PMC (Svenska)

Diskussion

Ektopisk graviditet förekommer hos cirka 1% av gravida kvinnor och kan allvarligt äventyra kvinnors hälsa och framtid fertilitet.6 Ektopisk graviditet kan diagnostiseras innan patientens tillstånd har försämrats och hörnstenen i diagnosen är användningen av transvaginal ultraljud och mätning av humant koriongonadotrofin i serum.7

Enkel dos metotrexat verkar effektivt och kräver inte återhämtning av citrovorum och har bättre patientöverensstämmelse. Behandlingens framgång är omvänt korrelerad med β-hcg-koncentrationen.8 De viktigaste urvalskriterierna för medicinsk behandling är frånvaron av smärta och förutsägelsen att graviditeten inte kommer att brista innan den upplöses. Kirurgi och medicinsk behandling är de två sätten att behandla ektopisk graviditet. Båda är effektiva och valet beror på klinisk situation, plats för ektopisk massa och tillgång till teknik.9 Systemisk engångsdos metotrexat verkar erbjuda de största fördelarna när det gäller effekt och tolerans. Det har visat sig vara ett bra alternativ till laparoskopi i utvalda fall.

Graviditet på okänd plats behandlades hos 10% av kvinnorna med systemisk metotrexat jämfört med en framgångsgrad på 13,3% (n = 8) i vår studie och 29 kvinnor i Thias studie.1,10,11 Framgångsgraden för systemisk MTX i vår studie var 65% (n = 39) och 35% (n = 21) krävde kirurgiskt ingrepp. Således behandlades 25% (n = 15) med två doser MTX och en av dessa patienter fick en tredje dos för platåberoende β-hcg-nivåer på dag.9 Trettio patienter med små ostörda ektopiska graviditeter uppnådde en framgångsgrad på 86,7% med fem kvinnor som behövde en andra dos och en kvinna behandlades framgångsrikt med tre doser. 12

Srivichai et al. rapporterade en framgångsgrad på 90,6% hos 96 av 106 patienter behandlades framgångsrikt med metotrexat även om fyra krävde en andra dos.13 Framgång nådde 90% (n = 10) hos patienter av 11 med engångsbehandling i Merisios serie.8 Litteratur publicerad hittills visar en framgångsgrad som sträcker sig från 67% till 100% vid behandling mot enstaka doser för ektopisk graviditet.14

I alla jämförande studier visade sig framgångsgraden vara mycket högre än i vår studie. Anledningen var att i början av metotrexatregimen på vår institution började kvinnor med ökande β-hcg-värden och klagomål om buksmärtor tidigt för kirurgiskt ingrepp av rädsla för brott av ektopisk graviditet. Med mer erfarenhet av att använda läkemedlet förbättrades framgångsgraden. Noggrant urval av fall och begränsning strikt till kriterierna för låga β-hcg-nivåer, adnexal massa ≤4 cm och korrekt klinisk bedömning undvek onödigt kirurgiskt ingrepp och förbättrade framgångsgraden år för år. (Tabell 6)

Behandlingsfel baserat på en hög ökning av β-hcg-nivå från dag 4 till 7 kan vara en hastig bedömning. Smärta efter MTX-behandling kan bero på tubal abort eller sträckning av tuben genom hematom, vilket bidrar till ökad misslyckande i de flesta studierna.15 Rädsla för brist missvisar läkare att operera tidigt på oavbrutna ektopiska graviditeter som annars skulle lösa sig med medicinsk behandling. Att skilja ”separationsvärk” på grund av abort från tuben från smärta på grund av tubusbrott kan vara svårt och kan leda till tidigt kirurgiskt ingrepp.

Mahboob rapporterade en framgångsgrad på 80% genom att behandla 12 av 15 kvinnor med ensamstående dos MTX med initiala β-hcg-nivåer lika med 5000mIU / ml.16 I vår studie svarade inte alla patienter med β-hcg mer än 5000 mIU / ml på medicinsk behandling. Mamdoh visade att β-hcg på 2000 mIU / ml är ett optimalt avstängningsvärde för val av potentiella fall för medicinsk misslyckande med användning av enstaka dosmetod som fall med initialt β-hcg-värde på > 2000 mIU / ml och eller en embryonal säck av > 3,4 cm bör övervakas noggrant med avseende på behandlingssvikt.17 Detta korrelerar med vår studie eftersom felfrekvensen var högst med tilläggsmassa på ³4 cm. I samma serie noterades en ökning av gruppens behandlingssvikt med avancerad moderålder ³35 år och historia av spontana aborter motsvarande vår studie där framgångsgraden för MTX-behandling minskade när moderns ålder ökade.

I vår studie hade nio kvinnor över 35 år en misslyckande på 55,5% (n = 5). Medan Lee rapporterade en framgångsgrad på 96% med β-hcg mindre än 6000 mIU / ml och 58% när β-hcg är större än 6000 mIU / ml. 18 Han noterade att initial β-hcg är den enda förutsägaren för framgång för upprepade injektion av MTX i enstaka doser.18

Förekomsten av infertilitet som en riskfaktor som rapporterats i litteraturen var 30% för ektopisk graviditet.9 Det stod dock för 15% (n = 9) i vår studie (primär-7 och sekundär-2). Många studier har identifierat riskfaktorerna för ektopisk graviditet.19,20 En tredjedel av fallen är förknippade med tubskador orsakade av infektion eller operation, och ytterligare en tredjedel med rökning, vilket är en sällsynt faktor bland omanska kvinnor. Ingen orsak kan fastställas för den återstående tredjedelen. Tekniker för assisterad reproduktion ökar risken för ektopisk graviditet med 2-4%.

Flerdosregim för hemodynamiskt stabila kvinnor med en obruten tubal EP med serumhcg-koncentrationer < 3000 mIU / ml och en endos MTX för serum hcg < 1500 mIU / ml rekommenderas.6 Kvinnor med en förbehandling β-hcg-nivå på 3000-4000 mIU / ml har större sannolikhet för kirurgi eller behandling med flera doser.12

Upplösningstiden i vår studie var 32 dagar med en enstaka dos och 58 dagar med tre doser metotrexat jämfört med 27,3 dagar respektive 35 dagar i andra serier.8 Thai noterade att EP-upplösningstiden var 33 dagar med en dos och 55 dagar med två doser, liknande vår studie.1 (Tabell 7)

Erdem rapporterade genomsnittlig upplösningstid som 26,5 (10-37) dagar hos patienter som framgångsrikt behandlades med MTX.21 Dessa resultat överensstämmer med andra studier.22

Laparoskopi är billigare än öppet kirurgiskt tillvägagångssätt. Laparoskopisk kirurgi jämfördes med öppen kirurgi i tre randomiserade kontrollerade studier och visade sig vara förknippad med kortare driftstid, mindre intraoperativ blodförlust, mindre sjukhusvistelse och mindre analgetisk krav.23 Detta är det föredragna behandlingssättet med lämplig utrustning och kirurgisk expertis är tillgänglig och så länge patientens inkluderingskriterier är uppfyllda. I samma studie var frekvensen av ihållande ektopisk graviditet efter laparotomi med rörbevarande kirurgi 3-5% och efter laparoskopi var 3-20%. Metotrexatregimen minskar förekomsten av ihållande trofoblast. Ihållande trofoblast detekteras genom att serumhcg-nivåerna inte faller som förväntat efter initial behandling, ofta ett problem som uppstår efter salpingotomi snarare än salpingektomi. I 12 fall som behandlats med laparoskopi observerades ett fall av ihållande trofoblast och kan reduceras med medicinsk behandling av ektopisk graviditet och β-hcg-uppföljning för att undvika komplikationer som fördröjd blödning på grund av ihållande trofoblast.6

I vår studie klagade 25% (n = 15) av kvinnorna på smärta i nedre buken och 25% (n = 12) behandlades kirurgiskt på grund av ökande hemoperitoneum. De flesta studier visade ökad smärta i nedre buken mellan 2-7 dagar efter behandlingen. Denna komplikation av metotrexat är störande hos en öppenvård med en ektopisk graviditet. I Thailands serie var 40% (n = 4) av patienterna på sjukhus för bäckenvärk två dagar efter behandlingen och deras smärta minskade utan operation.1 En patient utvecklade milt utslag i lätt exponerade hudområden. Inga sådana klagomål observerades hos de studerade patienter som hanterades som inpatienter. I samma studie klagade 28,2% (n = 9) av patienterna på buksmärta mellan dagarna 4 och 8, och en patient visade sig ha en bruten kornuell ektopisk graviditet vid laparoskopi. Mindre biverkningar rapporterade i samma serie var mucosit vid 19,1% (n = 21) och 10,9% (n = 12) av patienterna fick magsmärta och diarré. Inga biverkningar rapporterades vid enstaka dosbehandling i en serie av 30 patienter med en framgångsgrad på 97% .24 Ökade buksmärtor dag 5-10 efter att medicinsk behandling av ektopisk graviditet måste övervakas noggrant för eventuell bristning. p>

Framtida fertilitetsresultat följdes i tre år i vår studie. Metotrexatbehandling var associerad med höga (80%) efterföljande fertilitet jämfört med vår studie, där framgångsrik intrauterin fertilitet var 30% det första året, följt av 13,3% under det andra året med en sekundär infertilitetsgrad på 11,6% .26 i vår studie, av de 60 diagnostiserade fallen av ostörda ektopiska graviditeter, rapporterades en 36 årig para 4 med ektopisk graviditet i sex veckors graviditet, som hanterades kirurgiskt genom rätt salpingektomi för läckande EP. Därefter, efter två år, rapporterade hon med EP från den andra sidan som behandlades konservativt med två doser MTX motsvarande en hastighet på 1,6% upprepad ektopisk graviditet.Framgångsrik graviditetsgrad efter metotrexat var 87% och upprepad ektopisk graviditet var 13% .25 I en annan studie efter medicinsk behandling av ektopisk graviditet var uppfattningsgraden 60%, återkommande ektopisk 20%, spontan missfall 30% och efterföljande levande födelse var 30% .27 Dessa resultat är jämförbara med vår studie där 30% levande födda, 50% (n = 3) spontana missfall och 1,6% (n = 1) av återkommande ektopiska graviditeter observerades.