Plantar fascia brister (Svenska)

Chris Mallac identifierar unika anatomiska och biomekaniska egenskaper hos plantar fascia, beskriver patogenes och klinisk presentation av bristning, och hur denna skada kan hanteras hos idrottaren

Medial plantar hälvärk är en vanlig överanvändningsskada hos löpbaserade idrottare eller hos dem som står på fötterna under längre perioder. De vanligaste patologiska tillstånden som resulterar i medial plantär hälsmärta inkluderar plantar fasciit (utan tvekan den vanligaste av alla hälsmärtor, även kallad fascios / fasciopati), fettkuddar, kalkaneal stressfraktur, tarsaltunnelsyndrom och nervinfångningar (såsom Baxters nerv – se artikeln här om Baxters nervskador) (1).

En ovanlig följd av långvarig hälsmärta kan vara akut eller kronisk plantar fasciurup hos idrottare. Bristning av plantar fascia kan påverka idrottare som landar och hoppar, eller de som utsätts för höga accelerations- och retardationskrafter (basket, tennis, rugby, fotboll, gymnastik). Ofta har plantar fasciasymtom föregått det spontana brottet. Dessa bindvävsbrott är inte lika funktionellt begränsande som andra bindvävssprickor (såsom akillessenen); emellertid kan de orsaka några långvariga problem för idrottaren om de inte lämnas.

Anatomi och biomekanik

Termen plantar fascia och plantar aponeurosis används omväxlande i litteraturen. Skillnaden mellan de två är endast för akademiska ändamål. Forskning tyder emellertid på att bindväven har funktioner som gör den fasciös mer än aponeurosliknande. Plantar fascia är en bred och tjock fibrös aponeuros / fascia som hjälper till att stödja fotbågen. Den består av tre distinkta huvuden (2):

1. En tjock central komponent, som fäster vid den mediala tuberkeln i calcaneus. Denna del är mest sannolikt att vara involverad i plantar fasciit.
2. En tunnare medial komponent.
3. En tunnare lateral komponent.

Distalt, den sträcker sig till tårna och delar sig i fem digitala band som sätts in i basen av periosteum av den proximala falansen i varje tå och de korta tvärgående metatarsalbanden i metatarsalhuvudena. Dessa fem digitala band delar sig sedan i de metatarsofalangeala lederna och bildar de fibrösa böjmantlarna på tårens plantaraspekter. Detta blandas också med dermis (2)

I en vetenskaplig vetenskaplig artikel 1954 visade Hicks att plantar fascia spänns under de senare stadierna av viktbärande, och eftersom de metatarsofalangeala lederna dorsiflex gäller detta en dragkraft kraft vid införingspunkten på calcaneum (2). Som ett resultat minskar avståndet mellan calcaneus till mellanfotshuvuden och bågen kommer att stiga och bli stel. Denna mekanism kallade han ”ankarseffekt” (se figur 1).

Ankarspeleffekten spelar en viktig roll i fotens dynamiska funktion under gång och löpning. Den förlängs under hållningsfasen av viktbärande och lagrar sedan potentiell energi under denna rörelse. Under tån av låser denna ”ankarsmekanism” mittfoten och ger en stabil och stel mittfot för tå och framdrivning. Den lagrade potentiella energin frigörs sedan till kinetisk energi och detta underlättar framdrivning och acceleration.

Figur 1: Ankarspeleffekten

När foten rullar framåt vid kollision, böjer storåen sig, vilket ökar fotbågens höjd och sträcker ut plantar aponeurosis. När tån rätar ut vid avstängning kan bågen sänka och den lagrade energin i plantaraponeuros kan frigöras, vilket ökar avstängningseffekten.

Detta ”ankarspel” -koncept kräver att plantar fascia förblir ganska stel för dra benen i en stel och framfot supinerad position, och därmed stödja kroppsvikt. En flexibel och elastisk plantar fascia skulle helt enkelt absorbera för mycket energi och inte skapa en ankarsmekanism. Detta har stöttats av en ny matematisk modell som avslöjade att mycket stora krafter (utanför det normala fysiologiska området) krävs för att producera till och med 1% kompression och 1% skjuvning i plantar fascia (3). För att sammanfatta de viktigaste anatomiska egenskaperna hos plantar fascia och ”ankarspelmekanism”:

• Plantar aponeurosis har en mekaniskt stark fästning vid sin distala ände genom plantar kuddar i metatarso-phalangeal leder till de proximala falangerna.
• När tårna förlängs drar de plantarplattorna och därmed aponeurosen framåt runt huvudet på mellanväggarna, som en kabel som lindas på ett ankarspel. Bågen höjs eftersom avståndet mellan mellanväggarna och kalkstenen därmed förkortas.
• Tårna tvingas till ett utsträckt läge när de står och går genom kroppsvikt. Bågen orsakas av denna ligamentösa mekanism, utan någon direkt muskelverkan.

Plantar fascia och Achilles

Hos yngre människor har plantar fascia en unik koppling till akillessenan (4). Denna anslutning består av ett lager av periosteala ildbränder, som minskar i tjocklek och elastiska egenskaper med åldrande (5). I en MR-studie av Kim et al, fann man att införandet av akillessenen i magnetiska resonansbilder (MRI) hos äldre människor hade en mer proximalt insatt akillessen än hos yngre människor (6). Ur morfologisk synvinkel indikerar dessa resultat att en koppling mellan akillessenen och plantar fascia är mer sannolikt hos yngre människor.

Med tanke på denna anatomiska koppling mellan Achilles och plantar fascia rekommenderar många rehabiliteringsprotokoll överväger alltid vadmusklerna vid rehabiliteringsbehandlingar mot plantar fasciit (7). Detta stöds av en tredimensionell modell av den mänskliga foten och fotleden av Cheung, som undersökte belastningsresponsen av plantar fascia i den stående foten med olika storlek av Achilles senbelastning (8). Den fann att ökande spänning på akillessenen är kopplad till en ökande belastning på plantar fascia.

Fascia eller aponeurosis?

I en biokemisk och histologisk studie använde Stecco et al olika fläckar för att markera fiberarrangemanget av plantar fascia (9). De fann att fibrerna huvudsakligen var ordnade i en proximal till distal längsgående riktning, med fibrer också i vertikal, tvärgående och sned riktning. Detta flerskiktsarrangemang är mer typiskt för en fascia och inte en aponeurosis.

Dessa fibrer var främst typ-1 kollagenfibrer; endast i lös bindväv där fiberbuntarna ändrade riktning hittades kollagenfibrer av typ 3 (se ruta 1). Vidare hittades elastiska fibrer endast i den lösa bindväven, vilket tillför ytterligare bevis för att plantar fascia inte är elastisk utan ser ut som en stel sena. Slutligen fann man att plantar fascia var starkt innerverad av Pacini och Ruffini kroppar. Detta antyder att den har en proprioceptiv och stabilitetsfunktion i foten – dvs den kan kanske uppfatta fotens invecklade position och kontraktionstillståndet för de olika inneboende musklerna i foten.

Plantar fascia brister

* Tecken och symtom

Plantar fascia brister är inte en vanlig skada hos idrottare. Om de inträffar uppträder de oftast som en akut lesion på kronisk plantar fasciit som tidigare har behandlats med kortikosteroidinjektioner. Det hävdas att kortikosteroidinjektioner kan leda till en försvagning av plantar fascia och detta kan utvecklas till ett akut brott över tiden (10-12). De kan dock också brista i en försvagad plantar fascia som har utvecklad degeneration.

Den kliniska presentationen av akut plantar fascia ruptur skiljer sig från plantar fasciit. Nyckelfunktionerna för en plantar fascia-bristning är som följer:

• Idrottaren kommer att känna en plötslig skarp smärta och poppande känsla när fascia brister.
• Smärtan vid en akut bristning ligger mer distalt från införandet av plantar fascia, medan akut plantar fasciit är smärtsam vid kalcaneal insättning.
• Under dagarna efter brottet syns blåmärken och ekchymos ofta längs mitten av bågen.
• Mittfoten kommer att vara extremt öm att röra vid medan fasciit är den vanliga ömhetsfläcken kalkaneal insättning.
• Idrottaren kommer att ha problem att gå hela tiden, medan det i fasciit är den karaktäristiska morgonsmärta vid uppvaknande.

Oftast kommer klinisk utvärdering, patientens aktivitet och smärta att hjälpa utövaren att bestämma omfattningen av skadan och bestämma fascias töjning / brist från fasciit. Det verkar som om brott i det mediala bandet är den vanligaste variationen av plantar fascia brister (13,14).

* Imaging

Den mest känsliga bildmodaliteten är MR, som är överlägsen andra modaliteter vid differentiering av akut plantar fasciit och kronisk plantar fasciit från partiell eller akut plantar fascial ruptur. MR-avbildning bestämmer den exakta platsen och omfattningen (proportionell tjocklek och mängden ödem) för fascialbrott.

Här är några sammanfattningspunkter avseende MR-avbildning för plantar fasciabrott (15, 16):

1. Fästningen av plantar fascia visas bäst på koronala bilder.
2. Hela fasciens gång ses bäst på sagittalbilderna.
3. Visualisering av det mediala fascialbandet ses bäst i sagittal- och koronalvyerna.
4. Lateralbandet observeras bäst med sned avbildning, även om sagittal- och koronala bilder också kan användas.
5. I plantar fasciär brott, det är ofta ett fusiformt utseende av fascia.
6. Det finns också en utbredd onormal hög signalintensitet som infiltrerar perifascial mjukvävnad i överensstämmelse med lokalt ödem som ökar storleken på fascia (15).

* Behandling

Behandling och idrottare med en akut plantar fasciabrott kan variera beroende på skada och spor t idrottaren deltar i. Historiskt hanterades plantar fasciabrott konservativt med inledande icke-viktbärande och detta utvecklades som tolererat. Ispaket och antiinflammatoriska medel (läkemedel och elektroterapi) har också rekommenderats för att lindra smärtan och svullnaden, följt av ortoser för att passivt stödja fotbågen. För närvarande finns det inga jämförande rapporter om konservativ kontra operativ hantering för akut brist, även om det verkar som om konservativ hantering fungerar bra även hos elitidrottare.

I en studie genomförd för fyra decennier sedan rapporterade Leach et al vid misstänkt partiell bristning hos sex långdistanslöpare som behandlades konservativt (MR och ultraljud avbildades inte vanligtvis för 40 år sedan) (11). Endast en patient krävde operation (fascial release) för ihållande svullnad. De återstående löparna rapporterade alla full återhämtning till sin ursprungliga före skada-aktivitet utan skadliga effekter, inte ens hos en kirurgisk patient.

I en nyare studie granskade Saxena och Fullem 18 försökspersoner (inklusive sex eliter) idrottare) som hade drabbats av plantar fascia brister (13). Alla hanterades med en 2-3 veckors period utan viktbärande i en gjutning / känga, följt av 2-3 veckors progressiv viktbärande med sjukgymnastikintervention. Alla 18 återvände till sina valda sporter utan komplikationer. Den genomsnittliga återlämningstiden var 9,1 veckor om än med en ganska stor variation.

Kliniskt är det vettigt att arbeta med att stärka småfotens inneboende egenskaper som flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals och plantar interossei i händelse av ett plantar fascia brott, eftersom de kommer att ge bågen lite aktivt stöd (i närvaro av minskat stöd från en försvagad plantar fascia). Denna typ av inneboende förstärkning kan utföras med enkla bågförstärkningsövningar som handdukskrämningsövningar och koppdroppsövningen (se figur 2 och 3).

Figur 2: Handdukscrunchar

• Handdukskrumpar stärker musklerna som stöder fotbågen.
• Lägg en handduk på ett kaklat eller trägolv (mattan fungerar inte).
• Placera foten avslappnad på handduken med foten i linje med knä och höft. Tårna ska peka direkt framåt.
• Starta rörelsen genom att först försöka lyfta bågen. Tänk på att dra fotkulan mot hälen. Du ser att bågen kommer att lyftas.
• Använd sedan alla tårna för att krulla handduken under foten.
• Koppla av foten och börja om.
• Detta träning orsakar ingen ömhet nästa dag, det som känns är att bågmusklerna börjar trötthet.
• Progressionen sitter, att stå på två ben och stå på ett ben.

Figur 3: Övningen med koppdropp

• Bägardroppen är ett intressant och nytt sätt att integrera både inneboende bågmuskelfunktion och yttre anti-pronator-muskelfunktion med höftstabilitetsmuskler – i synnerhet gluteus medius och maximus. Under tyngdförmågan förhindrar gluteus medus-muskel höften från att rotera och adderas internt, och denna åtgärd fungerar bra med att bågmusklerna förhindrar överdriven pronation.
• Placera några små föremål som kulor ungefär en fot framför din kropp.
• Nå framåt med foten och plocka upp marmorn med tårna. Denna åtgärd att klo marmorn med tårna kommer att stimulera bågmusklerna.
• Medan du håller marmorn i tårna, cirkel höften utåt till sidan av kroppen och sedan bakom kroppen och placera marmorn i en kopp placerad 45 grader mot höften.
• Det är viktigt att foten förblir vänd utåt under cirkelrörelsen eftersom detta håller gluteus aktivt. stående effekt på den nedre extremiteten kinetiska kedjefunktionen kan vara djupgående om vissa korrigerande åtgärder inte används. En konservativt hanterad plantar fascia blir anatomiskt längre när den ärr och läker. Minskningen i fascias spänning och den negativa effekten på ankarsmekanismen i gång- och framdrivningsfaserna kommer att förlänga pronationskrafterna i foten, platta längsbågen och öka trycket i framfoten (17).

  Den biomekaniska effekten av detta är att eftersom medialpelaren är mindre stabil, kommer idrottaren naturligtvis att flytta belastnings- och kraftområdena mot sidofoten för att bibehålla en viss stabilitet. Detta kan uppträda långsiktigt som laterala fotvärk och laterala metatarsala stressfrakturer. Detta kan också leda till kompensationer och deformationer av första strålen eftersom den första strålen (via peroneus longus) försöker stabilisera den mediala kolumnen (18). Därför bör korrekt hantering av ett konservativt behandlat plantar fascia-brott innebära en grundlig fotvårdsspecialist som arbetar med specialtillverkade ortoser för att ge framfoten och mittfoten rimlig passiv stabilitet.