Medicinsk nödvändighet av en tjänst är det övergripande kriteriet för betalning utöver de individuella kraven i en CPT-kod. Det skulle inte vara medicinskt nödvändigt eller lämpligt att fakturera en högre nivå av utvärdering och ledningstjänst när en lägre servicenivå är motiverad. Volymen av dokumentation bör inte vara det primära inflytandet på vilken en viss servicenivå faktureras. Dokumentation bör stödja den rapporterade servicenivån. Tjänsten ska dokumenteras under eller så snart det är praktiskt möjligt efter att den tillhandahållits för att upprätthålla en korrekt medicinsk journal.
B.Val av utvärderingsnivå och hanteringstjänst
Be läkare att välja koden för tjänsten baserat på innehållet i tjänsten. Besökets varaktighet är en extra faktor och reglerar inte nivån på den tjänst som ska faktureras om inte mer än 50 procent av den ansikte mot ansiktet (för icke-öppenvårdstjänster) eller mer än 50 procent av golvetiden (för slutenvårdstjänster) används för att ge rådgivning eller samordning av vården enligt beskrivning i underavsnitt C.
Varje läkare eller icke-läkare (NPP) som är auktoriserad att fakturera Medicare-tjänster betalas av transportören till lämpligt schablonbelopp för läkare. baserat på återgivningen UPIN / PIN.
”Incident to” Medicare Part B betalningspolicy gäller för kontorbesök när kraven för ”incident to” är uppfyllda (se avsnitt 60.1, 60.2 och 60.3, kapitel 15 i IOM 100-02).
SPLIT / DELAD E / M-SERVICE
Kontor / klinikinställning
På kontoret / klinikinställningen när läkaren utför E / M-tjänsten måste tjänsten rapporteras med läkarens UPIN / STIFT. När en E / M-tjänst är ett delat / delat möte mellan en läkare och en icke-läkare (NP, PA, CNS eller CNM) anses tjänsten ha utförts ”incident till” om kraven för ”incident till ”Uppfylls och patienten är en etablerad patient. Om kraven på ”incident till” inte uppfylls för den delade / delade E / M-tjänsten, måste tjänsten faktureras enligt NPP: s UPIN / PIN-kod, och betalning sker med lämplig schablonbetalning för läkaravgift.
Sjukhusinvård / Inställning av öppenvård / akutmottagning – När en sjukhusvård / öppenvårdsavdelning eller akutmottagning E / M delas mellan en läkare och en NPP från samma grupppraxis och läkaren tillhandahåller alla ansikte mot ansikte delar av E / M mötet med patienten kan tjänsten faktureras under antingen läkarens eller NPP: s UPIN / PIN-nummer. Men om det inte fanns något ansikte mot ansikte mellan patienten och läkaren (t.ex. även om läkare deltog i tjänsten genom att endast granska patientens journaler), kan tjänsten endast faktureras enligt NPP: s UPIN / PIN. Betalning kommer att ske med lämplig schema för läkaravgift baserat på UPIN / PIN som anges i anspråket.
EXEMPEL PÅ DELADE BESÖK
1.Om NPP ser ett sjukhusvård på morgonen och läkaren följer med en senare ansikte mot ansikte med patienten samma dag, kan läkaren eller NPP rapportera om tjänsten.
2. I en kontorsmiljö utför NPP en del av ett E / M-möte och läkaren slutför E / M-tjänst. Om kraven på ”incident till” är uppfyllda rapporterar läkaren tjänsten. Om kraven på ”incident till” inte uppfylls måste tjänsten rapporteras med NPP: s UPIN / PIN.
I sällsynta fall när en läkare (eller NPP) tillhandahåller en tjänst som inte återspeglar en CPT-kodbeskrivning, tjänsten måste rapporteras som en onoterad tjänst med CPT-kod 99499. En beskrivning av den tillhandahållna tjänsten måste åtfölja kravet. Transportören har gottfinnande att värdera tjänsten när tjänsten inte uppfyller de fullständiga villkoren i en CPT-kodbeskrivning (t.ex. endast en historik utförs. Transportören bestämmer också betalningen utifrån den tillämpliga procentandelen av läkaravgiftsschemat beroende på om skadeståndet betalas till läkaresatsen eller utövaresatsen som inte är läkare. CPT-modifierare -52 (reducerade tjänster) får inte användas med en utvärderings- och hanteringstjänst. Medicare känner inte igen modifierare -52 för detta ändamål.
C.Val av utvärderingsnivå och hanteringsservice baserat på varaktighet för samordning av vård och / eller rådgivning
Rådgiv läkare att när rådgivning och / eller samordning av vården dominerar (mer än 50 procent) mötet ansikte mot ansikte läkare / patient eller golvetid (vid vårdtjänster), är tiden nyckeln eller kontrollerande faktor för att välja servicenivå. För att fakturera en E / M-kod måste läkaren i allmänhet fylla i minst 2 av 3 kriterier som gäller för typen / servicenivån som tillhandahålls.Läkaren kan dock dokumentera den tid som spenderas tillsammans med patienten i samband med det medicinska beslutsfattandet och en beskrivning av samordningen av vård eller rådgivning. Dokumentationen måste vara tillräckligt detaljerad för att stödja påståendet.
EXEMPEL: En cancerpatient har fått alla preliminära studier genomförda och ett medicinskt beslut att genomföra kemoterapi. Vid ett kontorsbesök diskuterar läkaren behandlingsalternativen och efterföljande livsstilseffekter av behandlingen som patienten kan stöta på eller upplever. Läkaren behöver inte slutföra en historik och fysisk undersökning för att kunna välja servicenivå. Tiden i rådgivning / samordning av vård och medicinskt beslutsfattande kommer att avgöra servicenivån som faktureras.
Kodvalet baseras på den totala tiden för mötet ansikte mot ansikte eller golvetid, inte bara rådgivningen tid. Sjukjournalen måste dokumenteras i tillräcklig detalj för att motivera valet av den specifika koden om tiden är grunden för valet av koden.
På kontoret och annan öppenvårdsmiljö måste rådgivning och / eller samordning av vården tillhandahållas i patientens närvaro om den tid som tillhandahålls av dessa tjänster används för att bestämma den rapporterade servicenivån. Ansikte mot ansikte avser endast tiden med läkaren. Rådgivning av annan personal anses inte vara en del av mötestiden för läkare / patient ansikte mot ansikte. Därför beaktas inte den andra personalens tid för att välja lämplig servicenivå. Koden som används beror på vilken läkartjänst som tillhandahålls.
I en slutenvården måste rådgivning och / eller samordning av vården tillhandahållas vid sängen eller på patientens sjukhusgolv eller enhet som är associerad med en enskild patient. Tidsbruk till rådgivning av patienten eller samordning av patientens vård efter att patienten har lämnat kontoret eller läkaren har lämnat patientens golv eller börjat ta hand om en annan patient på golvet beaktas inte när man väljer vilken servicenivå som ska rapporteras.
Varaktigheten av rådgivning eller samordning av vården som ges ansikte mot ansikte eller på golvet kan uppskattas men denna uppskattning, tillsammans med den totala varaktigheten av besöket, måste registreras när tiden används för att välja nivå av en tjänst som huvudsakligen involverar samordning av vård eller rådgivning.
D.Användning av högsta nivåer av utvärderings- och ledningskoder
Entreprenörer måste ge läkare råd om att de tillhandahållna tjänsterna måste uppfylla definitionen för att fakturera de högsta nivåerna av besökskoder av koden (t.ex. för att fakturera ett nytt patientbesök på nivå 5 måste historiken uppfylla CPT: s definition av en omfattande historik).
Den omfattande historiken måste innehålla en genomgång av alla system och en fullständig tidigare (medicinsk och kirurgisk) familj och social historia som erhölls vid det besöket. När det gäller en etablerad patient är det acceptabelt att en läkare granskar den befintliga journalen och uppdaterar den så att den endast återspeglar förändringar i patientens medicinska, familje- och sociala historia från det senaste mötet, men läkaren måste granska hela historiken för det ska betraktas som en omfattande historia.
Den omfattande undersökningen kan vara en fullständig enda systemundersökning som hjärt-, andningsvägar, psykiatrisk eller en fullständig undersökning med flera system.