Vad är den bästa behandlingen mot migrän?

STOWE, VERMONT — Många behandlingsalternativ är tillgängliga för migränprevention. Det är viktigt att utveckla anpassade behandlingsstrategier för patienter. Vid det 26: e årliga Stowe-huvudvärksymposiet för huvudvärkkooperativet i New England diskuterade Peter McAllister, MD, de mest effektiva behandlingarna mot migrän. Han gav också vägledning om att besluta vem som behöver förebyggande behandling och hur man väljer rätt förebyggande behandling för varje patient.

Vem behöver behandling med migränförebyggande?

Migränprevention är underutnyttjad. Trettioåtta procent av patienterna kan dra nytta av migränprevention, men endast 3% till 13% får det faktiskt, enligt 2012-riktlinjer från AAN och American Headache Society. Frekvensen av huvudvärk och funktionshinder är de viktigaste kriterierna för att avgöra vilka patienter som behöver förebyggande behandling. Enligt 2012 års huvudvärkskonsortiumriktlinjer bör migrän med sex eller fler huvudvärksdagar per månad, fyra eller fler huvudvärksdagar med funktionshinder eller tre eller flera huvudvärksdagar per månad, vilket resulterar i funktionshinder som kräver sängvila, erbjudas migränpreventiv medicinering. Den kanadensiska utvecklingsgruppen för profylaktiska riktlinjer 2012 rekommenderade att profylaktisk behandling övervägs för patienter vars migränattacker har en betydande inverkan på deras liv, trots lämplig användning av akuta mediciner, utlösningshantering och livsstilsförändringsstrategier.

Handikapp kan vara det viktigaste av de två kriterierna. ”Om vi är inaktiverade måste vi verkligen pressa och vara aggressiva med förebyggande mediciner”, säger Dr McAllister, medicinsk chef för New England Institute for Neurology and Headache i Stamford, Connecticut. En vägledande princip att tänka på när man beslutar vem som ska få förebyggande behandling. är att en noggrann diagnos följer riktlinjerna för International Headache Society, tredje upplagan (ICHD-3). Dr McAllister uppmanade också läkare att se till att patienterna håller huvudvärksdagböcker och att sätta realistiska behandlingsmål. Han betonade också vikten av att förstå patienternas medicinska och psykiatriska tillstånd. I allmänhet bör läkemedelsbehandling börja med en låg dos och långsamt titreras till en terapeutisk dos. Dessutom bör förebyggande behandling ingå som en del av en övergripande plan som omfattar livsstilsförändringar, utlösande reduktion och en strategi för uttag av läkemedel.

Farmakologiska alternativ

FDA har godkänt flera läkemedel för migränförebyggande, inklusive uting divalproex natrium, topiramat, propranolol, timolol och metysergid. Av alla klasser av migränpreventiv behandling har läkemedel mot krampanfall mest stöd i uppgifterna. Topiramat är ”ett toppval” för migränförebyggande eftersom klass I-bevis stöder dess effektivitet och det tolereras väl, säger Dr McAllister. Topiramat godkändes också för barn baserat på en dubbelblind studie av deltagare mellan 12 och 17 år. Divalproex, ett annat läkemedel mot krampanfall, har hög effekt, men biverkningar som viktökning, håravfall, tremor, teratogenicitet, ökad leverfunktionstest och ökad risk för pankreatit gör läkemedlet oattraktivt för många.

Antihypertensiv läkemedel kan också användas för att förebygga migrän. Mycket forskning stöder effekten av betablockerare vid migränförebyggande, och läkare kan hjälpa patienter att hantera deras associerade biverkningar. Metoprolol, en beta-blockerare, kan vara mer acceptabelt för någon med astma- eller glukosproblem eftersom det är selektivt för β1. Även om läkare har använt verapamil, en kalciumkanalblockerare, för migränprevention, ger de senaste riktlinjerna en nivå U-rekommendation n för dess användning på grund av motstridiga eller otillräckliga bevis. Lisinopril, en angiotensinomvandlande enzymhämmare, och kandesartan, ett angiotensinreceptorblockerande medel, har goda biverkningsprofiler. Dessa läkemedel rekommenderas för patienter med mild hypertoni. Amerikanska riktlinjer ger en nivå C-rekommendation av klonidin, men kanadensiska riktlinjer rekommenderar att man inte använder läkemedlet på grund av otillräcklig bevisning och oro över biverkningarna.

Icke-farmakologiska alternativ

Neurologer som försöker undvika farmakologiska behandlingar kan välja alternativ som biologiska eller neurostimulatorer. OnabotulinumtoxinA-injektioner är godkända för patienter med kronisk migrän. Behandlingen ordentligt har inga systemiska biverkningar och få lokala biverkningar.

År 2014 tillät FDA att Cefaly-enheten, som stimulerar trigeminusnerven, marknadsförs för att förebygga migrän. År 2013 randomiserades 67 patienter med migrän till supraorbital stimulering med Cefaly eller skenstimulering. Antalet huvudvärksdagar per månad minskade från sju till fem bland deltagarna randomiserade till Cefaly.Patienter som fick skenstimulering hade ingen förändring i denna slutpunkt.

Vissa patienter kan vara intresserade av kompletterande eller alternativa behandlingsalternativ som biofeedback. Biofeedback gör det möjligt för patienter att övervaka och ändra vissa fysiologiska parametrar (t.ex. muskelsammandragning och hudtemperatur) och används för att behandla sömnlöshet och ångest. Denna behandling kan kombineras med ett migränpreventivt läkemedel för bästa resultat. Kontrollerade studier tyder på att biofeedback kan leda till 45% till 60% minskning av huvudvärk. I kombination med medicin minskar biofeedback huvudvärk med mer än 70%. Barn och ungdomar kan också dra nytta av denna behandling.