PMC (Svenska)
DISKUSSION
Under de senaste fem åren har kejsarsnittet ökat avsevärt i vårt centrum. Andelen var 32,8% av alla födslar 2011, 44,1% 2012, 57,7% 2013, 56,7% 2014 och 56,6% 2015. Den betydande ökningen av kejsarsnittet kan hänföras till många faktorer såsom otillräcklig kunskap av preventivmedel, avancerad moderålder, moderns preferens och medicinsk-juridiska problem. Jämfört med primär kejsarsnitt kan upprepad kejsarsnitt vara förknippad med ytterligare risker.
I vår studie observerade vi att vidhäftningsgraden för kvinnor som hade fyra eller flera CS var signifikant högre än de som hade tre eller mindre CS (46,7% mot 23,8%). Dessa resultat överensstämmer med de som erhållits genom tidigare studier. 3,5-10 Vidhäftningshastigheten i studien av Rashid et al. visade sig vara 54% för kvinnor som hade fem eller fler CS och 15% för kvinnor som hade två till tre tidigare CS.3 Den högre incidensen av vidhäftning i MRCS-gruppen berodde främst på det högre totala antalet återkommande operationer i buken vägg. CSs är ofta förknippade med uttorkning av peritoneala ytor, exponering för vaginal flora och kvarvarande blod. Det råder ingen tvekan om att varje ytterligare CS är minst lika sjuklig som den första.3 Det är också möjligt att vidhäftningar påverkas av kirurgisk teknik, mild vävnadshantering och patientens allmänna hälsotillstånd påverkar vävnadsläkning.8
Placental invasion anomalies är en av de livshotande komplikationerna av graviditet med en prevalens på 1/500 till 1/2500 graviditeter. De viktigaste riskfaktorerna är tidigare CS och placenta previa.11,12 Flera rapporter har visat att incidensen av placentainvasionabnormaliteter ökar med ökande antal CS.2,5,13,14 Förutom dessa rapporter visade vår studie att förekomsten av onormal placentainvasion hos patienter som har genomgått fyra eller flera CSS skiljer sig inte signifikant från patienter som har genomgått två eller tre CSS. På liknande sätt har Gasim et al. jämförde 144 gravida kvinnor med ≥ 4 CS med en kontrollgrupp på 288 kvinnor som hade 2-3 CS för moder-, operativa och neonatala komplikationer.15 De visade att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna när det gäller allvarliga komplikationer inklusive placenta accrete.15
Uterinbrott är en av de mest katastrofala komplikationerna under graviditeten och kan också uppträda som en asymptomatisk ärravfuktning. Det har redan känt att myometrial gallring vanligtvis utvecklades med det ökande antalet tidigare CSs. I den aktuella studien observerades uterusbrott hos 2 patienter i MRCS-gruppen och hos 5 patienter i kontrollgruppen. Våra resultat visade liknande uterusbrott i MRCS-gruppen jämfört med kontrollgruppen. Juntunen et al. observerade att kvinnorna med fyra eller flera CS var mer vanligt med fenestrering av livmodern.5 I denna studie behandlades alla våra patienter framgångsrikt. Det fanns både placenta previa och onormal placentainvasion hos 3 patienter. En patient genomgick kejsarsnitthysterektomi i MRCS-gruppen.
En annan rapporterade signifikant sjuklighet hos kvinnor med upprepade CSS är kejsarsnitt. Onormal placentainvasion och livmoderbrott är de vanligaste indikationerna för kejsarsnitt hysterektomi.3 Våra resultat visade dock ingen signifikant skillnad i frekvensen av kejsarsnitt hysterektomi mellan två grops. Detta resultat kan förklaras av det faktum att vi inte hittade signifikanta skillnader i förekomsten av uterusbrott och onormal placentainvasion mellan grupper. I samband med dessa resultat var förekomsten av perifera organskador, såsom tarm- och urinblåsskada, inte signifikant annorlunda mellan grupper. Blåskada som hanterades med en primär suturreparation observerades hos endast 0,4% av patienterna i MRSC-gruppen och 0,3% av patienterna i kontrollgruppen. Tarmskada sågs inte hos någon av patienterna.
De faktorer som MRSC har kopplats till mindre sjuklighet såsom operationstid, sjukhusvistelse och antal blodtransfusion jämfördes mellan två grupper. Det är inte förvånande att tidigare CS var en viktig riskfaktor för ökad driftstid. I överensstämmelse med detta konstaterar Rashid et al. fann att högre ordning (5-9) upprepade kejsarsnitt var associerade med en längre driftstid jämfört med lägre ordning (3 eller 4) upprepade CS.3 Den främsta orsaken till ökad driftstid var svårigheter som upplevdes med dissektion av bukväggen och separering av urinblåsan från det nedre livmodersegmentet på grund av allvarliga vidhäftningar. Varaktigheten av sjukhusvistelsen var signifikant längre i MRCS-gruppen än kontrollgruppen.En möjlig förklaring till detta kan vara förekomsten av vidhäftningar, lång drifttid, avancerad moderålder och närvaro av samtidiga ytterligare sjukdomar hos mödrar. Som förväntat visade sig ålder, graviditet, paritet och ytterligare sjukdomar vara högre i MRCS-gruppen.
De preoperativa och postoperativa Hb-nivåerna och förekomsten av blodtransfusion var lika i de två grupperna. Antalet blodtransfusion var dock signifikant större i studiegruppen. Liknar vår studie, Rouse et al. rapporterade att risken för blodtransfusion ökade signifikant när antalet tidigare CSS ökade.16 I den studien befanns blodtransfusionshastigheter för kvinnor med 1, 2, 3, 4 och minst 5 CSS vara 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% respektive 14,6% (p < 0,001). Silver et al. observerade att risken för transfusioner av ≥ 4 enheter röda blodkroppar var signifikant associerad med ett ökat antal CSs.17 Huvudsaklig orsak till överdriven blödning efter CS ansågs vara vidhäftningar.
Resultaten av vår studie indikerar att kvinnor som hade ≥ 4 CSS inte har associerat med större riskfaktorer jämfört med de som hade två eller tre CSS. Tidigare studier visade att ingen absolut övre gräns för antalet upprepade CS kan ges. Cook et al. fann att kvinnor med fem eller flera CS hade signifikant mer stora obstetriska komplikationer än kvinnor med lägre ordning upprepade CS.2. Däremot Rashid et al. rapporterade att fem eller flera CS inte var associerade med ytterligare riskfaktorer för moder och foster jämfört med fyra eller färre CS.3. På samma sätt Seidman et al. observerade att fyra eller flera CS-celler har en liten risk för modern men kan vara relaterade till ökad nyfödlig sjuklighet som hänvisas till främst prematura icke-valfria CSs.7 Vår studie är begränsad av studieplanens retrospektiva karaktär som orsakar saknade data och ofullständig insamling av nödvändig information. Styrkan i denna studie är den stora provstorleken som ökar dess kraft.