Co by měl každý vědět o radiační terapii rakoviny prostaty

Pokud jde o léčbu rakoviny prostaty, mají nyní muži několik dobrých možností. Pokrok v chirurgii, ozařování a endokrinní terapii výrazně zlepšil prognózu pacientů s tímto onemocněním. Přesto může být obtížné vyřešit mnoho různých možností – včetně různých typů radiační terapie.

Abychom tyto možnosti lépe pochopili, mluvili jsme s Michaelem Zelefským, místopředsedou oddělení Memorial Sloan Kettering Radiační onkologie.

Jaké jsou různé typy radiační terapie pro rakovinu prostaty?

Radiační léčbu rakoviny prostaty lze rozdělit do dvou hlavních typů: brachyterapie nebo vnitřní záření a vnější paprskové záření.

Brachyterapii lze dále rozdělit na nízkou dávku a vysokou dávku. Při brachyterapii s nízkou dávkou jsou semena obsahující záření pečlivě umístěna do prostaty, zatímco je pacient v anestezii. Semena zůstávají v těle a vydávají svou dávku záření po dobu několika měsíců. U brachyterapie s vysokou dávkou se trubice nebo katétry zavádějí do prostaty, i když je pacient v anestezii, a vysoká dávka záření se dodává během několika minut, často v několika sezeních. Zdroj záření je poté z těla odstraněn.

Hlavní formy vnějšího paprskového záření pro rakovinu prostaty jsou radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT) a stereotaktická radiochirurgie.

Víme, která léčba je lepší pro rakovinu prostaty, brachyterapii nebo vnější ozařování paprskem?

Nejde o to, která terapie je lepší, ale spíše o to, která terapie je nejvhodnější a přesně určené záření pro konkrétní nemoc pacienta.

Pokud jde o časná stadia onemocnění, pacientům se velmi dobře daří buď s brachyterapií nebo s vnějším paprskem. Míra úspěchu kolem 90% nebo vyšší lze dosáhnout oběma přístupy. Když je onemocnění o něco pokročilejší – na základě hladiny PSA nebo Gleasonova skóre nebo viditelného důkazu onemocnění na MRI – jsme se v průběhu let dozvěděli, že vyšší dávky záření jsou pro dosažení lepších výsledků zásadní. Některé důkazy naznačují, že u pacientů se středně rizikovým nebo vysoce rizikovým karcinomem prostaty může být nejlepší kombinovaný přístup využívající brachyterapii spolu s ozařováním vnějším paprskem.

Data, která jsme nedávno zveřejnili, ukazují, že u pacientů se středně rizikové onemocnění, kombinace vnějšího paprskového záření s brachyterapií nejenže poskytuje lepší biochemickou kontrolu, pokud jde o hladinu PSA, ale také snižuje riziko vzdálených metastáz nebo šíření nemoci. Další nedávná studie z Kanady, která porovnávala výsledky u pacientů, kteří byli léčeni radiací z vnějšího paprsku nebo kombinovaným přístupem, nalezla při použití kombinovaného přístupu vynikající výsledky. Tyto studie poskytují silné důkazy o tom, že vyšší dávky záření poskytují důležitý přínos pro pacienty se středně rizikovým a vysoce rizikovým karcinomem prostaty.

Existují vedlejší účinky kombinovaného přístupu?

Existuje o něco vyšší šance, že pacienti, kteří dostanou kombinovanou terapii, budou mít podráždění konečníku nebo vedlejší účinky na moč, což jsou oba případy radiační léčby prostaty. Ale na MSK běžně používáme sofistikované plánovací techniky, které nám pomáhají snižovat dávku podávanou normálním tkáním, jako je konečník, močový měchýř a močová trubice, což snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků a komplikací.

Kromě toho v MSK, běžně používáme rektální distanční gel, který injikujeme mezi prostatu a konečník, zatímco je pacient v mírné anestezii, abychom vytvořili pufr mezi těmito dvěma tkáněmi. Vytvořením tohoto prostoru můžeme dále snížit dávku záření, kterému je konečník vystaven. To vede k méně vedlejším účinkům pro pacienta. Rektální distanční gel je biologicky odbouratelný a po několika měsících se sám rozpustí v těle, což nepoškodí ani nemá dlouhodobé účinky.

Kdy je samotná brachyterapie tou správnou volbou?

Pro pacienta s onemocněním, které je omezeno na prostatu a není příliš agresivní, je dobrá volba samotná brachyterapie. S využitím sofistikovaného počítačového plánování v reálném čase můžeme pomocí brachyterapie dodávat záření mimořádně přesným způsobem s minimální expozicí okolním normálním tkáním. Je to také vhodné pro pacienta, protože se provádí ambulantně a většina lidí se může vrátit do práce další den.

Brachyterapie však není vhodná pro každého.Pro některé pacienty s méně agresivním onemocněním by byl také velmi rozumný přístup „hlídat a čekat“. Na MSK naše filozofie spočívá v tom, že když je onemocnění zachyceno velmi brzy – což znamená nízkou hladinu PSA nebo neagresivní onemocnění, což se odráží v Gleasonově skóre 6 s důkazem rakoviny pouze u několika vzorků biopsie a bez důkazů z MRI významného množství onemocnění – pak by bylo velmi vhodné provádět aktivní dohled a léčbu pozastavit.

Pacienti s velmi velkou prostatou nebo ti, kteří mají značné množství močových příznaků, mohou mít více nežádoucích účinků. účinky brachyterapie. V těchto situacích takové pacienty často směřujeme k jiným druhům léčby, jako je chirurgický zákrok nebo radioterapie vnějším paprskem. Chirurgie k odstranění velké prostaty může být lepším přístupem, aby se zabránilo močovým příznakům, které by mohly být spojeny s radiační léčbou. V některých případech, kdy je prostata mírně zvětšena, lze účinně použít hormonální terapii ke zmenšení prostaty po dobu několika měsíců. Poté může následovat brachyterapie nebo radioterapie externím paprskem.

Co je stereotaktická radiační terapie těla (SBRT) a jaké výhody nabízí?

Externí paprskové záření tradičně dodáváme v 45 až 48 sezení po dobu deseti týdnů s využitím velmi sofistikovaného počítačového plánování a vylepšených zobrazovacích technik a sledování nádorů během léčby. Tomu se říká IMRT řízená obrazem a jedná se o současný standard péče.

Existuje však rostoucí zájem o podávání tohoto záření v kratších kurzech léčby. Mnoho lidí, o které se staráme, má typ radiační terapie zvané MSK PreciseTM. MSK Precise je forma SBRT, kterou lze podat v pěti sezeních místo obvyklých 45 až 50. MSK to dělá posledních devět let a výsledky u několika stovek léčených lidí byly vynikající, takže daleko. Léčba je velmi dobře snášena a výsledky jsou přinejmenším rovnocenné a možná lepší než standardní desetitýdenní léčba. Díky své vynikající přesnosti má MSK Precise méně vedlejších účinků než konvenční radiační techniky, s extrémně nízkou mírou inkontinence (únik moči) a rektálními problémy. Sexuální vedlejší účinky jsou nízké a podobné těm, které se vyskytují u konvenčních technik externího záření. A samozřejmě je to pro pacienty mnohem pohodlnější.

MSK Precise není jen krátkodobá léčba vysokými dávkami. Využívá inovace v plánování, zobrazování a mapování ke zvýšení přesnosti a bezpečnosti léčby. Zahrnuje plánování založené na MRI, ve kterém je terapie mapována pouze pomocí MRI a ne CT skenování – něco, co v této době jako jediní na světě běžně děláme. Používáme také tzv. Fiduciální markery, umístěné v prostatě, ke sledování polohy prostaty před a během léčby. A jak jsem řekl, používáme rektální distanční gel k přesunutí konečníku z cesty vysokým dávkám záření.

U pacientů s pokročilejšími tumory dokončujeme studii fáze II, ve které kombinujeme sofistikované brachyterapeutické přístupy s MSK Precise. Tento druh kombinace intenzivního nebo eskalovaného záření může skončit jako velmi účinný režim.

Brzy zavedeme nový program, ve kterém u vybraných pacientů použijeme MSK Precise k zesilují dávky záření do částí prostaty a současně významně snižují dávky do normálních tkání, jako je oblast krku močového měchýře vedle prostaty, nervy a cévy kontrolující erektilní funkci a konečník. To je opravdu nové – nové paradigma ve radiační terapii. Vyžaduje velkou spolupráci s naším týmem lékařské fyziky, aby se pokusili získat co nejpřesnější polohu prostaty během skutečných tří nebo čtyř minut léčby.

Co by měli pacienti vědět o přístupu MSK k léčbě rakovina prostaty?

Ve společnosti MSK zvládáme rakovinu prostaty velmi komplexním způsobem šitým na míru nemoci každého pacienta a konkrétní osobě. Neexistuje žádná konkrétní terapie, která by byla pro každého nejlepší.

Naše počáteční hodnocení zahrnuje pečlivě hodnocenou biopsii a velmi podrobné MRI, které ukazuje polohu onemocnění, integritu nebo pevnost tobolky obklopující prostatu. a množství nemoci. Na základě těchto informací – a se vstupem od urologa, radiačního onkologa a lékařského onkologa – pak můžeme poskytnout komplexní doporučení.

Radioterapie, kterou zde v MSK provádíme, je nejmodernější -uke a bezkonkurenční. Jsme jediným centrem na světě, které provádí plánování léčby založené na MRI.Když provádíme brachyterapii, používáme počítačový software, který nám poskytuje informace v reálném čase o kvalitě a přesnosti implantátu semene během procedury. To nám umožňuje provádět úpravy, když je pacient stále v anestezii, takže po dokončení procedury jsme byli schopni dosáhnout ideálního umístění radiačních semen. To se promítá do zlepšených výsledků.

U pokročilejších onemocnění máme probíhající studie, ve kterých kombinujeme nová činidla hormonální terapie s ozařováním, abychom dosáhli lepších výsledků. I způsob, jakým sledujeme naše pacienty po léčbě, je jedinečný, s pečlivě sledovanými kontrolami MRI, které nám dávají příležitost extrémně pečlivě sledovat pacienty.

Takže to děláme všechno ….

Ano, to je jedinečná součást našeho programu – máme odborné znalosti v různých oblastech léčby radioterapie rakoviny prostaty. Některá místa se zaměřují pouze na vnější záření. Někteří prostě dělají semenné implantáty. Jiná centra provádějí kombinované terapie pro všechny. Právě naše odborné znalosti ve všech těchto oblastech nám dávají příležitost poskytnout přístup, který není univerzální, ale šitý na míru jednotlivci.

Smyslem našeho přístupu je pokusit se snížit zátěž terapie pro naše pacienty. A pokud dokážeme využít nejsofistikovanější technologie a inovace v radioterapii ke kondenzaci radioterapeutického programu z někdy dva a půl měsíce na týden nebo ke kombinaci některých z těchto terapií, můžeme našim pacientům poskytnout další výhodu a hodnotu.