Utvärdering och hantering av calcific tendinit

Problemet

Calcific tendinit i rotator manschetten är en vanlig störning som övervägande drabbar kvinnor, i allmänhet mellan 30 och 60 år. Förekomsten av kalciumutfällning i rotator manschetten varierar mycket, med rapporter om mineraldetektering med röntgenbilder i upp till 20% av asymptomatiska axlar.

Förkalkningar ligger vanligtvis inom supraspinatus ( > 70%), men har rapporterats i andra rotator manschett senor. Kalcifik tendinit rapporteras vara bilateral hos 10 till 25% av patienterna. Det finns ingen enighet om dess etiologi, men det finns två framstående teorier. Förespråkare för den degenerativa teorin föreslår att sendegeneration, orsakad av både överanvändning och åldrande, leder till efterföljande fibernekros och dystrofisk förkalkning.

Teoretiker för reaktiv förkalkning säger att mineralavsättning är en aktivt medierad process som kan delas upp i tre steg: pre-calcific, calcific och post-calcific. Det förkalkade steget kännetecknas av fibroartilaginös metaplasi av predisponerade tenocyter i kondrocyter i relativt avaskulära områden. Den kalkhaltiga fasen kan delas upp ytterligare i den ”formativa” fasen (kalciumdeposition i matrisblåsor som sammanfaller för att bilda foci för förkalkning), ”vilfasen” (avslutning av kalciumdeposition) och ”resorptiv fas” (fagocytisk resorption av mineralavlagringar och skräp av multikärniga jätteceller). Slutligen kännetecknas den postkalcifiska fasen av läkning genom ärrmognad och typ III-kollagenersättning efter typ I-kollagen, med efterföljande längsgående fiberjustering.

Klinisk presentation

Smärta och resulterande begränsning rörelseomfång är de klassiska symtomen. Smärtan strålar vanligtvis till deltoidinsättningen ganska proximalt i nacken. Patienten kan rapportera förvärrad smärta på natten med oförmåga att sova på den drabbade sidan.

Identifiering av scenen kan ofta göras baserat på kliniska symtom. Allvarlig, akut smärta ses vanligtvis i den resorptiva fasen. Patienterna kommer att beskriva att man vaknar med en skarp, stickande smärta i axeln, i avsaknad av uppmuntrande trauma eller överanvändning.

Patofysiologin bakom den akuta smärtan i resorptivfasen kan bero på två möjliga mekanismer. Under denna fas är avlagringarnas konsistens pastaliknande och kan spricka i subakromial bursa och orsaka en inflammatorisk bursit. Det är också troligt att lokalt ödem och cytoproliferation under den resorptiva fasen höjer trycket i senan, vilket direkt utlöser smärta.

Korrelationer med systemiska eller andra fokala störningar som diabetes eller vidhäftande kapsel har föreslagits men aldrig vetenskapligt bevisat. En ökning av HLA-A1 har emellertid observerats hos patienter med denna sjukdom.

Diagnostisk träning

Hos patienter med kronisk kalcif tendinit kan det finnas supra- och infraspinatusatrofi vid inspektion. . En punkt med maximal ömhet kan ofta lokaliseras. Patienter med symtomatisk kalcifik tendinit har smärta med axelrörelse. Vissa författare har rapporterat att de har märkt en smärtsam båge mellan 70 och 110 grader av bortförande, vilket eventuellt är en följd av en impingment mellan mineralavlagringen och det coracoakromiala ligamentet. Styrka bevaras vanligtvis men kan vara begränsad på grund av smärta.

En vanlig axelröntgenserie, inklusive anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y och axillary views, förblir den primära bildmodaliteten. Standard AP-röntgen visar kalciumdeposition i senan, vanligtvis 1,5 till 2 cm från insättningen av supraspinatus senan på den större tuberositeten (figur 1). Armen kan vridas för att optimera visualisering av de olika senorna. Mineralavlagringar i supraspinatus kan bäst ses i neutral rotation, medan infraspinatus och teres minor kan ses i intern rotation (Figur 2).

Figur 1.

Figur 2.

Axillärvyn är användbar för att visualisera insättningar i subscapularis, vilket är ytterst sällsynt, men rapporterat. Insättningar visualiseras vanligtvis väl under den formativa fasen som homogena massor med tydligt definierade gränser. Under den resorptiva fasen kan man se en viss fragmentering av massan.

Radiografisk klassificering

Flera radiografiska klassificeringar har föreslagits, var och en med variabel interobserver-tillförlitlighet. De fokuserar i allmänhet på massdensitet och hur tydligt avgränsad den är (dvs. skarpt skisserad kontra något fluffig och heterogen). I allmänhet verkar lesionen tät, homogen och väldefinierad under den formativa eller kroniska fasen (tabell I).

Under den akuta, smärtsamma resorptiva fasen är lesionen oregelbundet tät och inte tydligt avgränsad, med ett fluffigt eller molnliknande utseende.

Det har rapporterats att lesioner med ett mer grumligt och transparent utseende tenderar att ha en högre förekomst av resorption efter nålen av lesionen. Vanliga filmer är också mycket användbara för att övervaka störningen.

Dystrofisk förkalkning sekundärt till degenerativa förändringar (rotator manschett eller glenohumeral led) kan särskiljas från kalcif tendinit. De förstnämnda åtföljs av degenerativa förändringar och tenderar att ha ett mer stipplat utseende. De återfinns närmare seninsättningen i benet.

Kalcifik tendinit kan också detekteras med ultraljud (USA) (figur 3). Rollerna för ultraljud med hög upplösning och färgdoppler vid utvärdering och fasbestämning har rapporterats väl. Det har rapporterats att USA kan vara känsligare än röntgenstråle.

Figur 3.

Beräkningar kommer sannolikt att vara uppenbart på datortomografi (CT), men rekommenderas inte rutinmässigt. MR kan också användas, men används vanligtvis inte för utvärdering av isolerad kalcif tendinit. Mineralavsättningen visar minskad signalintensitet på T1, även om T2-sekvenser visar ökad intensitet kring lesionen på grund av ödem.

Icke-operativ hantering

Initial behandling hos en patient med symptomatisk kalk tendinit inkluderar vila, sjukgymnastik, NSAID, subakromial kortisoninjektioner, extrakorporeal chockvågsterapi (ESWT) och ultraljudstyrd nålsköljning.

Extra kroppslig chockvågsterapi (ESWT)

Extra kroppslig chockvågsterapi (ESWT) kan övervägas efter 6 månader om ingen förbättring observeras med andra icke-operativa metoder. Depositionens radiografiska utseende bör motsvara Gartner typ I eller typ II, eftersom Gartner typ III-avsättningar tenderar att ha en högre spontan remission. Insättningar av typ II svarar mer än insättningar av typ I. Flera studier har rapporterat olika resultat. Det verkar som att effekten av kalciumsönderfall eller förändring i avlagringens konsistens härrör från direkt energiöverföring. Fagocytisk resorption följer sedan för att rensa avlagringen.

En metaanalys visade en 50% framgångsgrad med denna modalitet. Författare har föreslagit att en avsättning på minst 10 mm i diameter bör finnas före behandlingstiden. Förutom den mekaniska effekten av deponeringsfragmentering kan det finnas en sekundär smärtstillande effekt genom hyperstimuleringsanalgesi, eller möjligen genom inhibering eller denervering av smärtreceptorer.

Det finns ingen tydlig enighet om relevanta variabler relaterade till behandlingsregimen , även om effekten påverkas av den totala levererade energin, chockvågens amplitud och frekvens och styrmetoden. Observerade trender inkluderar en bättre upplösningshastighet med: hög energi kontra låg energi, och när den används för enstaka kalkhaltiga avsättningar snarare än mindre solida, pastaliknande skador. En studie visade att högre energi gav bättre insättningsupplösning, minskad frekvens av sessioner som krävs och färre kvarvarande förkalkningar eller smärtåterfall. Bättre resultat ses när behandlingen styrs fluoroskopiskt eller när man använder datorassisterad navigering snarare än att förlita sig på patientåterkoppling (dvs. punkten för maximal ömhet fastställd genom palpation).

Komplikationer av denna behandling kan inkludera bildande av en hematom och lokal smärta efter behandlingen. Lokal mjukdelssvullnad och kutan erosion är möjlig. En övergående kutan erytem är möjlig, men tenderar att lösa sig inom 1-2 dagar. Högre energitillförsel är förknippat med ökad smärta efter behandlingen. Återkommande efter ESWT har rapporterats upp till 6,5%. Jämfört med andra metoder levererar ESWT mer gynnsamma funktions- och smärtresultat än TENS- och kobolt-gammastrålning. Två rapporter om osteonekros efter denna behandling har rapporterats, men definitiv orsakssamband var inte säker.

Nålterapi

Nål och sköljning har rapporterats öka augmentet av akut smärta under resorptiv fas i närvaro av radiografiska bevis på sådana. Flera perforeringar av lesionen kan minska trycket i senan.Dessutom kan en tvånålsteknik som underlättar skölj- och avsättningsutflöde utföras. Under proceduren kan lidokain injiceras, följt av administrering av en kortikosteroid. Kortikosteroiden kan hjälpa till att förhindra bildning av en subakromial bursit och ta itu med den aktuella smärtan. Torr nål har förespråkats under andra förhållanden i rotatorkuffen för att främja senaläkning genom blödning och frisättning av trombocyter härledda tillväxtfaktorer. Man tror att denna teknik också kan användas för att påskynda mineralresorption. Ultraljud-vägledning har visat sig vara framgångsrik när det gäller att tillhandahålla korrekt nål-lokalisering under dessa procedurer.

Indikationer för kirurgi

Kirurgisk behandling bör övervägas efter 6 månader om symtomen utvecklas eller inte förbättras med konservativ ledning eller tidigare om aktiviteter i det dagliga livet påverkas avsevärt. Kirurgi kan också indikeras om det finns fortsatt smärta trots ultraljudstyrd sköljning. Avlägsnande av deponering utförs vanligtvis artroskopiskt.

Tillräcklig deponering evakuering kräver ofta senfibrer. Rapporter antyder en högre förekomst av partiella rotator manschett tårar sett efter avlägsnande av deponering. Beroende på tillståndet för rotatorkuffen vid operationen eller om det uppstår skador på iatrogen manschett kan senan repareras antingen från sida till sida eller med hjälp av suturankare.

Det har varit rapporterade att samtidig subakromial dekompression kan minska postoperativ smärta. Observera att patienten bör förstå att en minskning av smärta sannolikt kommer att inträffa under en period av månader efter operationen, och att fullständig omedelbar smärtlindring är osannolik.

Kirurgisk teknik

Utrustning :

30 graders artroskop

Standard axelartroskopi instrumentfack

Suturpassare

Artroskopisk rakapparat

Arthroskopisk oval burr

Ryggradsnål med 18 gauge

Suturankare

Vår preferens är strandstolen, snarare än lateral position. Vid vår institution administreras generell anestesi rutinmässigt tillsammans med interskalen nervblock som utförs för postoperativ analgesi. Vi använder saltlösning, blandad med adrenalin för att minimera blödning. Sekventiella kompressionsanordningar placeras på nedre extremiteterna. Armen placeras med hjälp av Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN). Standard bakre portalen upprättas följt av placering av den direkta främre portalen. En diagnostisk artroskopi av glenohumeralfogen utförs med en 30-graders omfattning. Artroskopet avlägsnas sedan från den bakre portalen och införs i det subakromiala utrymmet. En bursektomi utförs för att ge korrekt visualisering av senan.

Om kalciumavsättningen ses direkt kan en ryggnål införas i lesionen. Extrudering av pastaliknande material från nålen under uttag kan visualiseras och bekräftar rätt plats. Mer vanligt tenderar konsistensen att vara flingliknande eller partikelformig (figur 4). Vid behov kan man göra små snitt i linje med fibrerna i senan, var noga med att inte skapa snitt i full tjocklek om möjligt. Insättningen kan curetteras ut, med försiktighet för att undvika att skapa ett tomrum i senan. Rakapparaten kan också användas. Vi föredrar att reparera defekter i senan, med antingen sida-till-sida-suturer eller ett suturankare om defekten är större än 50% av senbredden.

Figur 4.

Akromioplastik kan utföras om det anges baserat på preoperativa röntgenbilder eller intraoperativ visualisering. Vissa författare har rapporterat rutinmässigt att ha utfört en akromioplastik i inställningen av akromioner av typ II eller typ III, som klassificerats av Bigliani et al.

Lokalisering av lesionen är en av de mest utmanande aspekterna av denna procedur. Flera tekniker har beskrivits. Vissa författare har rapporterat höga framgångsnivåer med hjälp av preoperativ ultraljudslokalisering. Om så är fallet kan man använda biceps senan eller större tuberositet som referenspunkter, beroende på mätningar gjorda från varje landmärke. Enkel bursoskopi med nål vid operationen har också visat sig vara effektiv. Intraoperativ fluoroskopi kan också vara användbar för att lokalisera kalciumavlagringar och bekräfta omfattningen av excision.

Kirurgen bör notera att hela kalciumavlagringarna kanske inte är tillgängliga, oavsett teknik (dvs. öppen eller artroskopisk) eller antal av snitt gjorda i senan (12 – 15% restavlagringar i vissa rapporter). Även om vissa har rapporterat att ihållande smärta är korrelerad med kvarvarande avlagringar, har det observerats att fullständig smärtlindring kan uppnås utan att ta bort hela den förkalkande lesionen.