PMC (Svenska)
DISKUSSION
Gastrointestinal stromaltumör (GIST) är den föredragna termen för leiomyom, leiomyoblastom och leiomyosarkom eftersom de har har visat sig härröra från odifferentierade stromala fibroblaster.1 De är de vanligaste submukosala massorna som finns i magen och omfattar 1% till 3% av alla resekterade gastriska neoplasmer. Majoriteten av dessa är godartade och asymptomatiska.2–5 De kan ibland förekomma som symtom på obstruktion, kompression eller blödning.6,7 Blödning är det vanligaste symptomet på malignitet.6 Maligna lesioner står för 20% av alla GIST.6 Malignitet indikeras endast med metastas eller lokal invasion noterad vid operationstidpunkten eller efter resektion.2,3 Histologisk diagnos från biopsiprover är svår.4 För ytterligare definition har endoskopisk ultraljud (EUS) och ultraljudstyrd nålaspiration använts. EUS karaktäriserar det muskulära ursprunget till dessa lesioner i magväggen och de väldefinierade marginalerna för godartade tumörer. Således är diagnosen i de flesta fall fastställd och FNAC är inte motiverad. 6 Hos vår patient visade EUS (figur 2) att tumören var väl avgränsad och härrör från lamina muscularis med sparing av muscularis propria. Detta resultat på EUS är klassiskt för en godartad stromaltumör. Histologisk diagnos från biopsiprover är svår för dessa submukosala lesioner och därför togs inga biopsier under gastroskopien.
Walsh och Heniford6 föreslår att en GIST av vilken storlek som helst måste skäras ut för att eliminera behovet av seriell endoskopi och förhindra progression av symtom. Dessutom är en storlek större än 6 cm oftare förknippad med malignitet. Cheng et al, 2 menar dock att kirurgisk ingripande inte krävs för små, kliniskt obetydliga lesioner och att resektion endast är indicerat för stora eller symtomatiska lesioner.
De rekommenderade metoderna för excision av GIST-tumörer inkluderar lokal excision med en 2 cm till 4 cm marginal, 2,3 enukleation8 och häftad gastrisk resektion.5,9 Det senare alternativet är särskilt indicerat om bevis på malignitet är närvarande.8,10 Alla dessa procedurer kan utföras med laparoskopiska eller öppna metoder.
Minimalt invasiva metoder som beskrivs i litteraturen sträcker sig från en rent endoskopisk teknik, 11,12 till en kombinerad endolaparoskopisk6,7,13,14 till en rent laparoskopisk metod.4,5,8 Tekniken kan utföras intracorporeally eller extracorporeally, 15 intragastrically8,14 eller transgastrically.4,5 Position är en viktig faktor för att bestämma den metod som används. Skador på främre väggen och de som ligger längs krökningarna genomgår i allmänhet kilresektion. Bakre väggskador genomgår gastrostomi och resektion, oavsett om det är intragastrisk eller transgastrisk. För tumörer belägna vid kardia är laparoskopisk gastrisk resektion med en exogastrisk eller intragastrisk metod svår.9 På grund av dess placering är det inte möjligt att resektera med tillräckliga marginaler utan att kompromissa med His-vinkeln och muskelskikten som konstruerar antirefluxmekanismen.14 deformitet efter resektion av en lesion i mag-fundus och kardia kan leda till gastroesofageal återflöde eller stenos.16
Enligt Taniguchi et al är 8 enuklering ett tillfredsställande förfarande för godartade gastriska leiomyom. För gastriska leiomyosarkom är det emellertid nödvändigt med en större resektion av magväggens fulla tjocklek med tillräckliga marginaler. Eftersom partiell resektion av magsäcken med adekvata marginaler inte kan appliceras på tumörer nära cardia, har de genomgått större operationer, såsom total eller proximal gastrektomi.8 En sådan större operation skulle vara överdriven om tumören visar sig vara godartad vid postoperativ patologisk undersökning. Därför rekommenderar de att för GIST-tumörer vid kardia som ser godartade ut och har låg malign potential, är enukleation ett bättre alternativ. Om tumören visade sig vara godartad, som misstänkt preoperativt, skulle enuklationen vara tillräcklig och ge patienten ett mindre invasivt resultat. De potentiella problemen med återflöde och stenos undviks också. Om emellertid den enucleated tumören diagnostiseras som malign, kommer en andra blickoperation att vara nödvändig, och baserat på den fullständiga patologiska informationen utförs en optimal gastrisk resektion. När det gäller potentialen för tumörplantor antas det att riskerna är försumbara, eftersom nästan alla tumörer som denna teknik tillämpas på skulle vara maligniteter av låg kvalitet som verkar godartade.
Hos vår patient var de endoskopiska ultraljudsegenskaperna ganska klassiska för en godartad stromaltumör. Vi fortsatte därför med att utföra en kombinerad laparoendoskopisk intragastrisk enukleation. Eftersom tumören bara var 4 cm och kunde hämtas oralt behövdes endast 3 öppningar i magen för trokarerna.Vidare, under förstorad vy av laparoskopet, kunde förhållandet mellan tumören och Z-linjen eller magmuskelskikten tydligt ses. Detta underlättade bevarandet av antirefluxmekanismen och undgick stenos. Uppföljning gastroskopi och EUS rekommenderas för tidig upptäckt av återfall.
Denna teknik kan också tillämpas på lesioner på den bakre magväggen. Det är dock inte lämpligt för tumörer på den främre väggen eller de som visar extragastriska tillväxt. En EUS är obligatorisk för att bekräfta ursprunget, och i misstänkta fall kan en guidad biopsi rekommenderas för att bekräfta lesionens godartade natur innan du fortsätter med denna metod.