PMC (Svenska)
DISKUSSION
Vi har identifierat ett antal signifikanta skillnader mellan patienter med LA-D-esofagit och patienter med LA-A-esofagit med avseende på deras kliniska egenskaper. Jämfört med LA-A-patienter var våra patienter med LA-D-esofagit signifikant äldre (medelålder 65 ± 13,4 jämfört med 56 ± 13,4 år), hade signifikant lägre BMI (25,9 ± 5,6 jämfört med 29,4 ± 5,3) och var signifikant mer troligen aldrig har konsumerat alkohol (38% mot 17%). Allvarliga hjärt-lungsjukdomar inklusive kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och KOL var signifikant vanligare hos LA-D-patienter än hos LA-A-patienter. De flesta av våra patienter med LA-D-esofagit var på sjukhus (70%, inklusive 15% på ICU), och 13 av de 30 öppenvården som visade sig ha LA-D-esofagit hade varit inlagda på sjukhus inom 3 månader efter den polikliniska endoskopin. Däremot var den stora majoriteten av våra patienter med LA-A-esofagit polikliniska patienter (97%), varav ingen hade varit på sjukhus under de tre föregående månaderna. En historia av GERD var signifikant vanligare hos LA-A än hos LA-D-patienter (67% mot 45%), och GERD var också vanligare indikationen för endoskopi hos patienter med LA-A-esofagit (30%) än i patienter med LA-D-esofagit (7%). Däremot var gastrointestinal blödning den vanligaste indikationen för endoskopi som avslöjade LA-D-esofagit (42%), medan gastrointestinal blödning var en sällsynt indikation för endoskopier som visade LA-A-esofagit (2%). Dessutom var hiatalbråck vanligare hos LA-A än hos LA-D-patienter (48% mot 36%). Således verkar LA-D-esofagit vara en störning främst hos äldre, icke-överviktiga, sjukhuspatienter som har allvarliga komorbida tillstånd, ofta inklusive gastrointestinal blödning, och som vanligtvis inte har någon tidigare historia av GERD eller av hiatal bråck. Dessa funktioner tyder på att andra faktorer än typiskt gastroesofagealt återflöde bidrar till utvecklingen av LA-D-esofagit.
Om LA-D-esofagit bara var den yttersta änden av spektrumet av GERD-svårighetsgrad, bör LA-D-patienter har fler faktorer som predisponerar för gastroesofagealt återflöde än patienter med mindre grad av esofagit. Fetma tros predisponeras för gastroesofageal återflöde, kanske för att överdrivet magfett kan öka intraabdominaltrycket, och eftersom överätning kan orsaka gastrisk utspänning som resulterar i återflöde. Faktum är att de flesta av våra patienter med LA-A-esofagit var överviktiga eller överviktiga, med ett genomsnittligt BMI på 29,4. Däremot var det genomsnittliga BMI för våra LA-D-patienter bara 25,9. Hiatal bråck kan associeras med lågt tryck vid den gastroesofageala korsningen som predisponerar för gastroesofageal reflux, och med negativa effekter på esofageal clearance av refluxed material som kan bidra till esofagit. Hiatal bråck var dock vanligare hos våra LA-A-patienter än hos våra LA-D-patienter. Vidare, om GERD var den enda faktorn bakom LA-D-esofagit, kan man förvänta sig att LA-D-patienter skulle ha en tidigare historia av GERD-symtom oftare än patienter med lägre grader av esofagit. Detta var inte heller fallet, eftersom en tidigare historia av GERD-symtom var vanligare hos våra LA-A-patienter än hos våra LA-D-patienter. GERD var också en mindre frekvent indikation för endoskopi hos patienter som visade sig ha LA-D-esofagit än LA-A-patienter. Således har patienter med LA-D-esofagit ofta inte kliniska egenskaper som vanligtvis är associerade med GERD.
Vissa rapporter har beskrivit en positiv koppling mellan fetma och refluxesofagit, 6-8 men få studier har försökt specifikt att korrelera fetma med endoskopisk grad av esofagit. Vår slutsats att fetma är associerad med LA-A men inte LA-D-esofagit strider mot resultaten från en studie av El-Serag, som fann att fetma var en oberoende riskfaktor för svår esofagit.5 Dessa motsägelsefulla resultat kan förklaras med ett antal av stora skillnader mellan dessa studier i patientpopulation och design. El-Serags studie inkluderade 6 709 patienter som hade olika grader av refluxesofagit dokumenterad under endoskopier utförda som screening för kliniska prövningar som jämförde olika PPI. Dessa försökspersoner var främst friska, yngre (medelålder 46 år) öppenvårdspatienter som hade frivilligt deltagit i läkemedelsstudier. Däremot identifierade vi specifikt på varandra följande patienter med LA-D-esofagit i vår endoskopidatabas, och våra LA-D-patienter var betydligt äldre (medelålder 65 år), sjukhuspatienter som hade betydande komorbiditeter. Faktum är att vår delanalys av LA-D-patienter som var ”sanna” polikliniska patienter antyder att denna lilla undergrupp av LA-D-esofagitpopulationen mer liknar LA-A-patienter än LA-D-patienter på sjukhus.Eftersom LA-D-patienter endast utgjorde en liten minoritet (7%) av alla patienter med esofagit i El-Serags studie, kombinerade utredarna sina LA-D-patienter med LA-C-patienter för att göra en ”svår esofagit” -grupp för jämförelser. Det fanns nästan tre gånger så många LA-C-patienter som LA-D-patienter i den ena gruppen, vilket kan ha skymt alla särdrag hos LA-D-patienterna.
Vi fann att sjukhusvård på sjukhus var den enskilt starkaste riskfaktorn för LA-D-esofagit (oddsförhållande 61 jämfört med LA-A-esofagit) och 15% av våra LA-D-patienter var på ICU. Bland de 30 patienter som fick LA-D-esofagit diagnostiserad under öppenvården endoskopier hade dessutom 13 varit på sjukhus under de tre föregående månaderna. Dessa data tyder på att allvarlig, akut sjukdom spelar en roll i utvecklingen av LA-D-esofagit. Däremot har ingen patient som fått LA-A-esofagit diagnostiserad vid en poliklinisk endoskopi. hade varit på sjukhus under de tre föregående månaderna.
Sjukdom som kräver sjukhusvistelse, särskilt ICU-behandling, kan ha fysiologiska effekter som kan bidra till esofagit. Exempelvis utförde Kölbel et al 24-timmars esophageal manometry hos ICU-patienter som behandlades med lugnande medel och fann att oavsett den underliggande primära sjukdomsprocessen, var esophageal motilitet signifikant nedsatt till den punkt att det kunde påverka esophageal acid clearance.9 Nedsatt esophageal motility är särskilt sannolikt att leda till långvarig exponering för matstrupen syra hos patienter som ligger på rygg, en position som antas under långa perioder av sjukhuspatienter.10 Akut sjukdom kan också fördröja gastrisk tömning, vilket resulterar i gastrisk utspänning som är predisponerande för återflöde, och akut sjuka patienter kan vara behandlas med läkemedel som främjar återflöde.11 En annan potentiell bidragsgivare är övergående esofagus hypo-perfusion som leder till regional esofageal ischemi, en situation som liknar den som orsakar magstressår hos akut sjuka patienter.12 Så, även om gastroesofageal reflux och långvarig exponering för matstrupen i syra och gall kan mycket väl bidra till utvecklingen av LA-D-esofagit hos akut sjuka patienter, kanske de involverade mekanismerna inte gäller för annars friska individer med GERD. Hos sjukhuspatienter kan det vara mer lämpligt att betrakta LA-D-esofagit som en manifestation av akut sjukdom snarare än bara den yttersta änden av GERD-spektrumet. Omvänt, vår undergruppsanalys som visar att sanna polikliniker med LA-D-esofagit liknar LA-A-patienter mer än LA-D-patienter på sjukhus antyder att GERD kan vara den primära faktorn som bidrar till patogenesen för öppenvård LA-D-esofagit. Således kan den populära uppfattningen att LA-D-esofagit endast representerar den allvarliga änden av GERD-spektrumet vara korrekt endast i den lilla minoriteten av fall som finns hos öppenvårdspatienter.
Vi fann att hjärt-lungsjukdomar inklusive kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och KOL var riskfaktorer för LA-D-esofagit. Däremot fann andra studier som främst involverade polikliniker och som inkluderade relativt få patienter med LA-D-esofagit ingen signifikant koppling av erosiv esofagit med kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt, även om en studie identifierade KOL som en riskfaktor för LA-D esofagit.13–14 Som diskuterats ovan är det troligt att skillnader i studiedesign och patientpopulation ligger till grund för skillnaderna mellan dessa rapporter och våra. KOL-förvärringar behandlas ofta med teofyllin- och beta-2-receptoragonister som kan främja gastroesofagealt återflöde. KOL-förvärringar kan också orsaka tryckförändringar i bröstet och buken som främjar återflöde. Föreningen mellan hjärt-lungsjukdomar och LA-D-esofagit ökar emellertid också möjligheten att förändringar i esofagus slemhinnans blodflöde bidrar till patogenesen av LA-D-esofagit. Det är tänkbart att denna förändrade blodtillförsel kan göra matstrupen särskilt mottaglig för skada genom återflöde i maginnehållet.
LA-D-esofagit hos sjukhuspatienter verkar ha mer gemensamt med ett sällsynt tillstånd som kallas akut matstrupsnekros ( även känd som ”svart matstrupe” eller nekrotiserande esofagit) än med typisk GERD. Vid akut matstrupsnekros verkar den distala matstrupen diffus svärtad och det svarta utseendet upphör plötsligt vid matstrupen-gastrisk korsning.15 Liknar våra patienter med LA-D esofagit, de med akut esofageal nekros har vanligtvis allvarliga comorbida tillstånd, och den stora majoriteten av fallen identifieras under endoskopier som utförs för övre gastrointestinala blödningar.15 Patogenesen av akut esofageal nekros har tillskrivits en kombination av faktorer inklusive vävnadshypoperfusion, gastroesofagealt återflöde och minskat matstrupen slemhinnan.15,16 Det kan vara så att den svarta matstrupen är bara den allvarligaste formen av LA-D-esofagit.I stället för att tänka på LA-D-esofagit hos sjukhuspatienter som den yttersta änden av GERD-spektrumet, kan det vara mer lämpligt att betrakta det som början på akut matstrupsnekros.
Vår studie har ett antal begränsningar. Det är en retrospektiv studie som begränsar vår förmåga att kontrollera förvirrande faktorer som kan ha bidragit till skillnader mellan patientgrupper. Studier identifierades genom granskning av vår endoskopidatabas och eftersom LA-D är mycket mindre vanligt än LA-A-esofagit behövdes en längre tidsram för att identifiera de 100 LA-D-patienterna. Denna tidsmässiga skillnad mellan grupperna kan ha lett till partiskhet. Endoskopierna utfördes av ett antal olika endoskopister vars tolkning av LA-klassificeringssystemet kan ha varit annorlunda. För att minimera detta problem granskade vi tillgängliga endoskopiska fotografier och inkluderade endast patienter för vilka vi kunde bekräfta diagnoserna av LA-D och LA-A-esofagit. Ändå kan vi mycket väl ha uteslutit ett antal lämpliga patienter vars diagnos inte kunde bekräftas. Data om GERD-symtom erhölls genom granskning av journalen, inte genom direkt patientintervju. Dessutom är vår veteranpatientpopulation huvudsakligen manlig, och våra resultat är kanske inte tillämpliga på kvinnliga patienter med LA-D-esofagit.
Sammanfattningsvis visar vår studie att de kliniska egenskaperna hos LA-D-esofagit skiljer sig åt signifikant från LA-A-esofagit. LA-D-esofagit verkar vara en störning främst hos äldre, icke-överviktiga, sjukhuspatienter eller nyligen sjukhuspatienter som ofta har allvarliga hjärt-lungsjukdomar och gastrointestinal blödning, och som vanligtvis inte tidigare har haft GERD eller hiatal brok. Däremot är patienter med LA-A-esofagit i allmänhet yngre, överviktiga öppenvårdspatienter, som ofta har en historia av GERD och hiatal bråck men utan comorbida tillstånd. Dessa resultat tyder på att LA-D-esofagit hos sjukhuspatienter inte bara är den bortre änden av GERD-spektrumet, och att andra faktorer än typiskt gastroesofagealt återflöde bidrar till dess patogenes. Vidare behövs prospektiva studier för att klargöra de mekanismer som ligger till grund för våra resultat.