Tjugoårsöverlevnad efter kranskärlskirurgi

Koronar aterosklerotisk hjärtsjukdom är fortfarande den främsta orsaken till dödsfall, funktionshinder och ekonomisk förlust bland industriländer. Även om det primära fokus för vård för patienter med åderförkalkning är att förebygga sjukdomsprogression genom modifiering av riskfaktorer, innefattar hanteringsstrategier för symtomatiska patienter både farmakologisk terapi och revaskularisering genom antingen perkutan kranskärlsåtgärd eller kranskärlskirurgi (CABG). CABG-kirurgi infördes för nästan 35 år sedan, 1 och det har blivit klart att denna operation lindrar angina pectoris och sannolikt förbättrar livskvaliteten.2–4 Långvarig överlevnad efter CABG-operation i prospektivt utvärderade patientgrupper har varit ~ 33% vid 15 år5 och 20% vid 22 år, 6 även om antalet rapporterade patienter är begränsat. Eftersom CABG är en av de vanligaste och mest kostsamma kirurgiska ingrepp som utförs idag är det viktigt att förstå effekterna av ålder och tillhörande patientspecifika sjukdomskarakteristika på överlevnad.

Denna studie beskriver överlevnad och den naturliga förloppet. sjukdom hos en patientpopulation som genomgår kranskärlskirurgi för standardindikationer från 1973 till 1979, med både kort och långvarig uppföljning. Detta är den största sådana kohorter av patienter från en institution som hittills rapporterats och som bedömer effekterna av ålder och associerad sjukdomskorrelat (hypertoni, hjärtsvikt, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt och angina svårighetsgrad) på överlevnad under så lång tid . Vi fann att ålder var den viktigaste bidragsgivaren till dödlighet över tid. När antalet associerade dödlighetskorrelater ökade minskade den långsiktiga överlevnaden dramatiskt.

Metoder

Definitioner

Enkärlssjukdom definierades som en luminal förminskning av ≥50% i antingen den vänstra främre nedåtgående, vänstra omkretsen eller höger kranskärl eller en större gren eller grenar. Dubbelskärlssjukdom var närvaron av en luminal förminskning på ≥50% i 2 av de 3 större epikardiella kärlsystemen. Tre-kärlsjukdom var närvaron av ≥50% diameter luminal förträngning i alla tre större epikardiella kärlsystem eller i vänster främre nedåtgående och proximala cirkulära artärer hos vänsterdominerande patienter. Vänster huvudsjukdom var förekomsten av luminal förminskning på ≥50% i den vänstra kranskärlen. Ett framväxande förfarande var ett förfarande som utfördes i samband med akut ischemi eller infarkt. Hjärtinfarkt som en komplikation efter proceduren bestämdes av utvecklingen av nya Q-vågor. Variabler definierade av patienthistoria var hypertoni, diabetes, svårighetsgrad av kärlkramp, hjärtsvikt, tidigare hjärtinfarkt och hjärtinfarkt under uppföljningen. Angina klassificerades enligt Canadian Cardiovascular Society Classification.7 Kongestivt misslyckande klassificerades enligt New York Heart Association-kriterier.8

Patientpopulation och kirurgiska metoder

Demografi data, kliniska egenskaper och koronarangiografi om patienter som genomgår hjärtkirurgi i Emory University Hospital System har prospektivt samlats in och registrerats i en datoriserad databas sedan 1972. Befolkningen för denna studie bestod av 3939 patienter i följd med ischemisk hjärtsjukdom ingått Emory Cardiac Surgery Database mellan 1973 och 1979. Alla fält definierades i en datalogg.

CABG-standard kirurgiska tekniker, extrakorporeal cirkulation och hjärtinfarkt skyddsmetoder som överensstämmer med praxis vid den tiden användes.9

Patientuppföljning

Uppföljningsinformation erhölls från patienter eller hänvisande läkare. Uppföljningsstatus för varje slutpunkt utvärderades också vid varje efterföljande sjukhusinläggning. Patienter som inte återtagits kontaktades per telefon eller brev ungefär vart femte år. Uppföljning var tillgänglig på 3905 av 3939 patienter (99%). Medianlängden för uppföljning var 14,2 år och, hos överlevande, 20 år. Den erhållna informationen innefattade förekomst av hjärtinfarkt sedan den initiala CABG, efterföljande behov av en ytterligare revaskulariseringsprocedur (perkutan koronar intervention eller CABG), död (hjärt plus icke-hjärt) och återkommande kärlkramp. All uppföljningsinformation registrerades på standardiserade formulär och infördes i den datoriserade databasen. Alla upprepade procedurer som utförts vid Emory University Hospital bekräftades från databasen. Hjärtinfarkt under uppföljningen konstaterades till stor del från patienterna, och det kan finnas inneboende underrapportering och överrapportering.

Statistiska analyser

Data uttrycks som proportioner eller som medelvärde ± SD.Skillnader i kategoriska variabler analyserades med χ2 eller Fishers exakta tester, och skillnader i kontinuerliga variabler analyserades med ANOVA. Multivariata korrelater för långvarig överlevnad bestämdes genom Cox-modellanalys. Saknade data fylldes in med metoden från Harrel.10 Diskriminering av den multivariata analysen för sjukhus- och långtidsdödlighetsmodeller undersöktes med C-index. Validering och kalibrering av modeller testades med metoderna från Harrel.10 Potentiella icke-linjära effekter av var och en av de kontinuerliga prediktorvariablerna kontrollerades med begränsade kubiska splines. Interaktionsvillkor undersöktes. Statistisk modellering och testning utfördes i S-Plus.

Resultat

Kliniska egenskaper och resultat efter kön

Baslinjens kliniska och angiografiska egenskaper hos de 3939 studerade patienterna presenteras i tabell 1. Kvinnor, som representerade 16% av studiepopulationen, var äldre (57 ± 9 jämfört med 54 ± 9 år) och hade en högre förekomst av diabetes och svårare angina. Kvinnor hade dock färre tidigare hjärtinfarkt, bättre utkastningsfraktioner och mer kranskärlssjukdom med enstaka kärl och mindre trippelkärl. Förekomsten av klinisk hjärtsvikt, kranskärlssjukdom med dubbla kärl och huvudsjukdomar i vänster var i stort sett densamma bland både män och kvinnor. Det fanns ingen skillnad i förfarandets skärpa. Det fanns liten skillnad i utfall på sjukhus, med Q-wave hjärtinfarkt och död (1,12% för kvinnor, 0,98% för män) nästan lika i de två grupperna; vistelsetiden var längre bland kvinnor (10,1 ± 9,7 jämfört med 8,9 ± 6,6 dagar; P = 0,0002).

Kliniska egenskaper efter åldersgrupp

Patienter stratifierade efter ålder visas i tabell 2. Patienter ålder 50 till 59 år representerade det största antalet patienter (1692 patienter; 43%) och de färsta var > 70 år (143 patienter; 3,6%) vid den första operationen. Vid varje ökande åldersgrupp på 10 år (< 50, 50 till 60, 60 till 70 och ≥70 år) övergick män kvinnor, även om andelen kvinnor i varje åldersgrupp ökade med varje decennium, liksom förekomsten av högt blodtryck, diabetes, hjärtsvikt, klass III / IV angina och vänster kranskärlssjukdom.

Sjukhusresultat efter åldersgrupp

Tabell 3 visar kirurgisk status och tidigt kliniskt resultat grupperat efter ålder. Förekomsten av elektiv, framväxande och brådskande CABG, liksom post-kirurgisk hjärtinfarkt med Q-våg, bevarades ungefär över åldersgrupper. Endast döden på sjukhuset och vistelsetiden ökade signifikant med åldern. Dödligheten steg mest dramatiskt över åldersgrupperna (0,09% för åldrar < 50 år till 2,11% för åldrar > 70 år). Äldre patienter hade också längre sjukhusvistelser. Inga signifikanta åldersjusterade effekter sågs bland valbara, framväxande eller brådskande CABG-procedurer.

Korrelater av långtidsdödlighet

Överensstämmer med tidigare studier som bedömer kliniska korrelater för sent resultat bland patienter som genomgår operation 20 år sedan 11,12 fann vi att ålder (tabell 4) var den mest kraftfulla bidragsgivaren till minskad överlevnadssannolikhet i vår modell (riskförhållande, 1,46 per årtionde av livet); ju yngre patienten vid operationen, desto större är sannolikheten för långvarig överlevnad. Högt blodtryck, kvinnligt kön och tidigare koronaroperationer bidrog också kraftigt till minskad överlevnadssannolikhet. Andra riskfaktorer inkluderade högre initial angina-klass, minskad ejektionsfraktion, antal kärlsjuka och ökad vikt. Även om närvaron av diabetes eller hjärtsvikt bidrog enbart till dödsrisken, visade ingen av dem oberoende statistisk signifikans. Förmågan hos modellen att diskriminera var i bästa fall måttlig med ett c-index på 0,631 (validerat vid 0,630). Kalibreringen av modellen var utmärkt (data visas inte). En separat modell utvecklades också med alla patienter som överlevde längre än 5 år censurerade efter 5 år. I denna modell var kön och vikt inte längre oberoende riskfaktorer. Annars var modellen liknande, med samma korrelater och liknande riskförhållanden, 95% konfidensintervall och sannolikhetsvärden.

Överlevnad av korrelerar

Frihet från händelser

Diskussion

I den aktuella studien visade vi i ett stort urval av 3939 patienter att det pågår händelser under 20 år efter kranskirurgi. Dödligheten vid 20 år är hög. Förmågan att bestämma vem som löper särskilt hög risk var i bästa fall måttlig med ett C-index på 0,63. Variabler som ofta har visat sig förutsäga dödlighet, såsom ålder och utkastningsfraktion, var prediktiva i denna population.Andra, särskilt diabetes, var inte självständigt förutsägbara. Detta kan återspegla det faktum att denna studie togs från en befolkning > för 20 år sedan och spektrumet av patienter som genomgår kranskirurgi idag kan vara något annorlunda.

Flera studier har övervägt långvarig överlevnad till 20 år efter kranskirurgi. Laurie et al11 studerade resultatet av 1698 patienter som genomgick CABG mellan 1968 och 1975. Överlevnad vid 20 år var 40% för 1-kärl, 26% för 2-kärl, 20% för 3-kärl och 25% för vänster huvudsjukdom. Oberoende överlevnadskorrelat var ålder vid operation, omfattning av kranskärlssjukdom, vänsterkammarfunktion, strokehistoria och preoperativ hjärtsvikt. I en mycket mindre studie studerade Ulicny et al12 det 20-åriga utfallet av 100 patienter som genomgick CABG mellan 1970 och 1972. 5-, 10-, 15- och 20-åriga överlevnadsgraden var 89,8%, 68,4%, 53,1% respektive 40,8%. Myers et at5 utvärderade 15 års uppföljning efter CABG hos 8221-patienter från registret Coronary Artery Surgery Study (CASS), med en genomsnittlig uppföljning på 15 år. Överlevnaden var 90% efter 5 år, 74% efter 10 år och 56% efter 15 år. Kvinnligt kön, liten kroppsyta, ischemiska symtom och nödstatus förutspådde tidig dödlighet. Tyngre vikt, tidigare hjärtinfarkt, diabetes, rökning, vänster huvud- och vänster främre fallande artärstenos och användning av ventransplantat ökade endast sen dödlighet.

Register och randomiserade studier av patienter som genomgår CABG har gett mycket information om fortsatt patientnytta av denna intervention hos lämpligt utvalda patienter.13–17 Patienter med vänster huvudsjukdom och 3-kärlsjukdom har förbättrat överlevnaden jämfört med patienter som behandlats medicinskt.2–4 Tekniska förbättringar har resulterat i minskad perioperativ dödlighet, hjärtinfarkt och stroke, liksom bättre långvarig överlevnad och förbättrad transplantatöppning med inre transplantation av bröstartären och förbättrat myokardskydd.18,19 På senare tid har operation utanför pumpen resulterat i kortare vistelser och möjligen förbättrat resultat.20 Trots dessa förbättringar förblir sjukdomen kronisk och oavbruten. Det är uppenbart att riskfaktorkontroll måste förbli en hörnsten i långvarig terapi.

Ålderns dramatiska inverkan på överlevnad hos kohorter hos patienter som genomgår kirurgisk och perkutan revaskularisering har varit extremt konsekvent.21 Effekten av associerad dödligheten korrelerar överlevnaden varierar avsevärt. Man kan förvänta sig att effekterna av ålder på dödlighet delvis kan redovisas av andra riskfaktorer associerade med åldringsprocessen, såsom högre förekomst av diabetes mellitus, kranskärlssjukdom i 3 kärl, systemisk högt blodtryck och hjärtsvikt. Diabetiker har en högre frekvens av hjärtinfarkt och behov av ytterligare revaskulariseringsprocedurer och en lägre (även om det är acceptabelt) överlevnad efter framgångsrik CABG.22 Antalet kranskärl som har minskat kraftigt har visat sig öka på sjukhus och långvarig dödlighet. En historia av högt blodtryck och hjärtsvikt har också förknippats med negativa tidiga och långsiktiga resultat efter CABG.22

Studiebegränsningar

Denna studie har några begränsningar. Vi använde multivariat analys för att minska förvirring vid bestämning av den ökade risken förknippad med flera variabler. Det kan dock finnas ytterligare riskfaktorer som påverkar resultatet som vi inte har kontrollerat för som kan ha påverkat våra resultat. En av dessa är påverkan av observationsperioden, eftersom patienter som ingår i denna studie opererades på > för 20 år sedan, och resultaten återspeglar de kirurgiska och medicinska tillvägagångssätt som var rådande vid den tiden. Det har skett avsevärda förbättringar av kirurgiska tekniker och preoperativ och postoperativ vård som har minskat perioperativ dödlighet och sjuklighet.23 Rutinmässig användning av inre brösttransplantat var inte vanligt vid den tiden, och deras användning har sannolikt ökat transplantatledningens patency och efterföljande överlevnad, båda korta och långsiktigt.18 Dessutom skulle den additiva fördelen med rutinmässig trombocyt- och lipidsänkande behandling i denna patientpopulation sannolikt också ha förbättrat fördelarna med CABG-kirurgi avsevärt. Trots dessa försiktighetsåtgärder var våra komplikationer på sjukhus utmärkta under den tidsperioden, liksom de långsiktiga resultaten jämfört med andra rapporter. 5,11,12

Slutsatser

Slutligen tjänar dessa data till att påminna kliniker om att symtomatisk aterosklerotisk hjärtsjukdom som kräver revaskularisering är progressiv med fortsatta händelser och dödlighet. Ålder och tillhörande kliniska sjukdomsegenskaper (överlevnadsriskfaktorer) påverkar kraftigt överlevnaden efter CABG. Hypertoni, hyperlipidemi och andra modifierbara sjukdomar bör behandlas aggressivt eftersom de är förknippade med minskad överlevnad över tiden.Dessutom var de långsiktiga fördelarna med kirurgisk koronarrevaskularisering kortlivade bland de patienter med flera kliniska korrelater för minskad överlevnad, inklusive äldre ålder, även bland en kirurgisk population som var signifikant friskare än dagens koronaroperationspopulation.24

Fotnoter