Steg 0 Bröstcancer (DCIS, LCIS)

Vad varje läkare behöver veta:

Steg 0 bröstcancer inkluderar icke-invasiv bröstcancer; ductal carcinoma in situ (DCIS) och lobular carcinoma in situ (LCIS). Läkare bör förstå följande:

• Incidens och klinisk betydelse av DCIS och LCIS.

• Patologisk resultat av både DCIS och LCIS.

• Skillnader i hantering av DCIS kontra LCIS.

Incidens av in situ cancer

År 2012 kommer 63 300 nya fall av in situ cancer att diagnostiseras i USA jämfört med 229 060 fall av invasiv cancer. Ofta när bröstcancerstatistik citeras ingår inte dessa in situ-fall, trots att de representerar en ökande andel av bröstcancerfall. I början av 1980-talet svarade cancer in situ för 3-4% av alla bröstcancer jämfört med 22% för närvarande.

De flesta cancerceller på plats är DCIS. DCIS stod för 83% av cancerformerna in situ diagnostiserade mellan 2004-2008. Förekomsten av DCIS har ökat över tiden. DCIS-andelen ökade med cirka 2% per år mellan 1973 och 1982. Från 1982 till 1988 ökade DCIS-andelen dramatiskt, cirka 28% per år, samtidigt som mammografiscreeningen ökade. Efter detta ökade DCIS-frekvensen långsammare med cirka 6% per år.

Sedan 1999 stabiliserades incidensen av in situ bröstcancer bland kvinnor över 50, men fortsätter att öka hos yngre kvinnor. Stabiliseringen av förekomsten bland kvinnor över 50 år kan korrelera med trender inom mammografiscreening, som nådde sin topp år 2000.

Är du säker på att din patient har bröstcancer i steg 0? Vad kan du förvänta dig att hitta?

Ductal carcinoma in situ

DCIS är vanligtvis asymptomatisk och identifieras först med ett onormalt mammogram. I modern tid kommer DCIS sällan att presenteras som en påtaglig massa. En spontan nippelurladdning som är blodig, rosa, färgad eller serös i naturen kan vara ett presenterande symptom.

Lobulärt karcinom in situ

LCIS är vanligtvis symptomfritt och kommer att hittas som en tillfällig upptäckt på biopsi av bröstet för andra fynd. LCIS finns i ungefär 1% av alla excisionella bröstbiopsiprover. Cirka 80% av LCIS förekommer hos kvinnor före klimakteriet (medelålder 49 år).

Akta dig för andra tillstånd som kan efterlikna stadium 0 bröstcancer:

Differentialdiagnos för patologisk bröstvårta urladdning (oftast inte på grund av DCIS):

• papilloma – vanligast

• kanal ectasia

• infektion

Vilka individer löper störst risk att utveckla stadium 0 bröstcancer:

Riskfaktorer för DCIS liknar de hos invasiva bröstcancer:

• Kvinnor över 40 år.

• Familjhistoria av bröstcancer.

• BRCA 1 och 2 mutationsbärare.

• Tidig ålder av menarche.

• Sen ålder för första levande förlossning.

• Sen klimakterium.

• Postmenopausal användning av östrogen- och progesteronhormonersättningsterapi.

• Status för övervikt hos kvinnor efter klimakteriet.

• Mammografisk densitet.

LCIS är mer benägna att förekomma hos yngre kvinnor och är vanligare hos vita kvinnor än hos svarta kvinnor.

Ductal carcinoma in situ

Diagnosen av DCIS görs vanligtvis på kärnnålbiopsi av en mammografisk abnormitet. Misstänkta resultat på mammogram utvärderas vanligtvis ytterligare med fläckkompression och förstorade mammogramvyer av abnormiteten för att bättre karakterisera lesionen och för att bedöma omfattningen av lesionen.

Den vanligaste mammografiska abnormiteten är upptäckten av fina mikroberäkningar som är klustrade och pleomorfa i form (Figur 1, Figur 2, Figur 3) Förkalkningarna är ibland orienterade i en linjär grupp som representerar rörelsens gång. Mindre vanliga mammografiska fynd inkluderar spikulerade densiteter. En noggrann fysisk undersökning bör göras för att bekräfta att det inte finns bröstavvikelser eller regional adenopati.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

För patienter som presenterar nippelurladdning kan ett duktogram utföras för att identifiera det tumörområde som kan ses som en fyllningsfel i kanalen eller en avskärning av kanalfyllningen med kontrast eller en förminskning av kanalen (Figur 4). Medicinsk historia bör innehålla en detaljerad familjehistoria av cancer såväl som hormonella riskfaktorer.

Figur 4.

Eftersom nålbiopsi ger endast ett prov av mammografisk abnormitet, excision av lesionen kommer att ge den slutliga bekräftelsen av lesionen som in situ utan tecken på invasiv sjukdom. Patologiundersökningen kommer att karakterisera histologi, kärnkvalitet och bevis på nekros samt storleken på det inblandade området av DCIS och marginalbredd på resekterade prover.

En noggrann patologisk utvärdering är avgörande för att utesluta invasion. . Tumören bör utvärderas med immunhistokemiska fläckar för att bedöma östrogen- och progesteronreceptorer. Adjuvans tamoxifen kommer att övervägas för tumörer som är hormonreceptorpositiva för att minska risken för lokal återfall efter bröstbevarande kirurgi.

Det finns intresse för att identifiera markörer som kan vara prognostiska för lokal återfall efter enbart excision. En av markörerna som har undersökts är Her2neu som har belysts i invasiv bröstcancer och för vilken det finns ett riktat läkemedel, trastuzumab. DCIS är positivt för Her2Neu-uttryck i cirka 40% av fallen. Men vid denna tidpunkt rekommenderas inte rutinundersökning för Her2neu eftersom det för närvarande inte görs något terapeutiskt ingrepp baserat på dessa resultat. Det pågår kliniska prövningar för att ta itu med trastuzumabs roll i DCIS-hantering.

Lobulärt karcinom in situ

Diagnosen LCIS är vanligtvis ett tillfälligt resultat vid excisionsbiopsi av mammografiska lesioner eller påtagliga massor. Om LCIS hittas på en kärnnålbiopsi måste excisionsbiopsi utföras för att bekräfta att det inte finns någon invasiv bröstcancer i det samplade området.

Bilaterala mammogram bör erhållas med fokuserade diagnostiska vyer i området för abnormitet. Ultraljud bör erhållas om masslesioner ses vid mammografi. En noggrann fysisk undersökning av brösten och regionala noder bör utföras. Medicinsk historia bör innehålla en detaljerad familjehistoria av cancer såväl som hormonella riskfaktorer.

Både LCIS och DCIS är iscensatta som steg 0, TisN0M0. Även om tumörstorlek är mycket viktig för att planera behandling av DCIS, påverkar det inte stadieringsbestämningen. Medan båda är steg 0 hanteras DCIS och LCIS helt annorlunda.

Staging

Tabell I. TNM-iscensättning av bröstcancer.

Vilka terapier ska du initiera omedelbart, dvs, framväxande?

Terapi för DCIS och LCIS behövs inte så fort. Det finns alltid tid för lämplig upparbetning och utvärdering för att karakterisera lesionen och fastställa vilka behandlingar som passar bäst. Konsultationer kan erhållas med strålningsonkologi, plastikkirurgi och kirurgiska onkologitjänster så att patienten förstår sina alternativ och deras fördelar och risker.

Vad ska den initiala slutgiltiga behandlingen för cancer vara?

Duktalt karcinom in situ

Kirurgiska ingrepp

DCIS kan behandlas med bröstbevarande kirurgi eller mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion. Beslutet för typ av operation baseras på omfattningen av lesionen i förhållande till bröststorlek, huruvida tillräckliga tydliga marginaler kan uppnås med partiell mastektomi, förmåga att få strålbehandling och patientens preferens.

Med mastektomi, hudsparande tekniker kan användas för att underlätta rekonstruktion med utmärkt kosmes. Det är emellertid viktigt att främre marginaler av mastektomi är fria från förkalkningar och tumör. för tunna patienter med stora områden med mikrokalkningar kan hudbesparing resultera i en positiv marginal på mastektomiprovet om hud över dessa förkalkningar inte tas i resektionen.

Strålbehandling

För DCIS behandlad med bröstbevarande kirurgi, strålning indikeras i de flesta fall för att minska risken för lokal återfall. Kliniska prövningar (inklusive två stora randomiserade studier, NSABP B17 och EORTC 10853) har visat en minskning av lokal återfall med 50-60%. För vissa tumörer är den absoluta fördelen dock låg.

Följande faktorer bör beaktas vid bestämning av rollen för strålterapi:

• DCIS-storlek

• tumörgrad och omfattning av komedonekros

• marginalbredd

• patientålder

Van Nuys-indexet tilldelar poäng till var och en av dessa funktioner för att bestämma en total poäng från 4-12 (se tabell II). För patienter med poäng 4-6 verkar strålning inte ge någon signifikant fördel, med lokal återfall i denna population på 1% vid 5 år och 3% vid 10 år. Indexet har dock inte validerats i prospektiva randomiserade studier som jämför strålning kontra ingen strålning.

Tabell II.

Frågan om att lägga till strålning till kirurgi har varit kontroversiell. NSABP B-17-studien randomiserade kvinnor med DCIS som genomgått partiell mastektomi eller lumpektomi med tydliga marginaler till ingen ytterligare behandling jämfört med hela bröststrålning.

När den rapporterades 1993 hade den utstrålade gruppen 7% lokal återfall jämfört med 16% för icke-strålade vid en medianuppföljning på 43 månader. Minskning av invasiva återfall var den mest signifikanta med 2,9% invasiv återfall jämfört med 10,5% utan strålning. 1998 uppdaterades dessa resultat vid 8 års uppföljning.

Vid denna tidpunkt var den lokala återfallshastigheten 27% för enbart lumpektomi jämfört med 12% för lumpektomi med strålning. Lyckligtvis var den högsta ihållande fördelen med strålning att minska risken för invasiva canceråterfall, som bara var 4% i den utstrålade gruppen jämfört med 13% i den icke-utstrålade gruppen. Emellertid fanns det ingen skillnad i total överlevnad mellan de två grupperna.

Vid 12 års uppföljning inträffade lokal återfall hos 32% av patienterna med enbart lumpektomi jämfört med 16% för lumpektomi med strålning. Utredarna drog slutsatsen att det inte fanns någon undergrupp som inte gynnades av adjuvant strålning. Positiva marginaler och förekomsten av komedonekros var associerade med högre frekvenser av lokal återfall. I EORTC 10853-studien (som inkluderade 1010 kvinnor med DCIS randomiserad till enbart lumpektomi kontra lumpektomi med strålning) var den lokala återfallstiden vid 10 år 15% för lumpektomi med strålning jämfört med 26% för enbart lumpektomi.

I ovan beskrivna studier administrerades strålning till hela bröstet under en period av 6 veckor. Under det senaste decenniet har intresset varit att minska varaktigheten och omfattningen av bröststrålning med användning av partiell bröststrålning. I pilotstudierna uteslöts DCI-tumörer i allmänhet, men eftersom tekniker för accelererad partiell bröstbestrålning (APBI) har utvecklats har det skett snabb antagande innan publicering av randomiserade studier.

Av denna anledning har American Society for Radiation Oncology (ASTRO) utfärdade rekommenderade riktlinjer för användning av påskyndad partiell bröstbestrålning. De definierade tre kategorier av patienter: lämpliga, försiktiga och olämpliga utanför en klinisk prövning. DCIS-patienter ingick inte i kategorin ”lämplig”. Patienter med små (= 3 cm) DCIS-lesioner inkluderades i ”försiktighets” -gruppen och patienter med större DCIS kategoriserades som ”olämpliga”.

Som svar på dessa rekommendationer har utredare rapporterat om sina erfarenheter med APBI i den försiktiga och olämpliga gruppen. Jeruss et al rapporterade erfarenheten i Mammosite Registry-studien med DCIS-lesioner. Dessa patienter behandlades med efterbelastad strålning i en ballongkateter (Mammosite) under en period av 5 dagar. Detta levererar strålning till ett begränsat fält, cirka 1 cm bortom excisionshålan. Bland 194 patienter med DCIS, med en medianuppföljning på 54 månader, var den aktuariella 5-årsincidensen av lokal återfall 3,4% Speciellt har nästan 50% av DCIS-lesionerna komedekros.

Kirurgiska marginaler

Marginalbredden för bröstbevarande kirurgi är kontroversiell. Det finns en allmän överenskommelse om att mindre än 1 mm inte är perfekt. Men den ideala marginalbredden är mindre tydlig. De flesta kirurger föredrar att uppnå en 2 mm radiell marginal. Det är anmärkningsvärt att marginalbredd anses mer med DCIS än med invasiv bröstcancer. Detta är relaterat till tillväxtmönstret i ett linjärt och förgreningsmönster jämfört med en expanderande invasiv cancermassa.

I allmänhet, med resektionsmarginaler större än 10 mm, finns det en låg återfallshastighet och absolut nytta av strålning är låg. Överväganden av andra faktorer som ung ålder, hög tumörgrad och stora tumörer ger emellertid större betydelse för strålning trots stora marginaler. Fall med marginaler under 1 mm får störst nytta av strålning.

En ny analys antyder att patienter med Van Nuys-poäng på 4-6 eller 7 med en marginalbredd över 3 mm kan behandlas med enbart excision och uppnå lokala återfall på under 6%. Tillägget av strålning uppnår acceptabla nivåer av lokal kontroll (< 20% lokal återfall vid 12 år) för dem med poäng 7 och har marginaler under 3 mm, patienter som får 8 och har marginaler lika till 3 mm, och för patienter som får 9 och har marginaler lika med 5 mm.

En metaanalys av 4660 patienter behandlade med lumpektomi och strålning visade att en negativ marginal var associerad med en väsentligt lägre risk för lokal återfall jämfört med positiva marginaler. En marginal på 2 mm var överlägsen för lokal kontroll jämfört med under 2 mm, med en relativ minskning av lokal återfall på 47%. Det fanns ingen ytterligare fördel för marginaler som var större än 5 mm.

Radiografisk utvärdering

När bröstsparande kirurgi utförs för DCIS, bör provet undersökas med en röntgenbild för att bekräfta hämtning av oro och alla misstänkta förkalkningar. Röntgenbilden erhålls i två vyer för att bedöma den mammografiska lesionens närhet till resektionsmarginalerna.

Om lesionen är nära en marginal, kan recision av denna marginal utföras vid den första proceduren. Om det finns en masslesion eller hematom från nålbiopsin kan ett ultraljud utföras för att bedöma marginalbredd till sonografisk lesion. Det är perfekt att uppnå tydliga marginaler vid den första resektionen. Detta kan uppnås genom riktad marginalrexision som beskrivs ovan eller med rutinmässiga rakhålighetsmarginaler från alla sex marginaler.

Utvärdering av lymfkörteln

Även om en icke-invasiv bröstcancer inte borde har metastaser till lymfkörtlar, det har varit intresse för att använda sentinelnodbiopsi för att bedöma nodstatus. I själva verket har studier visat att utvärdering av sentinel nod identifierar nodmetastaser i 5-12% av tidigare fall. I dessa fall identifierades ofta metastaser genom immunhistokemisk färgning och seriell sektion.

När metastaser identifieras genom immunhistokemi enbart kan axillär dissektion vara överbehandling. Således rekommenderas det inte generellt för patienter med DCIS som finns på nålbiopsi att genomgå sentinelnodbiopsi.

Men eftersom invasiva foci kan identifieras vid tiden för definitiv resektion kan det vara nödvändigt vid den tidpunkten för att bestämma nodstatus. Medan sentinel nodbiopsi är korrekt efter en partiell mastektomi är det inte möjligt att utföra sentinel nodbiopsi efter en mastektomi. Således rekommenderas utförandet av sentinelnodbiopsi för patienter som genomgår en mastektomi för DCIS.

Omständigheter där sentinelnodbiopsi bör övervägas även vid bröstbevarande kirurgi inkluderar:

• misstanke om invasion på kärnnålbiopsi

• stort område av DCIS

• presentation med masslesion

• bildresultat misstänkta för invasion

Endokrin terapi

Fördelen med systemisk terapi för DCIS har också varit undersökt. NSABP B-24 randomiserade 1804 kvinnor som genomgick bröstbevarande kirurgi och strålning mellan antingen tamoxifen 20 mg dagligen eller placebo. Dessa data rapporterades 1999 med färre bröstcancerhändelser hos patienter som fick tamoxifen jämfört med dem som inte gjorde det, 8,2% jämfört med 13,4%.

Risken för ipsilateral invasiv återfall minskade från 4,2% till 2,1% vid 5 år med tamoxifen. Det bör noteras att 16% av patienterna hade positiv eller okänd marginalstatus. Dessa patienter kan dra största nytta av tamoxifen. Tyvärr valdes patienterna inte i estrogenreceptorstatus (ER) i denna studie, så fördelarna kan ha spädts av den ER-negativa befolkningen.

Nuvarande riktlinjer rekommenderar tamoxifen för ER med tumörer som behandlats med bröstbevarande kirurgi. Fördelen med tamoxifen för ER-negativa tumörer är osäker. Biverkningsprofilen för tamoxifen och de låga absoluta skillnaderna i resultat kan påverka huruvida en patient eller hennes läkare kommer att inkludera tamoxifenbehandling efter bröstbevarande operation. Biverkningar av tamoxifen inkluderar ökad risk för tromboemboliska fenomen och livmodercancer.

Aromatashämmare anastrozol har utvärderats mot tamoxifen hos postmenopausala kvinnor i två studier (NSABP-B35 och IBIS-II DCIS), vilket visade non-inferiority respektive ett förbättrat intervall för bröstcancerfritt. Fördelen med en aromatashämmare är särskilt uppenbar för postmenopausala kvinnor under 60 år. Aromatashämmare erbjuder en annan biverkningsprofil, med en ökning av frakturer, muskuloskeletal smärta och cerebrovaskulära händelser, men minskad risk för tromboemboliska händelser, vasomotoriska symtom eller gynekologiska maligniteter jämfört med tamoxifen. Försök med en annan aromatashämmare letrozol pågår för närvarande.

Riskreduceringsstrategier för det kontralaterala bröstet kan övervägas hos patienter som behandlas med mastektomi, även om kliniska prövningar inte specifikt har behandlat denna grupp högriskpatienter (se kemoförebyggande strategier nedan). NCIC-prövningsundersökningen av exemestan för förebyggande av bröstcancer inkluderade ett litet antal patienter (2,5% av totalt) som genomgått mastektomi för DCIS.

De rekommenderade doserna av hormonbehandling för DCIS efter bröstbevarande operation:

• Tamoxifen 20 mg PO dagligen i 5 år hos premenopausala eller postmenopausala kvinnor

• Anastrozol 1 mg PO dagligen i 5 år hos postmenopausala kvinnor

Lobulärt karcinom in situ

Varje ”behandling” av LCIS måste ta hänsyn till att LCIS ger risk för bröstcancer i båda brösten. efter en kärnnålbiopsi som visar LCIS är motiverad att endast bekräfta diagnosen LCIS och att utesluta DCIS eller invasiv cancer.

I en genomgång av flera publicerade studier av kirurgisk excision efter en nålbiopsi som avslöjar LCIS, DCIS eller invasiv cancer identifierades i 27% av fallen. Strålning efter excision indikeras dock inte. Om kirurgisk behandling genomförs är proceduren bör vara bilateral profylaktisk mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion. Ett beslut om bilateral mastektomi kommer troligen att fattas när det finns andra riskfaktorer som en betydande familjehistoria av bröstcancer eller känd BRCA-mutation.

Även om klassisk LCIS inte hanteras med riktad lokal terapi och strålning kan den pleomorfa LCIS-varianten kräva mer riktad behandling. Eftersom denna variant verkar fungera mer som DCIS, bör riktad lokal terapi övervägas. Marginalclearance med partiell mastektomi bör uppnås med hänsyn till adjuvant strålning. Det finns behov av mer information om den naturliga historien för denna variant.

Det medicinska tillvägagångssättet för LCIS är kemoprevention. Slumpmässiga kliniska prövningar av kemoförebyggande behandling hos kvinnor med hög risk för bröstcancer har visat minskad risk för invasiv bröstcancer hos kvinnor med LCIS. I NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT minskade tamoxifen risken för invasiv cancer med 50% jämfört med placebo hos dem vars ökade risk berodde på LCIS.

I den efterföljande STAR-studien jämfördes tamoxifen med raloxifen hos högrisk kvinnor befanns raloxifen också vara effektiv. Vid långsiktig uppföljning var raloxifen dock bara 75% lika effektivt som tamoxifen för att minska risken för bröstcancer.

Under 2011 rapporterades en studie av kemoförebyggande med en aromatashämmare, exemestan. I en medianuppföljning på 3 år minskade bröstcancerhändelserna med över 50% med exemestan jämfört med placebo. Risken för invasiv bröstcancer minskade med 65%. De totala biverkningarna var likartade mellan placebo- och exemestangrupper. Statistiskt sett var det signifikant fler klagomål om värmevallningar och artrit med exemestan. Denna studie inkluderade patienter med atypisk hyperplasi och LCIS, som står för 8% av deltagarna.

Tamoxifen är det enda godkända medlet för förebyggande av bröstcancer hos kvinnor före klimakteriet. Raloxifen och exemestan utvärderades endast hos kvinnor efter klimakteriet.

De rekommenderade doserna för dessa medel är:

• Tamoxifen 20 mg PO dagligen

• Raloxifen 60 mg PO dagligen

• Exemestan 25 mg PO dagligen

I klinisk försök dessa förebyggande medel administrerades i 5 år.

Vad ska du berätta för patienten och familjen om prognosen?

Duktalt karcinom in situ

DCIS är härdbart och prognosen är utmärkt. Eftersom det är icke-invasivt har tumören inte förmågan att sprida sig på avstånd. I sällsynta fall, särskilt med stora DCIS-lesioner som är större än 4 cm, kan metastaserande sjukdomar i lymfkörtlar eller avlägsna platser förekomma. Detta beror sannolikt på oidentifierade områden av mikroinvasion som inte ses under patologisk provtagning.

Risken för återfall av in situ eller invasiv cancer i det ipsilaterala bröstet är relaterat till omfattningen av kirurgisk behandling:

• mindre än 1% med total mastektomi

• 7-11% vid 10 år med bröstbevarande kirurgi och strålning.

För patienter med Van Nuys-poäng 4-6 är risken för återfall 6% eller mindre. Den allvarligaste negativa konsekvensen av återfall är att lesionen kan vara invasiv 50% av tiden när den återkommer, vilket sedan utsätter patienten för risken för avlägsen sjukdom.

Lobulärt karcinom in situ

LCIS är en riskfaktor för utveckling av efterföljande bröstcancer i båda brösten. Risken för efterföljande invasiv bröstcancer varierar från 7% till 17% 10-15 år efter LCIS-diagnos. Något mer än hälften av dessa fall förekommer i det kontralaterala bröstet.Denna risk kan minskas med endokrin systemisk behandling med tamoxifen för kvinnor före klimakteriet och tamoxifen, raloxifen eller exemestan för kvinnor efter klimakteriet.

Vad händer om scenarier.

Fel i patologisk diagnos

I vissa fall kan det vara svårt att skilja LCIS och DCIS. E-cadherin-färgning av patologen kan bidra till att göra denna diskriminering. Andra opinionens patologiska granskning behövs ibland för att klargöra diagnosen.

Underlåtenhet att hämta alla mikroberäkningar med en partiell mastektomi (Lumpectomy)

Risken för detta kan minskas genom att en intraoperativ röntgen av provet och vy med förstoring. Om förkalkningar är nära kanten av provet är det klokt att återskatta den marginalen vid den första proceduren.

Det är också en bra idé att få ett postoperativt mammogram för att bekräfta att det inte finns någon återstående skador på mikroberäkningarna vid den operativa platsen. Om restförkalkningar ses kan dessa trådlokaliseras och resekteras.

Positiv marginal på total mastektomiprov

Detta inträffar vanligtvis med omfattande DCIS som ligger nära huden, särskilt i tunn patienter. Det är mer troligt att det inträffar vid hudsparande mastektomi. För att undvika detta är det möjligt att röntga skivor av mastektomiprovet för att bekräfta att förkalkningar inte syns nära provets yta.

Detta tillvägagångssätt kan vara tråkigt, så noggrann kirurgisk planering blir mer sannolikt att bli framgångsrik. Detta kan innebära att man offrar huden som ligger ovanför lesionen. En annan strategi är att skicka patologiprover från den förhöjda hudfliken som ligger ovanför lesionen för att bekräfta att det inte finns någon bröstvävnad eller tumör kvar på hudfliken.

Uppföljningsövervakning och terapi / hantering av återfall.

Ductal carcinoma in situ

För patienter med DCIS som behandlas med bröstbevarande kirurgi med eller utan strålning består uppföljningen av:

• Bröstundersökning varje 6 månader.

• Mammografi av det ipsilaterala bröstet var 6: e månad under 3 år för att bedöma förändringar från kirurgisk ärrbildning och strålning. När förändringarna har stabiliserats kan mammografiintervall vara årligen.

För patienter med DCIS som behandlas med bröstkonserverande kirurgi bör adjuvant tamoxifen övervägas för att minska risken för lokal återfall i konserverat bröst. Om återfall utvecklas i bröstet efter bröstbevarande kirurgi och strålning, måste patienten genomgå mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion.

Om återfallet är icke-invasivt, är adjuvant systemisk behandling inte motiverad. Om tumören är invasiv skulle den dock behandlas som lämpligt för sjukdomsstadiet och tumörprofilen.

Lobulärt karcinom in situ

För patienter som väljer observation med eller utan kemoförebyggande , förbättrad övervakning planeras. Detta inkluderar fysisk undersökning och bröstavbildning med 6 månaders intervall. Bilaterala mammogram bör utföras årligen.

MRI av brösten kan användas alternerande med mammogram med 6 månaders intervall, särskilt för kvinnor med tät bröstvävnad. American Cancer Society riktlinjer för bröstcreening hos kvinnor med hög risk för bröstcancer rekommenderar tillägg av MR-undersökningar till mammografisk screening för kvinnor med minst 20-25% livstidsrisk för bröstcancer.

NCCN-riktlinjer också rekommenderar att man överväger MR-screening av bröst under denna omständighet. En studie av förstärkt screening med MR hos patienter med LCIS visade att 4% av patienterna hade cancer på MR med negativt mammogram.

Om en patient utvecklar en invasiv cancer, lobulär eller duktal efter diagnos av LCIS, hon är en kandidat för antingen bröstbevarande kirurgi eller mastektomi beroende på bröstcancerns art och storlek.

Patofysiologi

Ductal carcinoma in situ

DCIS refererar till maligna kanalceller som är inneslutna i kanalerna i bröstet och har brutit igenom källarmembranet för att bli invasiva. Således har dessa lesioner inte metastatisk potential, men de har potential att bli invasiva.

Histologin kan variera inklusive cribriform (figur 5), papillär (figur 6), fast (figur 7) och typ (figur 8). Cribriform, papillär och mikropapillär är mer benägna att vara av låg kvalitet, medan den fasta och komeditypen är mer benägna att vara av hög eller mellanliggande kvalitet. Histologiska betyg tilldelas vid patologipröven som hög, medel eller låg. Grad påverkar risken för lokal återfall och ökad sannolikhet för invasion i den definitiva kirurgiska resektionen. Alternativt kan lesioner klassas som höga eller icke-höga med eller utan nekros.

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

Figur 8.

DCIS-lesioner har utvärderats för att bedöma vanliga tumörmarkörer associerade med invasiva bröstcancer. Östrogenreceptor (ER) och progesteronreceptor (PR) -positivitet har observerats hos 49–97% respektive 40–83% av tumörerna. Her2neu-positivitet har observerats i cirka 40% av tumörerna. Faktorer associerade med HER-2-positiv DCIS inkluderar omfattande DCIS-, grad III-, östrogen- och progesteronreceptor-negativ, central nekros, komedosubtyp och postmenopausal status.

Den naturliga historien om in situ-lesioner är viktig för förstå för att utforma intelligenta metoder för terapi. Om DCIS inte behandlas kirurgiskt finns det en betydande risk att utveckla en invasiv cancer i området för DCIS. Detta står i kontrast till LCIS som riskerar att utveckla invasiv bröstcancer i båda brösten över tid. Sammanfattningsvis anses LCIS vara en riskfaktor för invasiv cancer medan DCIS betraktas som en föregångare till invasiv cancer.

Den naturliga historien om DCIS som behandlats med excision ensam utan strålning har rapporterats i flera studier med långa uppföljningar. upp. Lagios rapporterade om 79 kvinnor med DCIS mindre än 25 mm som endast behandlats med bred excision. Vid 124 månaders uppföljning fanns det 16% lokal återfall och 50% återfall var invasiv. Lokal återfall varierade signifikant med en lokal andel på 33% när höggradig med komedonekros jämfört med 2% i mellanliggande eller låggradig DCIS.

Hetelekidis rapporterade en serie på 59 patienter med en uppföljning på 95 månader med 10% lokal återfall efter 5 år, varav 40% var invasiva. Lesionsstorlek var den viktigaste faktorn i lokal återfall.

Lobulärt karcinom in situ

LCIS uppstår i terminalkanalens lobulära enhet och kan ha pagetoid-spridning i kanalerna (Pagetoid-spridning refererar till lobulära celler som släpper in i kanalen från lobulen), är källarmembranet intakt och cellerna fyller mer än hälften av lumen.

Pleomorf LCIS (PLCIS) är en variant av LCIS som kännetecknas av stora kärnor och framträdande nukleoler och mer mitotiska figurer än vad som ofta ses i klassisk LCIS. Central nekros kan ses som liknar comedonekros i duktalt karcinom in situ. Dess histologiska likhet med duktalt karcinom in situ kan skapa förvirring vid diagnos.

Det kan vara svårt att skilja PLCIS från DCIS vid patologiundersökning. E-cadherin immunhistokemiska fläckar kommer att vara negativa med PLCIS och positiva med DCIS. Det är mer troligt att mammografin visar mikroberäkningar associerade med PLCIS än med klassisk LCIS (Figur 9).

Figur 9.

Vilka andra ytterligare laboratoriestudier kan beställas?

Omfattande laboratorieupparbetning kan inte garanteras för DCIS och LCIS eftersom de inte har kapacitet för systemisk spridning.