Zwei Arten von Lacunarinfarkten

Lacunarinfarkte werden hauptsächlich durch eine Erkrankung kleiner Gefäße verursacht, die eine kleine Perforationsarterie verschließt. Bei der Autopsie unterschied Fisher1 zwei Arten der zugrunde liegenden Gefäßpathologie: Lipohyalinose und Mikroatheromatose. Lipohyalinose trat hauptsächlich bei Patienten mit Bluthochdruck während des Lebens auf, während die von Fisher gefundenen Lücken klein, mehrfach und asymptomatisch waren. Mikroatheromatose wurde hauptsächlich bei Patienten mit einzelnen, größeren symptomatischen Lücken gefunden. Periventrikuläre Hypodensitäten der weißen Substanz im CT oder sogenannte Leukoaraiose (LA) werden auch durch Lipohyalinose der weißen Substanz verursacht, die kleine Arterien perforiert.2 LA wurde auch mit Bluthochdruck in Verbindung gebracht.3 Früher fanden wir, dass Patienten mit lakunarem Schlaganfall ≥1 asymptomatische lakunare Infarkte im CT hatten LA und Hypertonie signifikant häufiger als Patienten ohne asymptomatische kleine tiefe Infarkte.4 Darüber hinaus stellten wir fest, dass die symptomatischen lakunaren Infarkte größer waren als die asymptomatischen. Diese Daten stimmten mit den pathologischen Befunden von Fisher überein. Aus diesen Daten stellten wir die Hypothese auf, dass die beiden Arten der zugrunde liegenden Pathologie kleiner Gefäße (Lipohyalinose und Mikroatheromatose) während des Lebens unterschieden werden könnten und dass Hypertonie, insbesondere schwere Hypertonie, stärker mit Lipohyalinose zusammenhängt.4 Pathologische Studien deuteten darauf hin, dass der Begriff „Arteriolosklerose“ ”Wäre geeigneter als Lipohyalinose, obwohl die Gründe für diese Präferenz zwischen den Studien unterschiedlich waren.2,5

Ergebnisse aus klinischen Studien, 6,7 Studien zur zerebrovaskulären Reaktivität8,9 oder zum zerebralen Blutfluss, 10,11 Studien an neurologisch normalen Menschen12,13 stimmen mit unserer Hypothese überein. Weitere Beweise dafür, dass eine ähnliche Vaskulopathie mit kleinen Gefäßen sowohl LA als auch mehreren kleinen tiefen Infarkten zugrunde liegt, stammen aus einer CT-Folgestudie, die ein deutliches Fortschreiten beider Phänomene zeigte, hauptsächlich beim lakunaren Schlaganfall Patienten.14 Zwei weitere Studien zeigten ebenfalls ein Fortschreiten der Läsionen der weißen Substanz beim lakunaren Schlaganfall.15,16 Einige Forscher fanden keine Beweise für o f Die Hypothese zu 2 verschiedenen Arten von Lacunar-Schlaganfällen17,18 oder früher festgestellt, dass eine ähnliche zugrunde liegende Pathologie bei stillem Lacunar-Schlaganfall und LA unklar bleibt.19 Es ist nicht bekannt, wie das Fortschreiten der Läsion die Prognose nach einem ersten Lacunar-Schlaganfall beeinflusst. Wenn Patienten mit einem einzigen symptomatischen lakunaren Schlaganfall im Laufe der Zeit eine bessere Prognose hätten als Patienten mit begleitenden stillen lakunaren Läsionen, würde dies weitere Argumente für zwei verschiedene Arten von lakunarem Schlaganfall liefern. Um diese Hypothese zu testen, führten wir eine Folgestudie bei 339 Patienten mit erstem lakunaren Schlaganfall durch.

Patienten und Methoden

Patienten wurden im Maastricht registriert Schlaganfallregister, ein prospektives Register am Universitätsklinikum Maastricht aller Schlaganfallpatienten > 18 Jahre mit Symptomen, die > 24 dauern Stunden.14 Die Patienten wurden zwischen Juli 1987 und März 1992 prospektiv und nacheinander registriert. Die letzte Nachuntersuchung wurde im Mai 1995 abgeschlossen.

Alle Patienten wurden so bald wie möglich nach der Aufnahme oder beim ersten ambulanten Klinikbesuch untersucht . Routineuntersuchungen umfassten Standard-Blut- und Urinanalysen, ein 12-Kanal-EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Ultraschalluntersuchungen und einen zerebralen CT-Scan oder eine MRT. Zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten in diese Studie war die MRT nicht für die regelmäßige Verwendung verfügbar, sodass die Daten zur Bildgebung auf der CT basierten. Bei ausgewählten Patienten wurden Echokardiographie, 24-Stunden-Überwachung (Holter) und cerebrale Angiographie durchgeführt. Die Daten wurden in Standardformen registriert.

Lacunar-Infarkt wurde als akutes Schlaganfall-Syndrom mit einer CT-Läsion definiert, die mit dem Verschluss einer einzelnen Perforationsarterie kompatibel ist, die aus einer subkortikalen (Basalganglien, innere Kapsel, Hirnstamm) besteht. , kleine, scharf abgegrenzte hypodense Läsion mit einem Durchmesser < 15 mm. Wenn keine solche Läsion sichtbar war oder keine CT durchgeführt wurde, verwendeten wir die festgelegten Kriterien für einseitige motorische und / oder sensorische Zeichen, an denen mindestens 2 der 3 Körperteile (Gesicht, Arm, Bein) ohne Bewusstseinsstörung beteiligt waren , Gesichtsfelder, Sprache oder andere kortikale Funktionen. Wir haben 4 lakunare Syndrome unterschieden: reinen motorischen Schlaganfall, sensomotorischen Schlaganfall, reinen sensorischen Schlaganfall und ungeschicktes ataktisches Hemiparese- / Dysarthrie-Hand-Syndrom.20

Zwei Neurologen mit Kenntnis der Art und der wahrscheinlichen Stelle des Schlaganfalls, die jedoch blind waren Für Ergebnisdaten wurden die CT-Scans getrennt und unabhängig untersucht, wie zuvor beschrieben.4 Im Falle von Meinungsverschiedenheiten haben wir versucht, durch Argumentation einen Konsens zu erzielen. Wenn kein Konsens erzielt werden konnte, wurde die CT für diesen bestimmten Punkt als negativ angesehen. Ein stiller Hirninfarkt wurde wie an anderer Stelle beschrieben definiert.21 Wir unterschieden Patienten mit ≥1 asymptomatischen lakunaren Läsionen im CT (LACI +) von Patienten ohne solche Läsionen (LACI−).Um beide Typen weiter zu kontrastieren, verglichen wir lakunare Patienten mit mindestens 1 asymptomatischen lakunaren Läsionen und LA (LACI + / +) mit Patienten mit keinem dieser Merkmale (LACI – / -).

Zusätzlich zu Alter und Geschlecht wurden die folgenden vaskulären Risikofaktoren aufgezeichnet: Hypertonie (bekannte Hypertonie, behandelt oder nicht behandelt, oder mindestens 2 Blutdruckaufzeichnungen > 160/90 mm Hg vor Schlaganfall oder > 1 Woche nach Schlaganfall), Diabetes mellitus (DM; bekannter Diabetes, behandelt oder nicht; Nüchtern-Serumglucose > 7 mmol / l; oder ein postprandialer Spiegel > 11 mmol / l bei mindestens 2 verschiedenen Gelegenheiten vor oder mindestens 3 Tage nach dem Schlaganfall), ischämische Herzkrankheit (bekannte oder behandelte Angina pectoris, Vorhandensein einer alten (> 6 Wochen) Myokardinfarkt oder typische EKG-Veränderungen) und signifikante Karotisstenose (eine Durchmesserreduktion von > 50% des ipsilateralen inneren Karot) id Arterie dokumentiert bei nichtinvasiven Untersuchungen mit Ultraschall oder Angiographie). Das Handicap wurde mit dem modifizierten Rankin-Score bewertet.22 Wir haben auch den modifizierten Rankin-Score verwendet, um die Schwere des anfänglichen Schlaganfalls zu messen. Obwohl wir festgestellt haben, dass die Rankin-Skala nicht zur Messung des Grads der funktionellen Behinderung in der akuten Schlaganfallphase ausgelegt ist, haben wir uns aufgrund ihrer Vertrautheit und Bequemlichkeit bei der Anwendung für diese Skala entschieden. Wir haben den Rankin-Score für statistische Analysen des funktionellen Ergebnisses in zwei Kategorien unterteilt, die funktional unabhängig (Rankin-Score von 0, 1, 2 oder 3) und funktional abhängig (Rankin-Score von 4 oder 5) sind. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung LA wurde als fokale oder diffuse Hypodensität in der periventrikulären oder tiefweißen Substanz ohne Beteiligung des Kortex mit schlecht definierten Rändern definiert, um ihn vom Infarkt zu unterscheiden. Für die Diagnose eines wiederkehrenden Schlaganfalls musste entweder ein neues neurologisches Defizit oder eine Verschlechterung eines bereits bestehenden Defizits nachgewiesen werden, das nicht auf eine Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie oder einer interkurrenten Erkrankung zurückzuführen war, die mindestens 72 Stunden nach dem ersten Schlaganfall auftrat. Patienten mit einer Verschlechterung der Aktivitäten der täglichen Funktion ohne solche neuen Defizite wurden nicht als wiederkehrende Schlaganfallfälle registriert. Auch neue asymptomatische Läsionen bei wiederholten CT-Scans wurden nicht berücksichtigt. Der Subtyp des wiederkehrenden Schlaganfalls wurde durch CT oder allein aus klinischen Informationen definiert, wenn keine CT durchgeführt wurde. Für die verschiedenen Subtypen des ischämischen wiederkehrenden Schlaganfalls wurden die gleichen Definitionen wie für das erste Ereignis verwendet.

Intrazerebrale Blutungen wurden als wiederkehrender Schlaganfall aufgezeichnet, wenn die CT eine hyperdense Läsion zeigte, die radiologisch mit einem intrazerebralen Hämatom kompatibel war, oder wenn die klinische Das Bild deutete stark auf ein intrakranielles Hämatom hin, wenn kein Scan durchgeführt wurde. Dies waren in erster Linie Patienten, die innerhalb von 2 Tagen nach Beginn des Schlaganfalls mit Anzeichen eines transtentoriellen Leistenbruchs starben, jedoch keine anfänglichen fokalen Anomalien beobachteten, oder die unmittelbar nach Beginn des Schlaganfalls das Bewusstsein mit gemeldeten Kopfschmerzen, Erbrechen oder beidem stark geschwächt hatten.23 Keiner der Patienten mit intrazerebraler Blutung Als wiederkehrender Schlaganfall wurden Antikoagulanzien verwendet.

Wir führten eine Querschnittsuntersuchung durch. Kein Patient wurde für die Nachsorge verloren. Es wurden Daten von Patienten erhalten, die nach einem wiederkehrenden Schlaganfall wieder in unser Krankenhaus eingeliefert wurden. Daten von Patienten, die noch regelmäßig die Ambulanz besuchen, wurden aufgezeichnet. Wenn die Patienten die Ambulanz nicht mehr besuchten, war unser erster Schritt ein Standard-Telefoninterview des Allgemeinarztes des Patienten. Wenn der Allgemeinarzt des Patienten unbekannt war oder wenn der Patient aus dem Gebiet von Maastricht ausgezogen war, haben wir den Patienten oder seine Angehörigen telefonisch befragt. Wir haben auch Pflegeheime besucht, wenn der Patient in eine solche Einrichtung aufgenommen wurde und relevante Daten aus Patientenakten oder durch Befragung des behandelnden Arztes erhalten hat.

Die Todesursache wurde als erster Schlaganfall, wiederkehrender Schlaganfall, Myokard definiert Infarkt, andere Herzerkrankungen, nicht kardiale Gefäßereignisse, Lungenerkrankungen, Krebs, jede andere spezifische Todesursache infolge des ersten oder wiederkehrenden Schlaganfalls, Myokardinfarkt, andere Herzerkrankungen, andere Gefäßerkrankungen oder plötzlicher Tod.

Studienpopulation

Von 998 Patienten mit Erstinfarkt hatten 339 (34%) einen lakunaren Schlaganfall. Von diesen hatten 333 mindestens 1 CT, als sie den ersten Schlaganfall hatten. Von den 48 Patienten mit einem wiederkehrenden Schlaganfall wurden 37 Patienten in unser Krankenhaus eingeliefert, und bei 36 aller Rezidive (75%) wurde eine CT durchgeführt.

Mittelwert ± SD-Zeit zwischen dem ersten Schlaganfall und dem letzten Follow -up betrug 785 ± 479 Tage für die Gruppe mit asymptomatischen Läsionen und 865 ± 545 Tage für die Gruppe ohne. Für die Überlebenden betrug die mittlere Follow-up-Dauer 872 ± 459 Tage für die Gruppe mit asymptomatischen Läsionen und 953 ± 526 Tage für diejenigen ohne.

Statistische Analyse

Für beide lakunaren Subtypen haben wir die Grundlinienmerkmale berechnet und verglichen. Mit denselben Tests verglichen wir die 30-Tage-, 1-Jahres- und Gesamtmortalität. 30 Tage, 1 Jahr und totales Schlaganfallrezidiv; und letztendliches funktionelles Ergebnis zwischen Schlaganfall-Subtypen. Einige Assoziationen wurden mit einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse getestet. Cox-Regressionsanalysen für das Überleben und das Wiederauftreten eines Schlaganfalls wurden mit dem dem Standardmodell hinzugefügten lakunaren Subtyp durchgeführt; Später wurde LA hinzugefügt, um in einer zeitabhängigen Analyse nach signifikanten Prädiktoren zu suchen. Wir konstruierten Kaplan-Meier-Kurven für das Überleben und für das Überleben ohne wiederkehrenden Schlaganfall mit lakunarem Subtyp als verschiedenen Schichten und mit Log-Rank-Tests auf Signifikanz. Für den Vergleich wiederkehrender Schlaganfall-Subtypen verwendeten wir eine univariate χ2-Analyse.

Ergebnisse

Mortalität

Wiederkehrender Schlaganfall

Es gab doppelt so viele wiederkehrende Schlaganfälle Schlaganfälle in der LACI + -Gruppe (Tabelle 1) am Ende der Nachuntersuchung. Obwohl die Punktschätzung des OP für die 30-Tage-Schlaganfallrezidivrate in LACI + gegenüber LACI– 4,08 betrug, war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Die Cox-Regression erkannte DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12 bis 3,88; P = 0,021) und LACI + gegenüber LACI– (OR, 1,94; 95% CI, 1,08 bis 3,48; P = 0,025) als unabhängige Prädiktoren für das Wiederauftreten eines Schlaganfalls. Sechs wiederkehrende Schlaganfälle waren intrakranielle Blutungen, von denen fünf in der LACI + -Gruppe auftraten und ein Viertel aller Rezidive in dieser Gruppe ausmachten, während nur 4% der Rezidive Blutungen in der LACI− -Gruppe waren (Tabelle 2). Von den 14 nichtlacunaren rezidivierenden Infarkten traten 9 in der LACI− -Gruppe auf. Kaplan-Meier-Überlebenskurven ohne wiederkehrenden Schlaganfall sind in Abbildung 2 dargestellt. LACI + hatte ein ungünstigeres Überleben ohne Schlaganfall als LACI– (Log-Rank-Test, P = 0,0121).

Funktionsergebnis am Ende der Nachsorge

Eingeschränkte Analyse von LACI + / + und LACI – / –

Diskussion

In dieser ziemlich großen, genau definierten Gruppe von Bei Patienten mit lakunarem Schlaganfall stellten wir fest, dass Hypertonie und LA mit lakunarem Schlaganfall mit ≥1 stillen, tiefen, kleinen ischämischen Läsionen im CT assoziiert sind. Dieser Befund stimmt mit dem aus unserer ersten, kleineren Serie überein.4 Pathologische Studien ergaben, dass die medulläre Arteriolosklerose kleiner Gefäße die zugrunde liegende Vaskulopathie in LA ist.2,5 Daher stellten wir die Hypothese auf, dass die Arteriolosklerose kleiner Gefäße die wichtigste zugrunde liegende Vaskulopathie beim lakunaren Schlaganfall sein könnte Patienten mit begleitenden kleinen, tiefen, stillen Läsionen, wobei Bluthochdruck ein Hauptrisikofaktor ist, wobei möglicherweise ein schwerer Bluthochdruck noch wichtiger ist.4 Einige Autoren fanden keine Beweise für diese Hypothese, aber ihr Studiendesign erlaubte keine verlässlichen Schlussfolgerungen in diesbezüglich.17,18 Andere stützten jedoch die Idee von zwei verschiedenen Arten von lakunarem Schlaganfall.6–8,10,12,13 Eine CT-Follow-up-Studie stützte die Hypothese und zeigte, dass die Läsionen trotz des üblichen sekundären Schlaganfalls im Laufe der Zeit fortschritten Präventionsbehandlung.14 Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen konnten Corea et al24 keinen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein stiller Läsionen und der Prognose feststellen, aber ihre Reihen waren fast 5-mal kleiner als unsere.

Unsere vorliegenden Ergebnisse belegen die Idee von 2 verschiedenen lakunaren Schlaganfalltypen, da die Prognose zwischen den beiden Gruppen unterschiedlich war und die Prognose für Patienten mit ≥1 stillen CT-Läsionen ungünstiger war . Der Unterschied in der Prognose war noch ausgeprägter, als wir die Gruppen durch den Vergleich von LACI + / + -Patienten mit LACI – / – -Patienten schärfer gegenüberstellten. Da sich die Risikofaktoren unterscheiden, die Assoziationen mit LA unterschiedlich sind, das Fortschreiten der Läsionen unterschiedlich ist und die Prognosen unterschiedlich sind, kann man durchaus von zwei lakunaren Schlaganfallentitäten mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Vaskulopathien sprechen: Atheromatose kleiner Gefäße bei den meisten Patienten mit einem einzigen symptomatischen lakunaren Schlaganfall und Arteriolosklerose bei Patienten mit ≥1 stillen lakunaren Läsionen. Arteriolosklerose ist auch die häufigste zugrunde liegende Vaskulopathie bei primären intrazerebralen Blutungen, wobei Hypertonie der wichtigste Risikofaktor ist.25,26 Lakunarinfarkt und Hypertonie sind Prädiktoren für primäre intrazerebrale Blutungen, während Läsionen der weißen Substanz auch mit primären intrazerebralen Blutungen zusammenhängen.27 Samuelsson et al. 28 stellten fest, dass 15% der Schlaganfallrezidive beim ersten lakunaren Infarkt eine Blutung waren.Die Tatsache, dass ein Viertel aller wiederkehrenden Schlaganfälle bei unseren Patienten mit ≥ 1 stillen Läsionen und ein Drittel der ausgewählten Gruppe eine primäre intrazerebrale Blutung waren, stützt die Vorstellung von Arteriolosklerose als zugrunde liegender Vaskulopathie bei diesen Patienten weiter.

Zuvor stellten wir fest, dass sich die meisten allerersten symptomatischen lakunaren Infarkte in dem Bereich befinden, der von der A. choroidalis anterior versorgt wird, während sich die meisten asymptomatischen Läsionen in dem Bereich befinden, der von den lentikulostatären Penetratoren versorgt wird.4,29 Außerdem sind sie pathologisch heterogen Gefäßwandreaktion auf Bluthochdruck, diese 2 verschiedenen Gefäßsysteme unterscheiden sich in der Anfälligkeit für Bluthochdruck: Für die Entwicklung von Arteriolosklerose kann ein schwererer Bluthochdruck erforderlich sein. Das Fehlen eines verminderten nächtlichen Blutdruckabfalls kann eine Rolle spielen, da dies mit dem Vorhandensein von LA zusammenhängt.30,31 Dies bleibt jedoch für weitere Untersuchungen übrig. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass schwerer Bluthochdruck und zerebrale Arteriolosklerose eine häufige, noch unbekannte Ursache haben.

Es ist offensichtlich, dass sich die beiden Arten des lakunaren Schlaganfalls nicht gegenseitig ausschließen. In den verschiedenen Subtypen des ischämischen Schlaganfalls kann mehr als ein pathophysiologischer Mechanismus vorhanden sein.32 Cupini et al33 fanden kürzlich einen starken Zusammenhang zwischen einer beeinträchtigten zerebrovaskulären Reaktivität und dem Vorhandensein stiller subkortikaler Infarkte, was auf eine Rolle hämodynamischer Faktoren in dieser Patientengruppe hinweist. Hypertonie ist ein besonders wichtiger primärer oder zuschreibender Risikofaktor für Schlaganfall im Allgemeinen.

Der Versuch, verschiedene Untergruppen von ischämischen Schlaganfällen zu unterscheiden, ist mehr als nur eine epidemiologische Haarspaltung. Das Auffinden genau definierter getrennter Schlaganfall-Einheiten kann die Erforschung der zugrunde liegenden Ursachen der Krankheit auf zellmolekularer Ebene erleichtern. Obwohl verschiedene genetische Anomalien bekannt sind, die das Schlaganfallrisiko erhöhen, bleibt die molekulare Basis der atherosklerotischen zerebrovaskulären Erkrankung im Allgemeinen schwer fassbar. Darüber hinaus hat das Screening messbarer genomischer Polymorphismen bisher nicht zu einer wesentlichen Verbesserung der Einsicht in die der Krankheit zugrunde liegenden zellbiologischen Anomalien geführt. Die „Klumpenseite“ des Spektrums zur Untersuchung von Krankheiten hat zu erheblichen Einsichten in die Pathogenese und Behandlungsmöglichkeiten von Schlaganfällen geführt. Die „Spaltungsseite“ ist möglicherweise nur ein zeitnaher, zusätzlicher Weg, um weitere Einblicke in die grundlegenden Anomalien zu erhalten zugrunde liegender ischämischer Hirninfarkt.

Fußnoten