PMC (Svenska)
Gastrointestinala (GI) bezoars är aggregat av oätligt eller osmält material som finns i mag-tarmkanalen. Under många århundraden har bezoars hittats i matsmältningsorganen hos både människor och djur, och även om bezoars oftast finns i magen, kan de hittas var som helst i mag-tarmkanalen.1 Uttrycket ”bezoar” tros härledas från det arabiska ordet ”badzehr” eller det persiska ordet ”panzehr”, som båda betyder ”motgift” eller ”motgift”. I antiken ansågs bezoars från djur ha medicinska och magiska egenskaper, och de ansågs motgift mot en mängd gifter och sjukdomar. Bezoars introducerades till Europa från Mellanöstern under 11-talet, och de var populära som medicinska läkemedel ; deras användning började dock falla i nackdel på 1700-talet.2 På 1500-talet testade den berömda kirurgen Ambroise Paré läkningens egenskaper hos en bezoarsten. till döds genom att hänga. Som ett alternativ fick kocken möjlighet att ta emot ett gift följt av en bezoar som en potentiell motgift under övervakning av Paré. Det enades om att om kocken överlevde giftet skulle hans liv sparas. Kocken levde bara i 7 timmar, och därför drog Paré slutsatsen att bezoarstenen inte kunde bota alla gifter.3 För närvarande används termen ”bezoar” inte för att referera till ett misslyckat motgift utan snarare till ett potentiellt y allvarliga medicinska problem som kräver diagnos i rätt tid och lämplig terapi.
Bildandet av bezoars kan förekomma hos individer med normal gastrointestinal fysiologi och anatomi. Patienter med förändrad gastrointestinal anatomi och / eller rörlighet har dock en ökad risk för utveckling av bezoars. Riskfaktorer för bezoarbildning inkluderar en partiell gastrektomi med eller utan vagotomi, diabetes mellitus komplicerad av gastropares eller andra systemiska sjukdomar som kan påverka mag-rörlighet.4,5 Andra predisponerande faktorer inkluderar dålig tuggning, överdrivet intag av fiber, cystisk fibros eller psykiatrisk sjukdom.1,6,7
För framgångsrik hantering av bezoars är det viktigt att skilja mellan deras olika typer. Bezoars grupperas vanligtvis i 1 av 4 typer beroende på deras sammansättning: fytobezoars (som består av osmältbara matpartiklar som finns i vegetabiliska eller fruktfibrer), trichobezoars (som består av en konglomerering av hår och matpartiklar), lactobezoars ( som består av mjölkprotein) eller farmakozoar (som är konkretion av olika läkemedel). 6 Fytobezoar är den vanligaste typen av bezoars och står för cirka 40% av alla rapporterade bezoars. Diospyrobezoars, en delmängd av fytobezoars, består av persimmoner och kan vara särskilt hårda i konsistens, eftersom de bildas av agglutination av tanniner i fruktskinn.1
Den ursprungliga presentationen av en bezoar beror ofta på dess sammansättning. Laktobezoars kan förekomma hos prematura spädbarn eller nyfödda med symtom på utfodringsintolerans, utspänd buk, irritabilitet och / eller kräkningar. En fysisk undersökning kan avslöja en påtaglig bukmassa hos dessa patienter.8 Farmakozoar kan uppvisa symtom på gastrisk utloppsstopp, men dessa bezoars kan också ge symtom på grund av deras farmakologiska egenskaper. Som ett resultat finns det en ökad potential för läkemedelsforgiftning hos dessa patienter.9 Trichobezoars kan ta tid att bilda – ibland upp till flera år – och dessa bezoars kan först ha subtila symtom som illamående eller tidig mättnad. Eftersom trichobezoars växer i storlek kan de emellertid uppvisa epigastrisk smärta, gastrisk utloppsstopp, sårbildning, gastrointestinal blödning och / eller potentiellt perforering.6,10 Fytobezoars bildas vanligtvis snabbare än trichobezoars. Fytobezoars kan uppstå med illamående, kräkningar och / eller symtom på gastrisk utloppsstopp. Dessa symtom liknar de som rapporterats hos de tre patienter som beskrivs av Kramer och Pochapin.11 Komplikationer från fytobezoars kan inkludera sårbildning, blödning, tarmobstruktion och / eller perforering. Därför är lämplig och snabb diagnos viktig vid vården av patienter med bezoars för att förhindra utvecklingen av potentiellt allvarliga komplikationer.
Diagnosen av en bezoar innebär att man får en grundlig patienthistoria, vilket inkluderar screening av patienter för riskfaktorer och utfrågning av patienter angående deras kost och mediciner. En fysisk undersökning kan ibland avslöja en påtaglig bukmassa. Halitos kan beteckna närvaron av förruttnat material i magen, och kliniker kan observera fläckar av alopeci hos patienter med trichobezoars som liknar dem som ses hos individer med trichotillomania (en impulskontrollstörning som involverar en tvångsmässig lust att dra ut håret).
När det gäller avbildning är vanliga röntgenbilder i buken ofta den första metoden för diagnos av bezoars. I en studie väckte en bukröntgen misstank för en bezoar i 56% av fallen. 12 Bariumstudier är också användbara för att identifiera bezoars och uppskatta deras storlek. Bariumstudier kan emellertid störa diagnostiska och terapeutiska endoskopiska procedurer genom att hindra visualisering; denna konsekvens bör övervägas noga innan administrering av oral kontrast. Både ultraljud och datortomografi (CT) har visat sig vara tillförlitliga metoder för att diagnostisera gastrointestinala bezoars, även om CT-scanningar är mer exakta och lättare kan identifiera närvaron av eventuella ytterligare GI bezoars som kan finnas.13 Endoskopi är dock fortfarande diagnostisk metod som valts för gastrisk bezoars eftersom den möjliggör visualisering och vävnadsprovtagning av bezoar; Dessutom kan endoskopi ibland ha terapeutiska tillämpningar.14 Kramer och Pochapin använde endoskopi för att diagnostisera fytobezoar hos var och en av deras patienter.11
Målet med bezoar-behandling är avlägsnande av bezoar och förebyggande av bezoar upprepning. Att veta typen och platsen för bezoar är viktigt för att bestämma lämplig hantering. Hanteringsstrategier för gastrisk fytobezoars kan delas in i tre kategorier: sköljning eller upplösning, fragmentering och / eller återvinning. Det finns flera metoder för att lösa upp och / eller hämta bezoars, och dessa metoder kan användas i kombination, beroende på typen och platsen för bezoar.1 Som diskuterats av Kramer och Pochapin behandlades fytobezoars ofta kirurgiskt före 1960-talet. Sedan dess har ett bredare utbud av terapeutiska alternativ använts, inklusive acetylcystein, papain, metoklopramid, cellulas och instillation av Coca-Cola (The Coca-Cola Company), vars senare rapporterades först 2002.15-19 av dessa medel är associerade med biverkningar; till exempel har fallrapporter hittat gastrisk ulceration, matstrupsperforering och hypernatremi med användning av papain, vilket är ett proteolytiskt enzym.20 Både cellulas och Coca-Cola har tolererats bättre utan några negativa effekter rapporterade hittills. 19-24 En ny rapport som granskade den medicinska hanteringen av bezoars rapporterade om administrering av 3–5 g cellulasenzym som löstes i 300–500 ml vatten och administrerades oralt varje dag i 2-5 dagar.6 Coca-Cola-administrering har utförts genom nasogastrisk sköljning (NG) av 3 liter Coca-Cola under 12 timmar, oralt intag, samt endoskopisk injektion och bevattning. 19,23-25
Kramer och Pochapin rapporterade samtidig användning av dietkoks (The Coca-Cola Company) och cellulasintag för upplösning av gastrisk fytobezoar hos 3 patienter.11 Patienterna instruerades att dricka en 12-oz burk Diet Coke två gånger dagligen och ta 1 cellulas-tablett två gånger dagligen tills upplösning av bezoar kan vara endoskopisk bekräftat, en process som tog 6-8 veckor.11 Tis case-serien är den första som rapporterar den kombinerade användningen av cellulas och dietkoksintag för upplösning av fytobezoars. Tidigare studier har undersökt användningen av antingen cellulas eller Coca-Cola under en kortare tidsperiod. I synnerhet har Coca-Cola ofta administrerats via NG-sköljning under 12 timmar, en process som kräver sjukhusvistelse. Behandlingsmetoden som rapporterats av Kramer och Pochapin är intressant, eftersom den har potentialen att eliminera behovet av sjukhusvistelse och placering av NG-rör, vilket ökar patientens komfort.11 Det är oklart hur många endoskopiska sessioner som behövs med denna behandlingsmetod. om antalet sessioner är minimalt kan detta tillvägagångssätt också vara ett billigare alternativ för behandling av gastrisk fytobezoar, eftersom det undviker kostnaden för sjukhusvistelse. En annan ny aspekt av denna fallserie är att det är en av de första studierna som visar längre användning av cellulas utan några negativa effekter; de flesta studier har rapporterat användningen av detta medel i endast 2-5 dagar.
Förutom den upplösningsterapi som beskrivs ovan, finns det en mängd olika metoder som kan användas för fragmentering och hämtning av bezoars. Endoskopisk terapi har fokuserat på mekanisk störning via en mängd olika instrument, inklusive polypektomisträngor, stativpincett, vattenpiks, neodymium yttrium aluminium granatlasrar och bezotriptorer (modifierade litotripters som bryter upp bezoars med chockvågor). 26,27 En ny endoskopisk teknik innebär avlägsnande av gastrisk fytobezoars via sug genom ett endoskop med stor kanal. I en fallserie befanns denna teknik vara en säker, effektiv och snabb metod för att avlägsna stora gastriska fytobezoars.28 Även om endoskopisk behandling kan vara det valbara förfarandet när det gäller fragmentering och återvinning, bör kirurgisk avlägsnande övervägas hos patienter som misslyckas med medicinsk behandling eller som har komplikationer som signifikant blödning, obstruktion och / eller perforering.
Andra typer av bezoars kräver olika hanteringsstrategier, vilket kort beskrivs här. Till skillnad från fytobezoars är trichobezoars ofta resistenta mot enzymatisk upplösning; Därför avlägsnas de flesta trichobezoars kirurgiskt, även om endoskopisk avlägsnande har varit framgångsrik i vissa fall.6 Å andra sidan hanteras laktobezoars typiskt konservativt, med den vanligaste behandlingsmetoden där patienten är noll per mun och får intravenös vätska ensam eller i kombination med magsköljning emellertid behövs ibland endoskopi och kirurgi.8 Behandlingen av farmakoboars beror på det farmaceutiska medlet och patientens kliniska status; behandlingsalternativ kan vara ganska varierande och kan sträcka sig från gastrisk dekontaminering till upplösningsterapi, tarmbevattning eller mer aggressiva ingrepp som endoskopisk eller kirurgisk avlägsnande.9