PMC (Svenska)
Inledning
Förekomsten av nosokomiella infektioner hos patienter på sjukhus varierar mellan 5 och 15%. Nosokomiell infektion kan leda till komplikationer hos 25–33% av de patienter som läggs in på intensivvårdsavdelningar. Vancomycin används ofta på intensivvårdsavdelningar. Det är det läkemedel du väljer för behandling av infektioner på grund av meticillinresistenta stafylokocker, Corynebacterium jeikeium och resistenta stammar av Streptococcus pneumoniae. Vancomycin är ett alternativt läkemedel för allvarliga stafylokockinfektioner och streptokockinfektioner, inklusive endokardit, när allergi utesluter användning av penicilliner och cefalosporiner.
Vancomycin kan orsaka två typer av överkänslighetsreaktioner, red man-syndromet och anafylaxi. Red man syndrom är en infusionsrelaterad reaktion som är speciell för vankomycin. Den består vanligtvis av klåda, ett erytematöst utslag som involverar ansikte, nacke och överkropp. Mindre ofta kan hypotoni och angioödem uppstå. Patienter klagar ofta på diffus sveda och klåda och allmänt obehag. De kan snabbt bli yr och upprörd och kan utveckla huvudvärk, frossa, feber och parestesi runt munnen. I svåra fall klagar patienter på bröstsmärta och dyspné. Hos många patienter är syndromet en mild, evanescent pruritus i slutet av infusionen som inte rapporteras.
Tecken på röda mans syndrom skulle uppträda ungefär 4–10 minuter efter att en infusion startade eller kan börja strax efter dess slutförande. Det är ofta förknippat med snabb (< 1 timme) infusion av den första dosen vankomycin. Reaktionen kanske inte är av samma svårighetsgrad vid successiva exponeringar, men den kan inträffa för första gången efter flera doser eller med långsam infusion. Fördröjda reaktioner vid eller nära slutet av en infusion på 90 eller 120 minuter har setts hos patienter som varit i vankomycinbehandling längre än 7 dagar utan föregående incident. De flesta av sjukhusprotokollen kräver att vancomycin infunderas över 60 minuter, som ett minimum. Sporadiska rapporter om rött mansyndrom efter administrering av vankomycin via andra vägar än intravenöst ökar också. Red man syndrom har kopplats till intraperitoneal och oral administrering av vancomycin.
Red man syndrom tillskrevs tidigare orenheter i vancomycinpreparat, vilket fick läkemedlet smeknamnet ”Mississippi mud”. Men rapporter om syndromet kvarstod även efter förbättringar av föreningens renhet. Studier har visat att en okänd andel av befolkningen kan vara benägen att frigöra en stor mängd histamin som svar på vankomycin. De överkänslighetsreaktioner som kan uppstå på grund av vankomycin beror på dess effekt på mastcellerna. I vävnadsodling orsakar vancomycin degranulering av peritoneala mastceller hos råttor. Den anafylaktiska reaktionen förmedlas av IgE. Red man syndrom, en anafylaktoid reaktion, orsakas av degranulering av mastceller och basofiler , vilket resulterar i frisättning av histamin oberoende av förformat IgE eller komplement. Graden av histaminfrisättning är delvis relaterad till mängden och hastigheten av vankomycininfusionen. Kliniska studier har visat att plasmatryptasnivåerna inte var signifikant förhöjda i bekräftade anafylaktoida reaktioner, så att de kan användas för att skilja kemiska reaktioner från immunologiska reaktioner.
Den vanligaste hypen Känslighetsreaktion associerad med vankomycin är röda mans syndrom. Förekomsten varierar mellan 3,7 och 47% hos infekterade patienter. Studier av vancomycin visar också att de allvarligaste reaktionerna förekommer hos patienter yngre än 40 år, särskilt hos barn. Annan forskning har visat att mellan 30 och 90% av friska frivilliga som fick vankomycin utvecklade syndromet, medan endast cirka 47% av dem med infektioner fick reaktionen. En förklaring till dessa resultat är att en infektion inducerar viss histaminfrisättning som en del av det naturliga immunsvaret. Att ha en högre histaminnivå till att börja med tros nedreglera vankomycins effekt på mastceller och basofiler. Det förekommer hos 5–13% av patienterna, särskilt när infusionen ges under mindre än en timme. Polk och kollegor observerade reaktionen. under en 1 timmars infusion av 1 g vankomycin hos nio av 11 volontärer (82%), vilket var associerat med en ökning av plasmanivån av histamin. Ingen reaktion inträffade med en dos på 500 mg. 80%) gav 1 g vankomycin under en timme, men endast tre av 10 frivilliga (30%) fick samma dos under 2 timmar. Total histaminfrisättning var större med den snabbare infusionen.
Antibiotika såsom ciprofloxacin, amfotericinB, rifampcin och teicoplanin kan potentiellt orsaka röda man syndrom. Liksom vancomycin kan de orsaka direkt degranulering av mastceller och basofiler. Red man syndrom förstärks om dessa antibiotika kombineras med vancomycin eller med varandra.Red man syndrom förstoras också hos patienter som får vankomycin och opioida smärtstillande medel, muskelavslappnande medel eller kontrastfärgämnen eftersom dessa läkemedel också kan stimulera histaminfrisättning.
Effekterna av Red Man syndrom kan lindras av antihistaminer. Förbehandling med hydroxzin kan avsevärt minska erytem och klåda. Administrering av difenhydramin till patienter innan vankomycininfusion påbörjas (1 g över 1 timme) kan förhindra förekomsten av rött mans syndrom med den första dosen vankomycin. Andra studier har visat att en kombination av en H1-receptorblockerare med en H2-receptorblockerare som cimetidin kan bidra till att förebygga eller minska risken för röda mans syndrom.
Om röda mans syndrom uppträder bör vankomycininfusionen avbrytas omedelbart. En dos av 50 mg difenhydraminhydroklorid intravenöst eller oralt kan avbryta de flesta reaktionerna. När utslaget och klåda har försvunnit kan infusionen återupptas med en lägre hastighet och / eller med en lägre dos. Hypotoni kräver intravenösa vätskor och, om det är svårt, kan det behövas vasopressorer. Hypotoni kan vara besvärligt om det inträffar under anestesi efter användning av vancomycin för kirurgisk profylax. Behandling med en β-blockerare före operation har visat sig vara skyddande mot hypotoni orsakad av vankomycininfusion.
Sammanfattningsvis bör varje intravenös dos av vancomycin administreras under minst 60 minuters intervall för att minimera infusionen -relaterade negativa effekter. Längre infusionstider bör användas hos patienter som får doser som är betydligt större än 1 g vankomycin. Studier har visat att vancomycin tolereras mycket bättre när det ges i mindre och mer frekventa doser. I kliniska situationer där långa infusionstider ofta är opraktiska, som på intensivvårdsavdelningen eller i operativ miljö, särskilt ambulerande ortopediska eller akuta procedurer, kan förbehandling med antihistaminer i kombination med en H2-receptorblockerare erbjuda skydd mot denna infusionsrelaterade reaktion med vancomycin.