PMC (Svenska)

Fallrapport

Skriftligt informerat samtycke erhölls från den beskrivna patienten för att få sina falluppgifter publicerade.

Vi rapporterar ett fall av vancomycinförgiftning hos en 46-årig man utan kända läkemedelsallergier, med en vikt på 85 kg (kroppsmassindex: 25,66 kg / m2) och normal njurfunktion före intag (glomerulär filtreringshastighet -modifiering av diet vid njursjukdom > 60 ml / min)

I juli 2017 togs patienten in på akutavdelningen på grund av huvudvärk, medvetenhetsminskning, afasi och hypertensiv kris. Han genomgick en skanning av kraniell datortomografi (CT), som diagnostiserade ett massivt cerebellärt parenkymalt hematom och ett vasogent ödem med kollapsande bascisterner och komprimering av hjärnstammen. Neurokirurgi utfördes med 2 externa ventrikulära avlopp. Eftersom den hypertensiva krisen inte kunde kontrolleras, antogs patienten på intensivvårdsavdelningen (ICU). Patienten utvecklade en multifaktoriell akut njurskada (AKI) (serumkreatinin: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Tio dagar efter ingripandet utvecklade patienten feber som var misstänkt för en sannolik infektion i centrala nervsystemet, så ett prov av cerebrospinalvätska (CSF) odlades. Dessutom utfördes blod, bronkoalveolär utsöndring och urinkulturer. För det första behandlades patienten med amoxicillin / klavulanat, och efter ihållande feber i 2 dagar ändrades behandlingen till piperacillin / tazobaktam och nya kulturer utfördes. På dag 18 återgick njurfunktionen till baslinjevärden (SCr 1,4 mg / dL) men patientens medvetandegrad minskade och feber var fortfarande närvarande. CSF-kulturer var alla negativa, men kompatibla med bakteriell ventrikulit; 4487 celler / mm3 (normalt intervall: 0–5 celler / mm3) med 90% polymorfonukleär disposition (NR: 1% –8%), 2200 röda blodkroppar / mm3 (NR: 0–1 celler / mm3), 72 mg / dL glukos (NR: 50-80 mg / dL), 7,3 mmol / L laktat (NR: 1-3 mmol / L) och 930 mg / dL proteiner (NR: 15-45 mg / dL); därefter ändrades antimikrobiell behandling till meropenem och linezolid. Efter 3 veckors behandling, utan feber, alla kulturer som visade negativa resultat och normalisering av CSF-biokemi, blev patienten utskriven till ett neurorehabiliteringscenter.

Sex dagar senare togs patienten in på akutmottagning på grund av feber, nedsatt medvetande och bronkial sekret. På akutavdelningen presenterade patienten sekundära anfall och togs in på ICU, där en subdural samling observerades. Patienten genomgick ett kirurgiskt ingrepp av neurokirurger för att evakuera det subdurala hematom. Efter 7 dagar på ICU var patienten stabil och antogs på neurokirurgienheten. Patienten förblev hemodynamiskt stabil med normal njurfunktion (SCr 1,2 mg / dL) och urinvolym, 1,3–2,1 L / dag, fram till dag 10 efter återinförande, när han började presentera tremor och små kramper. Läkare misstänker postkirurgisk hjärnhinneinflammation; därför studerades ett nytt prov av CSF och presenterade patologiska egenskaper: 118 celler / mm3 (NR: 0–5 celler / mm3) med 35% polymorfonukleär disposition (NR: 1% –8%), 700 röda blodkroppar / mm3 (NR: 0-1 celler / mm3), 23 mg / dL glukos (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L laktat (NR: 1-3 mmol / L) och 106,9 mg / dL proteiner ( NR: 15-45 mg / dL); CSF odlades också. Ingen mikroorganism isolerades emellertid. Enligt de senaste rekommendationerna från Infectious Diseases Society of America riktlinjer för behandling av hjärnhinneinflammation behandlades patienten med ceftazidim 2 g / 8 timmar och vankomycin 1 g / 8 timmar.6 Efter 5 dagars behandling presenterade patienten en AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); så analyserades vancomycin-plasmanivåer (VPL). Kvantitativ immunanalys av mikrosfärssystem användes för att bestämma VPL, varav den lägsta detekterbara nivån är 3 | ig / ml och den högsta är 100 | ig / ml. Topp- och dalnivåer på 77,11 respektive 63,60 μg / ml erhölls. Efter dessa resultat avbröts vankomycinbehandling och patienten bar genom en smal TDM. Tjugoseks timmar efter den sista vankomycindosen var VPL fortfarande 61,53 μg / ml. Totalt 9 VPL-bestämningar utfördes tills patienten presenterade oupptäckbara värden. Vid varje bestämning beräknades farmakokinetiska parametrar, med ett maximalt halveringstid på 94,7 timmar och distributionsvolym på 121 L. Dessutom beräknades arean under kurvan (AUC) 0-24 timmar med den sista vankomycindosen, vilket exponering av 2096 μg / ml * h.

Under de närmaste dagarna utvecklades patienten allvarligt nedsatt njurfunktion (SCr 10 mg / dL) som initierade njurersättningsbehandling vid dag 12 på grund av vätskeöverbelastning. Patienten fick intermittent hemodialys med ett membran med hög permeabilitet (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Tyskland).Detta membran tar bort upp till 50% av ämnena med en molekylvikt > 550 Da (Vancomycin är 1500 Da). På grund av progressiv nedsatt njurfunktion, trots vankomycinuttag 12 dagar tidigare, utfördes en njurbiopsi och ett ATIN med svår tubulär skada observerades; en diagnos av vankomycin-nefrotoxicitet gjordes (SCr- och VPL-utveckling visad i figur 1). Patienten fick ingen steroidbehandling på grund av förseningen av patologisk diagnos; klinisk misstanke var ATN. Efter 1 månad utan vankomycinbehandling presenterade patienten oupptäckbar VPL vid dag 34. Patienten genomgick intermittent hemodialys under 17 dagar med fullständig återhämtning av njurfunktionen.