Sömnapné hos barn: Vad föräldrar behöver veta om kirurgi

Två studier belyser fördelarna och riskerna med tonsillektomi, adenoidektomi, en modifierad tonsillektomi och kombinerade operationer hos barn som diagnostiserats med sömnapné.

Med Danielle Friberg, läkare, doktorand och Nina Shapiro, läkare

De vanliga kirurgiska ingrepp som syftar till när luftvägarna öppnas för att förbättra sömnen hos barn som diagnostiserats med sömnapné är vanligtvis effektiva, men förbättringar av dessa procedurer ger inte alltid fördelar och långvariga risker kan uppstå.

För att ge stöd till denna förståelse erbjuder en modifierad operation för att avlägsna mandlarna och adenoider ingen ytterligare fördel jämfört med de vanliga kirurgiska procedurerna hos barn med sömnstörningar som kallas obstruktiv sömnapné (OSA), 1 enligt en studie publicerad i JAMA Otolaryngology.

Forskare jämförde adenotonsillektomi (avlägsnande av tonsiller och adenoider) med en procedur som kallas adenofaryngoplasty, som också kirurgiskt drar tillbaka tillsatt vävnad bakom tonsillerna tonsillpelare), under borttagning av mandlarna och adenoiderna.1

”Suturering av palatala pelare under tonsillektomi är inte bättre än en tonsillektomi ensam vid behandling av OSA för barn”, säger studieledare Danielle Friberg, MD, Doktorand, docent vid Karolinska Institutet, Stockholm, och lektor vid Uppsala universitet. ”Tanken var att öppna upp den lilla luftvägen ännu mer genom att dra tillbaka dessa pelare, men det gjorde ingen skillnad i att förbättra apnéen.”

Gör fördelarna med tonsillektomi Uppväga riskerna?

Att ta bort barnets mandlar har blivit en rutinmässig procedur. Cirka 400 000 tonsillektomier görs varje år i USA, vanligtvis på barn.2 En viktig anledning till att man tar bort tonsiller är sömnapné; en annan vanlig orsak är frekventa infektioner (dvs i öronen, strep hals) .3

Vanligtvis avlägsnas både tonsillerna och adenoiderna vid behandling av sömnapné för att öppna luftvägarna och underlätta andningen. mjuka vävnadsmassor på baksidan av halsen, adenoiderna är massor av mjukvävnad bakom näshålan. Båda är en del av immunsystemet så vissa kirurger väljer att lämna adenoiderna på plats.

För att förbättra effektiviteten av dessa procedurer för att minska sömnapné, kirurger testade alternativa metoder, såsom adenofaryngoplasty för att se om detta tillvägagångssätt är bättre, enligt Dr. Fribergs team. De undersökte 83 barn i åldrarna 2 till 4 år, alla med OSA – varav 36 hade den modifierade operationen och 47 som genomgick den traditionella operationen.1

Forskarna använde en poäng för att utvärdera svårighetsgraden av OSA, känd som det obstruktiva apné-hypopnéindexet (OAHI). I början var medelpoängen i båda grupperna 23.8.1 Det betyder att de i genomsnitt hade 23 episoder där andningen stannade för varje timmars sömn. Mer än 5 andningsstopp per timme anses vara över det normala och mer än 30 anses vara svår obstruktiv sömnapné. Vid slutet av studien hade båda grupperna en liknande nedgång i OAHI med 21 händelser.1 Därför fanns det ingen märkbar skillnad med mer operation.

För föräldrar är meddelandet att den modifierade operationen som inkluderar att sy ner tonsillpelarna ”” är inte en rekommenderad behandling för annars friska barn med OSA, säger Dr. Friberg till EndocrineWeb.

Ibland kan obstruktiv sömnapné bero på anatomiska problem, såsom en smal luftväg, eller förstorade mandlar på grund av infektion. Sömnapné är ännu mer sannolikt att förekomma hos barn (och vuxna) med fetma.3 I den svenska studien var det dock bara sju barn som var överviktiga, säger Dr. Friberg.

Forskarna kommer att fortsätta följa dessa barn i ytterligare tre år, men Dr Friberg misstänker att resultaten kommer att hålla.

En andra titt på kirurgi för sömnapné hos barn

I en andra relaterad studie följde fyra australiska forskare nästan 1,2 miljoner barn från ett nationellt regis försök i Danmark, född 1979 till 1999, att utvärdera den långsiktiga effektiviteten av tonsillektomi, adenoidektomi eller båda jämfört med ingen av dessa operationer.

Bland dessa barn hade mer än 60 000 haft en av de tre operationer under de första nio åren av deras liv.4 Forskarna beräknade sedan de långsiktiga riskerna för 28 olika sjukdomar som upplevdes av deltagarna i upp till 40 års ålder.

De fann att barn som hade haft antingen en tonsillektomi, en adenoidektomi eller båda operationerna, var två till tre gånger mer benägna att få sjukdomar i övre luftvägarna senare år.4 Barnen upplevde en två till tre gånger ökning av övre luftvägsinfektioner men färre infektioner i allmänhet och en minskning av allergiska sjukdomar.

Frekvensen för infektionssjukdom i övre luftvägarna sattes emellertid i perspektiv jämfört med den allmänna befolkningen, vilket minskade till bara en liten ökning med 2%, vilket tyder på mindre bekymmer, 4 enligt författarna.

Däremot hade operationerna som var avsedda att behandla tillstånd hos små barn mycket blandade resultat senare i livet, med kirurgi som minskade den långsiktiga risken för sju av 21 tillstånd, men ändrade inte risken för nio andra och faktiskt öka risken för fem uppmätta hälsoproblem.4

Till exempel, medan adenoidavlägsnande var kopplat till en minskad risk för sömnstörningar inträffade ingen förändring i risken för onormal andning men risken för mellanörat infektion och bihåleinflammation ökade.4

Råd till föräldrar: Tonsillektomi Rimligt alternativ för vissa

Resultatet som rapporterades av det svenska teamet att tillägget av suturer till avlägsnande av mandlar och adenoider inte ge extra fördel är inte förvånande, säger Nino Shapiro, MD, professor i huvud- och nackkirurgi vid UCLA David Geffen School of Medicine. ”Huvuddelen av hindren beror på massiva mandlar och adenoider som blockerar luftvägarna”, säger hon, ”och inte från slapp (mjuk) vävnad.”

Bekymring om mjukvävnad är ofta en mer relevant övervägande hos vuxna, säger Dr Shapiro, som är medförfattare till Hype: A Doctors Guide to Medical Myths, Exaggerated Claims and Bad Advice (2018, St. Martins Press).

När suturen är klar säger hon att suturerna ofta kommer ut av misstag efter operationen, och medan andra tror att suturering av pelarna kan minska blödningen som inte har bevisats.

När det gäller den långsiktiga riskstudien? Dr Shapiro säger till EndocrineWeb att föräldrar inte bör vara alltför bekymrade. Det är svårt att verkligen utvärdera riskerna med dessa procedurer.

”Många av dessa barn kommer ändå att ha benägenheten att göra andra hälsoproblem, ”säger hon. Medan operationen i allmänhet hjälper till med sömnapné, vilket var poängen med att rekommendera proceduren i första hand, andra fler lösningar med få r långsiktiga risker bör övervägas.

Experter föreslår att man använder en CPAP-maskin för kontinuerlig positiv luftvägstrycksterapi, som levererar luft direkt genom en ansiktsmask under sömnen för att minska episoder av apné, 5 särskilt hos barn med fetma.

Stört sömn bör behandlas. När barn inte har tillräckligt många timmar med god sömn, riskerar det deras tillväxt och utveckling, säger hon. Och ofta har dessa barn fetma.6

Ett test som kallas oximetri, som mäter syremättnaden av blodet, kan hjälpa en läkare att avgöra om kirurgi ska övervägas för att förbättra andningsproblem, enligt resultat från ännu en studie.5 Pulsoximetritestet kan göras som en första hemma-sömnstudie och är inte invasiv. / p>

Forskare från Förenade kungariket och Grekland utvärderade resultaten av oximetritesterna bland 141 barn som diagnostiserades med symtom på regelbunden snarkning och förstorade tonsiller, dessa barn hänvisades till operation.7 Om patientens ”oximetritestresultat indikerade ett syreutmättnadshemoglobinindex på 3,5 eller fler episoder i timmen, och de fick operationen, deras nattliga låga syreepisoder förbättrades jämfört med liknande barn som inte hade operationen.

Sömnapnéens svårighetsgrad som informerade b din sömnstudie (oximetritest) kan vara det bästa sättet att informera om ditt beslut om att gå vidare med kirurgi för att behandla sömnapné hos ditt barn.

Varken Dr. Friberg eller Dr Shapiro har några relevanta uppgifter.

Källor

1. Fehrm J, et al. Adenofaryngoplasty vs Adenotonsillectomy hos barn med svår obstruktiv sömnapné En randomiserad klinisk prövning. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; före tryck. Finns på: https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2682652 Åtkomst 15 augusti 2018.
2. Center for Disease Control and Prevention: National Health Statistics Reports, 28 februari 2017. Tillgänglig på: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr102.pdf Åtkomst 15 augusti 2018.
3. American Academy of Otolarngology — Head and Neck Surgery. Tillgänglig på: www.entnet.org//content/tonsillectomy-facts-us-ent-doctors. Åtkomst 15 augusti 2018.
4. Byars, S. et. al. Förening av långvarig risk för andnings-, allergiska och smittsamma sjukdomar med borttagning av adenoider och mandlar i barndomen. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; 144 (7): 594–603.
5. Johns Hopkins Medicine. Pulsoximetri. Tillgänglig på: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/pulmonary/pulse_oximetry_92,P07754. Åtkomst till 15 augusti 2018.
6. Narang I, Mathew JL. Barnfetma och obstruktiv sömnapné. J Nutr Metab. 2018; 134202.
7. Papadakis, C. et. al. Användning av oximetri för att bestämma behovet av adenotonsilektomi för andningssvårigheter. Pediatrik. September 2018. Tillgänglig på: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/08/03/peds.2017-3382 Åtkomst 15 augusti 2018.