PMC (Svenska)
Diskussion
Denna kliniska effektivitetsstudie undersöker effekten av MiraLAX® + Gatorade + bisakodylkombination till 4 liter GoLytely® för tarmrengöring före screening av koloskopi i ett lokalsjukhusmiljö. Vår retrospektiva endoskopiska databasstudie är den största studien för att jämföra dessa två tarmsubstanser och den första studien som jämför dessa tarmsubstanser med dosering endast med PM. Även om delad dosering rekommenderas i CRC-riktlinjerna för screening (4), tyder anekdotiska bevis på att många endoskopister inte har initierat delad dosering, så dessa data gäller för dessa endoskopister.
En liten ökning av frekvensen av utmärkt / bra tarmrengöring observerades hos patienter som fick MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen jämfört med patienter som fick 4L GoLytely® (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), även om denna skillnad inte var signifikant i multivariat analys som stod för flera andra faktorer, inklusive andelen patienter med ASA klass I-beteckning i båda grupperna. Multivariat analys visade att en utmärkt / bra tarmrengöring var förknippad med större sannolikhet för att få en rekommendation för upprepad koloskopi på tio år jämfört med patienter med en rättvis tarmrengöring.
Även om tidigare RCT visade överlägsenheten hos 4L GoLytely ® jämfört med kombinationen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl, vår studie visade en liten men signifikant förbättring av tarmrensningen med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen. Vi antar att förbättrad smaklighet för denna kombination kunde ha förbättrat efterlevnaden jämfört med 4L GoLytely® och lett till den observerade skillnaden. I samband med en RCT kunde överensstämmelse med 4L GoLytely® ha förbättrats av flera skäl, inklusive ytterligare utbildning om korrekt användning av tarmpurgativ, interaktion med studiepersonal som uppmuntrar patienter att följa och möjligheten att patienter som går med på att delta i RCT kan också vara patienter som är mer benägna att följa användningen av studiemedicin. I community-inställningen skulle detta inte vara tillämpligt. Emellertid registrerades inte överensstämmelse med varje tarmpurgativ i den endoskopiska databasen för vår studie, så vi erkänner att detta är en hypotes för skillnaden i tarmrensning som vi observerade.
Nuvarande riktlinjer föreslår att screening av koloskopi bör utföras vart tionde år hos patienter med genomsnittlig risk som är ≥ 50 år (3, 4). Patienter uppmanas dock ofta att återvända på mindre än tio år, vilket innebär att man slösar bort resurser (13). I en studie där endoskopister visade foton på utmärkt / bra / rättvis / dålig kolonrensning under en koloskopi rekommenderade endoskopister kortare intervall mellan screening av koloskopier när kolonrensningen var suboptimal. Vår studie kvantifierar effekten av kolonrensning på denna fråga och bestämde att patienter med utmärkt / bra rengöring var mycket mer benägna att få en rekommendation för upprepad koloskopi vid 10 år jämfört med personer med rättvis tarmrengöring. Detta resultat beror troligen på oro för saknade polyper om rengöringen är suboptimal. Detta är förståeligt eftersom suboptimal kolonrensning är associerad med lägre polypdetekteringshastigheter (5, 7). I synnerhet är det i nuvarande riktlinjer inte möjligt att upprepa koloskopier med kortare intervall än 10 år om kolonrensningen är suboptimal (4, 14-16). I slutändan är effektivt utnyttjande av endoskopiska resurser och optimala polyppdetekteringshastigheter associerade med utmärkt / bra kolonrensning, och vi bör identifiera ingrepp för att uppnå denna nivå av kolonrensning. Dessa ingrepp kan inkludera utbildningsinsatser med patienter och utveckling av mer välsmakande tarmsubstanser som förbättrar efterlevnaden bland patienter. Dessa tarmsubstanser måste dock bevisas vara effektiva och säkra.
Baserat på vår effektivitetsstudie verkar kombinationen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl ge utmärkt / bra tarmrengöring minst lika ofta som 4L GoLytely ® för kolonrensning när endast PM-dosering används. Tillräcklig säkerhetsinformation om MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen har dock inte publicerats och denna behandling är inte FDA-godkänd. Vår studie och de två tidigare RCT: erna rapporterade inga allvarliga biverkningar eller kliniskt viktiga elektrolytavvikelser bland patienter som behandlades med MiraLAX® + Gatorade + bisakodylkombination (8, 9). Dessa studier bedömde dock < 1500 patienter och allvarliga biverkningar med tarmpurgativ är ovanliga. MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen är inte ett osmotiskt balanserat preparat som GoLytely®.Fallserier har rapporterat flera fall av allvarlig hyponatremi med denna behandling och databasstudier antyder att risken för allvarlig hyponatremi kan vara så mycket som 4 × större med denna kombination jämfört med osmotiskt balanserade reningsmedel, såsom GoLytely® (17-19). Användningen av fyra 5 mg tabletter av bisacodyl för tarmrengöring har också associerats med en 7-faldig ökning av risken för ischemisk kolit (20). Eftersom kombinationen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl inte är FDA-godkänd för kolonrensning och eftersom mycket begränsade säkerhetsdata finns tillgängliga, bör endoskopister vara försiktiga med att använda denna tarmrensningsregim tills ytterligare säkerhetsdata finns tillgängliga.
Vår studie har flera begränsningar som bör noteras. Som tidigare diskuterats är detta en klinisk effektivitetsstudie som inte använde delad dosering av tarmens purgativa eller validerade tarmrengöringsskalor, men vi anser att dessa är potentiella styrkor som förbättrar användbarheten av våra resultat för endoskopister. databasstudie, det finns flera inneboende begränsningar, inklusive avsaknad av förblindning av endoskopister om vilken typ av tarmpreparat som används och dataextraktion var begränsad till data som registrerats i databasen. registrerades. Faktum är att patienter i denna privata praxis genomgick omfattande utbildning av allierad medicinsk personal om tarmförberedelseprocessen, och vi tror att detta förmodligen ledde till hög efterlevnad av tarmförberedelseanvisningarna. eller ”utmärkta” preps som är högre än rapporterade i tidigare studier och kan minska generali våra resultat (5, 21).
Den viktigaste begränsningen i denna studie kan vara den signifikanta ökningen av andelen ASA klass I-patienter i MiraLAX® + Gatorade + bisakodylgruppen jämfört med GoLytely ®-behandlade patienter (32,5% mot 23,8%, p = 0,01). Denna skillnad inträffade sannolikt på grund av att friskare, ASA klass I, patienter företrädesvis ordinerades den nyare Miralax-Gatorade prep, och dessa hälsosammare, ASA klass I, patienter var också mer kapabla att slutföra tarmpreparatet och följa alla instruktioner för tarmberedning. Baserat på vår analys var ASA klass I associerad med utmärkt / bra rengöring i multivariat logistisk regressionsanalys, och när endast ASA klass I-patienter studeras var det ingen skillnad i frekvens för utmärkt / bra tarmrengöring mellan Miralax® + Gatorade + bisacodyl vs Golytely® (91,1% respektive 93,6%; p = 0,498). Sammanfattningsvis visade vår samhällsbaserade studie att PM-enbart dosering av MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombination ger utmärkt / bra tarmrengöring hos de flesta individer med genomsnittlig risk och med samma frekvens som PM-enbart dosering av 4L GoLytely®. Inga allvarliga biverkningar observerades också. Eftersom kombinationen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl är lägre än 4L GoLytely® och eftersom den kan vara mer välsmakande, kan detta vara ett lämpligt alternativ till GoLytely®. Endoskopister bör dock komma ihåg att denna behandling inte är FDA-godkänd, inte är osmotiskt balanserad som GoLytely® och begränsad säkerhetsinformation finns tillgänglig. Stora prospektiva studier bör utföras för att helt bedöma tolerabilitet, överensstämmelse och elektrolytavvikelser med GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl och andra tarmsubstanser.