IV.

Hemoglobin byl 26 g / L (120 až 160) a hematokrit byl 9% (37 až 47). Počet krevních destiček byl 258 × 109 / l (150 až 400). Funkční test krevních destiček (PFA-100) nebylo možné provést kvůli svazkům krevních destiček. Mezinárodní normalizovaný poměr a částečný čas tromboplastinu byly zpočátku v normálním rozmezí. Těhotenský test byl negativní. Sérové transaminázy byly zvýšeny sekundárně po jaterní ischemii. Sérový kreatinin byl také zvýšen na 105 U / L (45 až 85) při pre-renálním akutním selhání ledvin. Hladina laktátu byla 3,3 mmol / l (< 1,6).

Po stabilizaci a pečlivém sledování byla převezena sanitkou do naší instituce na regionální pohotovostní službu gynekolog. Dostala další dvě jednotky červených krvinek. Hypotenze byla vyřešena. Při svém příjezdu byla bledá. Její řeč byla pomalá a nesouvislá. Byl zaznamenán myxedém na obličeji. Její štítná žláza byla normální. Nebylo aktivní vaginální krvácení. Při bimanuálním vyšetření byla její děloha mírně zvětšena.

Její minulá anamnéza byla významná pro hypotyreózu od 23 let. Třikrát porodila císařským řezem. Její poslední těhotenství komplikovalo poporodní krvácení způsobené atonií dělohy vyžadující dvě krevní transfuze. Popírala však osobní nebo rodinnou anamnézu abnormálního krvácení. V rodinné anamnéze neměla rakovinu.

Po mnoho let prodlužovala silné menstruační krvácení. Její menstruace byla nepravidelná a vyskytovala se každých 15 až 30 dní. Její menstruace trvala 6 až 15 dní. Hlásila každou hodinu výměnu polštářků a předávání sraženin o průměru 3 cm. V posledních třech měsících však zaznamenala zvýšení frekvence a trvání menstruace.

Bez lékařského sledování přestala používat levotyroxin čtyři měsíce před tím, než se dostala na pohotovost. Objevily se u ní příznaky únavy, nesnášenlivosti za studena, zácpy a suché pokožky. V poslední době začala být apatická a astenická; kvůli extrémní únavě nemohla ani vyjít z postele. Navzdory doporučením členů své rodiny nevyhledala pro své příznaky lékařskou pomoc.

Transabdominální ultrazvuky odhalily zvětšenou dělohu s intramurálním leiomyomem 1,0 * 0,7 cm, který nevyčníval do dutiny endometria. Myometrium bylo popsáno jako heterogenní. Děloha byla prázdná. Neexistují žádné důkazy o arteriovenózních malformacích. Oba vaječníky byly normální. Nebyla žádná volná tekutina.

Objemové doplnění bylo dosaženo krystaloidním roztokem a celkem pěti jednotkami červených krvinek. Představila bradykardii. EKG bylo jinak normální a srdeční biomarkery nebyly zvýšeny. Byl odebrán kortizol v séru, ale výsledky nebyly k dispozici. Dostala IV hydrokortizon, protože bylo podezření na adrenální nedostatečnost. Hladiny kortizolu se však vrátily přiměřeně zvýšené. Rovněž se u ní vyvinula diseminovaná intravaskulární koagulace a hypokalcemie v důsledku vícenásobných krevních transfuzí, pro které dostala čerstvou zmrazenou plazmu a IV glukonát vápenatý. Hladiny TSH a volného tyroxinu (T4) byly k dispozici a byly > 100 mU / L (0,25 až 5,00), respektive 1 ρmol / L (12 až 22). Poté byl zahájen perorální levotyroxin.

Podle potřeby byly použity vysoké dávky konjugovaných estrogenů a kyseliny tranexamové ke kontrole děložního krvácení a menoragie rychle vymizela.

Byla přijata na JIP. Následujícího dne se diuréza a kreatinin vrátily do normálu. Zažila difúzní myalgii sekundárně po rhabdomyolýze. Měla epizody retrosternální bolesti. Srdeční vyšetření však zůstala normální. Vaginální krvácení se zastavilo den po jejím přijetí. Její hemoglobin zůstal stabilní. Sérové transaminázy se vrátily do normálu.

Endometriální biopsie byla provedena před jejím propuštěním a ukázala neaktivní endometrium. Po diskusi a poradenství ohledně dostupných možností léčby abnormálního menstruačního krvácení a podezření na adenomyózu byla pacientovi podána depotní medroxyprogesteron-acetát. Čtyři dny po přijetí se vrátila domů s doplňkem železa a kyselinou tranexamovou, kterou měla použít v případě významného krvácení. Její hladina hemoglobinu při vypouštění byla 88 g / l.

Levothyroxin byl upraven a TSH se vrátil do normálního referenčního rozmezí. Poslední sledování bylo 18 měsíců po propuštění z naší nemocnice. Stále používá depotní medroxyprogesteron-acetát a byla amenorická, s výjimkou nedávné epizody mírného krvácení, kdy byla provedena biopsie endometria a vrátila se do normálu.

Diskuse

Dysfunkce štítné žlázy je systémová onemocnění nejčastěji spojené s abnormálním krvácením z dělohy. Prevalence menstruačních nepravidelností u pacientů s neléčenou hypotyreózou uváděla Krassasová 23,4%. To je mnohem méně než v předchozích studiích, které ukázaly, že 50% až 70% pacientů s hypotyreózou mělo menstruační abnormality. V indické studii mělo 68,2% hypotyreoidních žen menstruační abnormality, ve srovnání s 12,2% zdravých kontrol. Tyto rozdíly lze vysvětlit závažnějším onemocněním při diagnostice. Ve skutečnosti mají pacienti s těžkou hypotyreózou vyšší prevalenci (34,8%) menstruačních poruch než mírné až středně závažné případy (10,2%), jak uvádí studie z Japonska.

Hypotyreóza může mít za následek menoragii, metroragii, polymenoreu , oligomenorea a amenorea. Oligomenorea, polymenorea a menoragie jsou nejčastěji hlášené menstruační poruchy, zatímco amenorea je vzácná.

Existuje mnoho způsobů, jak může hypotyreóza způsobit abnormální děložní krvácení tím, že naruší menstruační cyklus i hemostázu.

Hormon uvolňující thyrotropin (TRH) zvyšuje sekreci TSH i PRL. U hypotyreózy může být zvýšena hladina prolaktinu v séru. Hyperprolaktinemie vyplývající z dlouhodobé primární hypotyreózy se podílí na ovulačních dysfunkcích od nedostatečné sekrece luteálního progesteronu v těle, když je mírně zvýšena na oligomenoreu nebo amenoreu, když jsou vysoké hladiny PRL.

U hypotyreózy jsou hladiny gonadotropinu obvykle normální. . TSH, který je výrazně zvýšený u hypotyreózy, má malý účinek podobný FSH a LH kvůli sdílené alfasubunitě. Nárůst FSH a LH v polovině cyklu tak může být ztlumený nebo zcela chybí.

Navíc se snižuje vazebná aktivita globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) v plazmě, což vede k tomu, že plazmatické koncentrace nevázaného testosteronu a estradiol se zvyšuje i přes normální celkovou hladinu.

Všechny tyto změny v menstruační regulaci mohou vést k anovulaci. Menoragie je častým problémem a je pravděpodobně způsobena průnikem estrogenu krvácením sekundárně po anovulaci, které je časté u těžké hypotyreózy. Anovulace se odráží v častém nálezu proliferativního endometria při biopsii endometria.

Poruchy hemostázy, jako jsou snížené hladiny faktorů VII, VIII, IX a XI, které byly prokázány u hypotyreózy, mohou také přispívají k polymenorei a menoragii.

Je známo, že při substituční léčbě štítné žlázy se hladiny TSH normalizují a abnormální děložní krvácení obvykle odezní během 3 až 6 měsíců.

Při hluboké hypotyreóze paměť a koncentrace jsou narušeny. V daném případě to jistě přispělo k tomu, že pacient dříve nevyhledal lékařskou péči. Navíc je snížena kontraktilita myokardu a tepová frekvence, což vede ke sníženému objemu cévní mozkové příhody a bradykardii. Tento jev vysvětluje absenci reflexní tachykardie očekávané v případě těžké anémie. Adrenergní šok může také otupit sympatickou odpověď, a proto musí být také součástí diferenciální diagnózy.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že těžká hypotyreóza může vést k významnému děložnímu krvácení sekundárně po ovulaci a poruchy srážlivosti. Tento případ je zvláště zajímavý kvůli hluboké hypotyreóze a souvisejícímu hemoragickému šoku. Uznání a správné agresivní zvládnutí tohoto stavu jsou důležité, protože tento stav může být život ohrožující.

Poděkování

Žádné

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) Systematický přehled hodnotící kvalitu života související se zdravím , pracovní postižení, náklady na zdravotní péči a využití při abnormálním děložním krvácení. Value Health 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, et al. (2013) Abnormální děložní krvácení u žen před menopauzou. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) Řízení abnormálního genitálního krvácení u dívek a žen. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Onemocnění štítné žlázy a ženská reprodukce. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) Osa hypotalamus-hypofýza-štítná žláza a ženský reprodukční systém. Ann N Y Acad Sci 900: 65-76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M a kol. (2010) Menstruační poruchy u různých onemocnění štítné žlázy. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) Diferenciální diagnostika abnormálního děložního krvácení. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, et al. (1999) Poruchy menstruace u hypotyreózy. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) Poruchy menstruace při onemocnění štítné žlázy. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Hluboká akutní menoragie vyvolaná hypotyreózou vedoucí k život ohrožující anémii. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) Poruchy štítné žlázy. In: Kasper D (Eds). Harrisons Principles of Internal Medicine (19thedn) New York, NY: McGraw-Hill.