Överklagande avslag på försäkringskrav

Du har rätt att överklaga

Din hälsoplan (eller försäkringsleverantör) ) ger dig rätt att överklaga ett anspråk från ditt försäkringsbolag. Om din hälsoplan nekar täckning för en viss cancerbehandling, service, test eller procedur, ger en överklagande av nekad täckning dig en ny chans att få tjänsten betald av försäkringsbolaget. Den goda nyheten är att överklagande av ett avslag på anspråk är mycket lättare än du tror, och anspråk på avslag oftast upphävs.

När det gäller att överklaga nekad vårdtäckning kan den största utmaningen vara tiden och ansträngningen det kräver att överklaga ett avslag på anspråk. Processen kan kännas överväldigande för patienter som behandlar cancerbehandling och andra problem. Om du inte känner dig tillräckligt bra för att överklaga, be en nära och kära, vän eller socialarbetare att hjälpa dig. Ditt vårdteam kan också hjälpa till. Din hälsa och ditt välbefinnande är värda alla extra ansträngningar som krävs.

Det viktigaste att komma ihåg när du överklagar en förnekande av anspråk är att inte ge upp, särskilt om förnekelsen kan påverka din behandling och hälsa. Det kan vara lättare sagt än gjort, eftersom hantering av försäkringsavslag kräver tålamod.

Förbered dig för att överklaga ditt anspråk på avslag

1. Granska dina försäkringsplanförmåner för hur du överklagar en ansökan om avslag. Enligt lag måste information om hur man överklagar en ansökan om avslag ingå i din försäkringshandbok och i eventuella avslagstavlor. Kontrollera innehållsförteckningen och indexet i din handbok för att hitta en hänvisning till ”överklaganden”. Starta överklagandeprocessen med en skriftlig begäran som tar upp den specifika anledningen till att anspråket avslogs och anledningarna till att avvisningen ska återföras.

Om du inte hittar den information du behöver, kontakta försäkringsleverantörens kundavdelning. Om du har en självförsäkrad plan, kontakta en tredjepartsadministratör (TPA) för att fråga om överklagandeprocessen. är en organisation som hanterar gruppförsäkringar för en arbetsgivare. Den här organisationen arbetar med både arbetsgivaren och försäkringsgivaren, behandlar anspråk och fastställer behörighet.

Du kan kontakta EBSA (Employee Benefits Security Administration) för hjälp. De arbetar för att garantera tryggheten för pension, hälsa och andra fördelar för arbetstagare och deras familjer på arbetsplatsen.

2. Förstå tydligt anledningen till avslag på anspråk. Vanliga orsaker till försäkringsgivares avslag inkluderar:

• Pre-exis tingvillkor: Villkoret för vilket du har begärt behandling eller tjänster är relaterat till ett tillstånd som fanns innan du täcktes av detta specifika försäkringsbolag eller tredjepartsadministratör (TPA).
• Leverantör som inte finns i försäkringsnätverket: läkare eller vårdpersonal som tillhandahåller behandlingen eller tjänsterna för närvarande inte finns i ditt täckta nätverk av leverantörer.
• Livstidsförmånstak: Du har redan överträffat livstidsförmånstaket för det tillstånd du behandlas för. Generellt sett är livslängdstaket för vissa förhållanden $ 1 miljon.
• Behandling som inte är FDA-godkänd: Behandlingen anses vara experimentell för ditt tillstånd.
• Behandling bestämd som ”inte medicinskt nödvändig” eller som ”obevisad” för ditt tillstånd: Försäkringsgivaren eller TPA fastställde att den behandling du begärde inte är medicinsk nödvändig för ditt tillstånd.

3. Bevisa medicinsk nödvändighet. Det här är sannolikt det mest effektiva sättet att upphäva ett avslag på anspråk. Du och ditt vårdteam kan arbeta tillsammans för att bygga upp ärendet för din överklagande. Samla brev från din (a) vårdgivare (ar) som anger varför behandlingen är medicinskt nödvändig för din situation. Inkludera kopior av tidskriftsartiklar om medicinska forskningsstudier som visar framgång med den typen av behandling.

Nivåer i överklagandeprocessen

1. Första överklagandet – till försäkringsgivaren. Fyll i ett överklagandeformulär och skriv ett överklagandebrev där du anger varför behandlingen är medicinsk nödvändig för ditt tillstånd. Håll ditt överklagandebrev kort och till sak. Använd punktpunkter för att göra det lätt att läsa. Faxa överklagandebrevet med din dokumentation, inklusive brev från ditt vårdteam. Skicka sedan en kopia av allt med certifierad post. Spara alltid en kopia av brev och dokumentation för dina register.

2. Andra överklagandet – till försäkringsgivaren igen. Enligt villkoren i många hälsoplaner kan du behöva begära en granskning på andra nivå av försäkringsgivaren. Ditt andra överklagande bör innehålla mer dokumentation, särskilt forskningsstudier om denna typ av behandling eller service.

3. Tredje överklagandet – till en oberoende granskningsorganisation (IRO). Om de två första överklagandena inte fungerade kan du begära ett tredje överklagande till en extern organisation, känd som en oberoende granskningsorganisation (IRO). Beroende på ditt anspråk kan IRO-granskaren vara en läkare eller annan läkare som är certifierad ombord och licensierad i samma eller liknande specialitet som din behandling.

Skicka IRO en kopia av fax och certifierad post all dokumentation som du skickat till ditt försäkringsbolag. Skicka också eventuell ny dokumentation som du har samlat in.

Obs: Var noga med att skicka in din överklagande inom de tidslinjer som fastställs av din vårdplan och ditt tillstånd. För information, kontakta din försäkringsleverantörs kundavdelning. Om du har en egenförsäkrad plan, kontakta en tredjepartsadministratör (TPA) för att fråga om processen för att initiera en extern granskning på tredje nivå. EBSA (Employee Benefits Security Administration) kan också hjälpa dig.

Vem kan hjälpa dig att överklaga?

Det finns ingen anledning att känna sig ensam när du förbereder dig för att överklaga ditt anspråk. Ditt vårdteam kan ge information för att stödja överklagandet. Att arbeta tillsammans ökar dina chanser att lyckas. Om din vårdgivare är osäker på om en behandling täcks, kontakta försäkringsgivaren för att ta reda på det. Fråga om det finns något som behöver göras innan behandlingen för att försäkra dig om att det täcks.

Hälso- och sjukvårdspersonal kan ge dig en ansökningsblankett för överklagande för att påbörja processen att överklaga försäkringsansökan. Låt dem veta om tipsbladet för vårdgivare av National Association of Independent Review Organisations (NAIRO).

Andra som kan hjälpa till:

• LIVESTRONG Navigation Services erbjuder gratis , konfidentiellt en-mot-ett-stöd och kan hjälpa dig att hitta hjälp med försäkringsavslag / överklaganden.
• Patient Advocate Foundation (PAF) anställer ärendehanterare som hjälper patienter genom överklagandeprocessen. Denna patientförespråklighetstjänst hjälper patienter att bli hörda och ger all nödvändig information för att övertyga försäkringsbolaget att ändra sitt beslut och ge täckning för förfarandet i fråga.
• Kaiser Family Foundation (KFF) är en ideell organisation, privat driftstiftelse som är dedikerad till att tillhandahålla information och analyser om hälsovårdsfrågor till beslutsfattare, media, hälsovårdssamhället och allmänheten.
• NAIRO hjälper konsumenter att bättre förstå sina rättigheter enligt vårdprocessen.
• Statliga ombudsmannaprogrammen är statligt finansierade och drivs av oberoende kontor som agerar direkt på uppdrag av en patient som inte kan få nödvändig medicinsk vård eller andra tjänster. Ring 2-1-1 för att ta reda på om din stat erbjuder detta program. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) tillhandahåller klagomålsutredning och lösning för familjer till barn med cancer och vuxna överlevande av barncancer. De ger information och forskningsalternativ till familjer så att de bättre kan utöva sina rättigheter när det gäller att fatta beslut inom medicinsk behandling, skolgång, rehabilitering, anställning och ersättning och försäkring.
• Arbetsdepartementet hjälper du med frågor relaterade till överklagande av ett hälsopåståendeförbud som involverar en självförsäkrad plan.
• Advokat eller rättshjälpsgrupper, såsom Cancer Legal Resource Center (CLRC), erbjuder tjänster ibland mot en avgift.

Mer information:

• Snabba fakta, skillnader i hälsoplan: Helt försäkrade kontra självförsäkrade.
• Nationell konferens för statliga lagstiftare, stater genomför hälsoreform: rätten till överklagandeprocess för sjukförsäkring.
• Affordable Care Act.
• Arbetstagarnas pensionslön (ERISA) ) Anspråk och överklagandeförfaranden.
• Oberoende granskningsorganisationer.
• Patientens rättighetsfrågor.
• Vanliga frågor om patientens rättigheter.

Citerade verk

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; och Smith, Gilbert. Vet du hur du kan hjälpa till att få tillbaka kostnader för dina patienters anspråk? Benefits Live Magazine. Februari 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; och Hodgkiss, Tom. Känn dina hälsovårds överklaganden: A Q & A om sjukförsäkringens överklagandeprocess för konsumenter. November 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Hur man tolkar de nya interna och externa överklagandeföreskrifterna. September 2010. www.nairo.org.

Hjälpte den här artikeln?