OBRA-87 vårdhemföreskrifter och implementering av instrument för utvärdering av invånare: effekter på processkvalitet
Mål: Att karakterisera förändringar i viktiga aspekter av processkvaliteten som vårdhemens invånare fått före och efter genomförandet av det nationella vårdhemets invånarutvärderingsinstrument (RAI) och andra aspekter av Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) omvårdnadsreformer.
Design: En kvasi-experimentell studie med en komplex, flerstegs sannolikhetsbaserad samplingsdesign, med data som samlats in före (1990) och efter (1993) implementering av RAI och andra OBRA-bestämmelser.
Inställning och deltagare: Två oberoende kohorter (n > 2000) av invånarna i ett slumpmässigt urval av 254 vårdinrättningar i storstadsstatistiska områden i 10 stater.
Intervention: OBRA-87 förbättrade regleringen av vårdhem och inkluderade nya krav på vårdkvalitet, bedömning av boende, vårdplanering och användning av neuroleptika och fysiska begränsningar. En av de viktigaste bestämmelserna, som användes för att implementera OBRA-kraven i daglig vårdhemspraxis, var obligatorisk användning av ett standardiserat, omfattande system, så kallat RAI, för att hjälpa till med bedömning och vårdplanering. OBRA-bestämmelser trädde i kraft i federal lag den 1 oktober 1990, även om förseningar med att utfärda reglerna ledde till faktiskt genomförande av RAI under våren 1991. MÄTNINGAR OCH ANALYSER: Forskningssjuksköterskor tillbringade i genomsnitt 4 dagar per anläggning i varje datainsamling runda, utvärdera ett urval av invånare, samla in data genom intervjuer med och observationer av invånare, intervjuer med flera skift av direkt personalvårdare för de invånare som ingick i urvalet, och granskning av journaler, inklusive läkares order, behandlings- och vårdplaner, omvårdnadens framsteg anteckningar och läkemedelsposter. RN: erna samlade in uppgifter om de invånare som ingick i urvalet, om vården de fick och om anläggningspraxis. Effekten av att vara medlem i pre-OBRA 1990 eller 1993-OBRA-kohorten bedömdes. om noggrannheten i informationen i invånarnas medicinska journaler, omfattningen av vårdplaner och om andra viktiga aspekter av processkvaliteten under kontroll av eventuella förändringar i hemvistens fallmix. Uppgifterna analyserades med hjälp av beredskapstabeller och logistisk regression och en speciell statistisk programvara (SUDAAN) för att säkerställa korrekt variansberäkning.
Resultat: Sammantaget förbättrades vårdprocessen på vårdhem på flera viktiga områden. Noggrannheten i informationen i invånarnas ”medicinska journaler ökade kraftigt, liksom omfattningen av vårdplanerna. Dessutom minskade flera problematiska vårdmetoder under denna period, inklusive användning av fysiska begränsningar (37,4 till 28,1% (P < .001)) och kvarvarande urinkatetrar (9,8 till 7% (P < .001)). Det fanns också ökningar i god vårdpraxis, såsom närvaro av avancerade direktiv, deltagande i aktiviteter och användning av toalettprogram för invånare med tarminkontinens. Dessa resultat upprätthölls efter att ha kontrollerat skillnader i de boende egenskaperna mellan 1990 och 1993. Andra metoder, såsom användning av antipsykotiska läkemedel, beteendeshanteringsprogram , förebyggande hudvård och tillhandahållande av terapier var opåverkade, eller skillnaderna var inte statistiskt signifikanta, efter att ha justerat för förändringar i invånarnas fallmix.
Slutsats: OBRA-reformerna och införandet av RAI utgjorde ett oöverträffat genomförande av omfattande geriatrisk bedömning i Medicare- och Medicaid-certifierade vårdhem. Utvärderingen av effekterna av dessa insatser visar betydande förbättringar av vårdkvaliteten för invånarna. Samtidigt tyder dessa resultat på att mer behöver göras för att förbättra processkvaliteten. Resultaten antyder att RAI är ett verktyg som personal, terapeuter, apotekskonsulter och läkare kan använda för att stödja deras fortsatta ansträngningar för att tillhandahålla högkvalitativ vård och liv till landets 1,7 miljoner vårdhemboende.