Odiagnostiserad livstids mage graviditet utanför livmodern

Inledning

Graviditet i buken presenterar vanligtvis tecken och symtom innan graviditeten når ett avancerat stadium. De utgör en hög risk för mamman och barnet, främst på grund av risken för blödning respektive dålig placentimplantation.

Fallöversikt

Jag presenterar ett fall av avancerad buktgraviditet . Graviditeten nådde 40 + 5/40 utan några tecken eller symtom och med ett välväxande barn.

Graviditeten utanför livmodern och dess placering diagnostiserades inte eller fastställdes förrän vid förlossningen med valfri kejsarsnitt avsnitt för post-date och instabil lögn. Förlossningen resulterade i en frisk levande bebis och mor i stabilt tillstånd vid Estcourt District sjukhus, KZN Sydafrika.

Bakgrund

Buktraviditet är en sällsynt typ av ektopisk graviditet som hänvisar till en graviditet som har implanterats i bukhålan, utanför livmoderhålan, äggledaren eller äggstockarna.

Den uppskattade förekomsten av ektopisk graviditet är i allmänhet cirka 1-2 / 100 graviditeter, varav 14 / 1000 är bukgraviditet.1,2 Förekomsten av bukgraviditet skiljer sig åt i olika publikationer som förekommer vid 1/2200 till 1/10 200 graviditeter och 1/6000 till 1/9000 födslar3 och rapporterades först 1708 som obduktionsfynd.3

Diagnos av graviditet i buken kan vara svår, särskilt i områden med låg resurs med hög befolkning och begränsade faciliteter. Buktgraviditet presenteras vanligtvis med tecken och symtom innan den når avancerade stadier av graviditeten, det utgör också en hög risk för mamman och barnet främst på grund av risken för blödning respektive dålig implantatimplantation med moderns dödlighet 0,5-18% och perinatal dödlighet mellan 40-95% .4-6 En buktraviditet som når 40 veckor utan några tecken eller symtom och resulterar i en frisk mamma och barn är ett sällsynt tillstånd.

Fallpresentation

En 26 år gammal HIV-seronegativ Prim gravida-kvinna kom från ett landsbygdsområde i KwaZulu-Natal-provinsen, Sydafrika. Hon var bokad vid sin lokala förlossningsvård sent vid 30-veckors graviditet, beräknat av hennes sista menstruation, sedan hänvisades hon till högriskkliniken på sjukhuset i Estcourt på 38 veckor på grund av en högpresenterande del. På kliniken var fosterhuvudet röstbart över bäckenbrädan. U / S gjordes och bekräftade normal graviditet med en högpresenterande del och fundal placenta. Hennes nästa möte var 40 veckor då en valfri kejsarsnitt var bokad den 40 + 5/40 med en indikation på post-date7 – fråga Cephalopelvic oproportioner och instabil lögn.

Patienten listades i det dagliga morgonrutinplats för lägre segment C / S och klass 2-läkare (5 års erfarenhet efter samhällstjänst) tilldelades för att göra listan med en juniorassistent under ryggradsbedövning.

Intraoperativt, efter att ha öppnat buken genom tvärgående (t.ex. Pfannenstiel) snitt identifierades en enorm mycket vaskulär bäckenmassa som mätte ca 35 cm x 30 cm, liggande främre mot en intakt 8-veckors livmoder utan intraperitoneal blödning märkt.

Massan var huvudsakligen fäst vid den nedre delen av större omentum med närvaron av vanlig kärlförsörjning, sågs också andra fästen på höger äggledare. Det är förutom en viss fibrös, avaskulär vidhäftning till tjocktarmen.

Efter manipulation på massan märktes måttlig blödning från området mellan massan och omentum så att tryck har applicerats och ett brådskande krav på mer erfarna kollegor att delta var begärd.

Både kliniska chefer för O & G- och kirurgiska avdelningar tog över från det operativa teamet och efter snabb bedömning av fallet, diagnostiserades abdominal graviditet med livskraftigt foster upptäcktes.

Med tanke på förekomsten av måttlig blödning och avståndet till närmaste regionala sjukhus (som är cirka 2 timmar från vårt distriktssjukhus) togs beslutet att fortsätta och leverera barnet så snart som möjligt med rättegång för att uppnå hemostas efter det.

Ytterligare en intravenös tillgång infördes och 4 blodenheter var eller från regionsjukhuset eftersom vi inte har en blodbank i vår anläggning.

Efter en förlängning av hudsnitt och ett digitalt brist på fostervatten fick en levande 2500 g manlig baby med 9+ 1 och 10 + 2 Apgar-poäng. Barnet undersöktes noggrant av Pediatrisk team och visade sig vara frisk utan medfödda abnormiteter (Figur 1).

Efter förlossningen av barnet gjordes en bra utforskning av området.Detta bekräftades av den primära upptäckten av placentimplanterat område till den nedre delen av större omentum med en gemensam kärlförsörjning och ingen ytterligare vaskulär fästning till andra buk- eller bäckenorgan som gjorde det fullständigt avlägsnande av moderkakan och dess implanterade plats ett genomförbart alternativ genom kirurgisk ligering av denna leverans i samband med utförande av partiell omentektomi och höger salpingektomi.

Flera klämmor applicerades på omentum ungefär 2 cm över placentainföringen för att säkra hela kärlvävnaden och genom diatermi inkluderade massan moderkakan och membranen skars ut noggrant från omentumet, sedan infördes flera hemostatiska suturer i den nedre kanten av omentum och hemostas uppnåddes (figur 2). Med samma teknik gjordes rätt salpingektomi och massan avlägsnades helt utanför buken. Små blödningsfläckar kontrollerades med diatermi och sedan applicerades oxiderad cellulosa (kirurgisk).

Resultat och uppföljning

Operationen tog 2 timmar under vilken patienten stabiliserades med 4 enheter färsktorkad plasma, 1 akutenhet med packade röda blodkroppar (PBC) och 1 g tranexaminsyra, sedan överfördes hon till det regionala sjukhuset för intensivvårdsinläggning och noggrann övervakning.

Den beräknade blodförlusten var 3,5 L med postoperativ avdelning hemoglobin på 8,1 g / dL. Nästa dag visade hennes blodresultat hemoglobin på 4,3 g / dL, blodplättar på 177, WBC på 8,45 och normala U & E, LFT och koagulationsfaktorer.

Hon fick 4 enheter packade röda blodkroppar och släpptes hem på dag 5 i stabilt tillstånd sedan följdes upp av seriemätningar av serum beta-humant koriongonadotrofin (β ‐ hCG) som gick ner till < 20 IE / l på vecka 3 efter operationen.

Histopatologisk rapport om den extraherade massan bekräftade närvaron av omentumvävnaden och äggledaren utan att någon äggstocksvävnad hittades i placentasängarna. utesluter möjligheten till äggstocksgraviditet.

Diskussion

Bukgraviditet är en som förekommer i bukhålan utanför de kvinnliga reproduktionsorganen där placentasängen kan fästas vid en eller flera bukstrukturer.8

Graviditeter i buken kan klassificeras som tidigt eller sent baserat på graviditetsåldern vid whi ch de presenterar.

Tidig buktgraviditet (EAP) är en som presenterar vid eller före 20-veckors graviditet8,9 medan sen buktraviditet presenteras efter 20-veckors graviditet.

Maggraviditet kan också klassificeras som primär eller sekundär beror på dess implantationsställe. Om det implanterades direkt i bukhålan och dess organ (exklusive rör och äggstockar) kallas det för en primär bukgraviditet, men sekundära bukgraviditeter inträffar när befruktningen extruderas från det kvinnliga reproduktionsorganet och sekundärt implanteras i bukhålan, som förekommer hos 1 av 10000 levande födda.1

I vårt fall är det troligtvis sekundär bukgraviditet på grund av närvaron av äggledarvävnad med seros fibrös vidhäftning i placentan exemplar.

Diagnosen bukgraviditet är fortfarande en utmaning och ultraljudundersökning är fortfarande det valda verktyget för diagnosen.

Detta kommer att identifiera en tom livmoder med närvaron av en graviditetssäck eller massa separerad från livmodern, adnexa och äggstockarna. Detta hände mestadels under första eller andra trimestern åtföljd av symtom som buksmärta som kommer att öka suspensionens index för att nå diagnosen.
En noggrann diagnos är viktig eftersom eventuell hantering beror på den exakta platsen för graviditeten och de organ till vilka det är bifogat. Trots det kan endast 50% noggrannhet förväntas för diagnos av tidig buktraviditet (som ska särskiljas från andra typer av ektopisk graviditet) när ultraljud används tillsammans med klinisk utvärdering10 som kan vara extremt varierande och diagnosen kan vara komplex och kräver ett högt misstänksamhetsindex.

Det är inte ovanligt att diagnostisera bukgraviditet för första gången under laparotomi eller laparoskopi som utförs för tubal ektopisk graviditet, men det är extremt sällsynt att göra den första diagnosen buken graviditet medan du gör ett valfritt kejsarsnitt för en annan indikation.

Detta är vad som inträffade i vårt fall där sen presentation för ultraljudundersökningen efter 38 veckor gick med frånvaron av kliniska symtom ledde till att diagnosen saknades av sonografen.

Den främsta anledningen till att denna graviditet nådde ett avancerat stadium utan avbrott eller komplikation var det faktum att moderkakan implanterades över omentum som får blodtillförseln från Aorta via celiaki som gör att moderkakan kan byggas upp -upp en bra blodtillförsel för att överleva barnet upp till 40 veckor.

Den vanligaste komplikationen av buksvikt under tredje trimestern är livshotande blödning från placentan, vilket vanligtvis inträffar under laparotomi som kräver mycket kirurgisk expertis och i de flesta fall ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt när det förväntas. Den allmänna rekommendationen är att lämna moderkakan in situ och övervaka patientens nivå av humant koriongonadotropin.3, 11

Fallserier antyder dock att säker kirurgisk ligering av placentablodtillförsel följt av fullständig avlägsnande av placenta är möjligt i cirka 60% av fallen av buktraviditet, och bör vara det föredragna valet för att minska morbiditet och dödlighet1,10, vilket är nära korrelerat till hanteringen av moderkakan efter förlossningen och det finns en korrelation mellan implantationsstället och genomförbarheten av borttagning av placenta detta beror på graden av invasion, placentans plats och andra inblandade organ och den kirurgiska tillgängligheten för placentablodtillförseln.

I det här fallet ställdes diagnosen intraoperativt och med tanke på närvaron av högre personal och risk för blödning togs beslutet att gå vidare och förlossa barnet så snart som möjligt och uppnå hemostas.

Lyckligtvis, genom operationen, var placenta vidhäftande den nedre delen av omentum, delade en gemensam vaskulär Tillförsel som var lättillgänglig och som kunde ligeras utan att kompromissa med intilliggande maternella inälvor som gjorde det möjligt att ta bort placentan fullständigt och dess implanterade säte är möjlig vilket utfördes i samband med partiell omentektomi och vänster salpingektomi så att ingen placentavävnad var kvar.

För nyfödda är det mycket viktigt att utesluta medfödd missbildning och IUGR eftersom fostrets anomalier har uppskattats så högt som 40% .3

Slutsats

Undiagnos ed term abdominal graviditet med ett levande foster är ett extremt sällsynt tillstånd. Ultraljud och MR kan vara användbara verktyg för att ställa diagnosen i ett tidigt skede som är förutom tecken och symtom som kommer att höja misstänksamhetsindexet eftersom detta begränsas för att undvika allvarlig komplikation, placentan kan lämnas in situ följt av övervakning av patientens nivå av humant koriongonadotropin regelbundet, men fullständigt avlägsnande av moderkakan, om det är möjligt och säkert, kommer att minska moderns morbiditet och dödlighet.

Inlärningspunkter

• Odiagnostiserad term bukgraviditet med ett levande foster är ett extremt sällsynt tillstånd.

• Tidig graviditet Ultraljud och MR kan vara användbara verktyg för att ställa diagnosen i ett tidigt skede som ligger bredvid tecken och symtom som kommer att höja misstankens index.

• Livshotande blödning från den fristående placentan är den allvarligaste komplikationen av avancerad buktraviditet.

• Dessa komplikationer kan undvikas genom att lämna moderkakan in situ och övervaka patientens nivå av humant koriongonadotropin regelbundet, men fullständigt avlägsnande av moderkakan, om det är möjligt och säkert, kommer att minska moderns sjuklighet och dödlighet.

• Placentans implantationsplats över Omentum gjorde att graviditeten fick tillräckligt med blod leverans och nådde 40 veckor med en välväxande bebis.

Tilldelning av immateriella rättigheter / tillståndsförklaring

Författaren Mokhamed Orabi beviljade MEMP rätten att publicera sin fallstudie. Mokhamed Orabi är ägare till innehållet.