Medial meniscal root-tårar: Åtgärda det eller lämna det i fred
Fråga: Enligt din åsikt, när fixar du medial meniscal root-tårar? När lämnar du dem ensamma?
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Korrekt diagnos ger högre patienttillfredsställelse efter medial menisk rotreparation
Medial och lateral menisci är halvmåneformade fibrocartilage strukturer som ger gemensam kongruitet, stabilisering och smörjning och fungerar som ”stötdämpare” för gemensam konservering. Under viktbärande aktiviteter försvinner meniskerna axiella belastningar och innehåller böjspänningar. Medialmenisken överför cirka 50% den totala ledbelastningen i knämedialfacket, vilket skyddar ledbrosket från överdriven kraft.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Tårar till den mediala menisk roten förändrar knäets biomekanik och kinematik, vilket orsakar tidig degenerering av leden. Det har visat sig att det maximala tibiofemorala kontakttrycket efter en total meniskektomi är lika med en bakre media l menisk rot riva.
Nyligen kinematiska / biomekaniska studier har också visat vikten av den mediala menisken för den främre översättningen av knäet. Frånvaro av den mediala menisken (hela medial menisk rotrivning) placerar stora spänningar på ACL, det primära ligamentet som förhindrar främre översättning av knäet.
Diagnos
Det är svårt att göra en medial menisk rotrivningsdiagnos eftersom den typiska historien om att låsa, fånga eller vika är mindre sannolikt att vara närvarande. Oftare kommer patienten att klaga på ledvärk med en mindre traumatisk händelse, såsom huk. Likaså är fysiska undersökningsresultat av en effusion, ett positivt McMurray-test och ett positivt Apley-malningstest vanligtvis inte närvarande.
De vanligaste tecknen är bakre knäsmärta med djup flexion och ömhet i ledlinjen. Ett annat undersökningsresultat är att palpera den anteromediala ledlinjen, samtidigt som man placerar en varusstress på ett helt utsträckt knä och känner för menisk extrusion. Denna strängsprutning bör försvinna utan stress.
Koronala MR-sekvenser anses i allmänhet vara de bästa bilderna för visualisering av mediala meniska rottårar (figur 1). Medan visualisering av meniskrot kan vara svår på grund av MR-skivstorlek, typ av MR och styrka av MR, korrelerar en strängsprutning större än 3 mm mycket med en rotrivning. ”Spöketecknet” eller frånvaron av en identifierbar menisk som är främre än det bakre korsbandet är också en indikation på en rotrivning (Figur 2). Beroende på skärtjockleken kan axiella MR-bilder visa rotrivningen (Figur 3).
Behandling
Medial menisk rotrivning har behandlats konservativt eller genom partiell meniskektomi. Med framsteg inom kirurgiska tekniker och instrumentering är menisk rotreparation ett livskraftigt alternativ som kan återställa biomekanik och kinematik även om ett framgångsrikt resultat av en menisk rotreparation baseras på lämpliga indikationer för reparationen, bör inte alla mediala meniskrotrivningar repareras.
Medial meniscal root-tårar diagnostiseras oftare hos patienter som är äldre än 40 år, är överviktiga och kan inte minnas en uppmuntrande händelse.Röntgenbilder kan eller inte kan visa medial gemensam utrymme förträngning. Förutom roten tårar, visar MRI ofta kondralförlust eller sprickbildning, andra områden av menisk rivning, benmärgsödem eller osteofytbildning (Figur 5).
Vi tror att dessa tårar är mer degenerativa till sin natur, och det finns inga bevis som stöder att knädegenerering kommer att skjutas upp eller stoppas genom att reparera dessa mediala meniskrotor. Det verkar som att i det ovanstående knäet har medialfackets biologi gått av skidbacken på ett degenerativt sätt och att vända att skidbackens nedgång verkar vara obevisad just nu, särskilt hos patienten med låga funktionella krav, som är äldre än 40 år och vem har ett BMI som är större än 30. Vi har också sett fullständiga meniska rotavulsioner i det korsbandsskadade knäet med fullständig skada på det mediala ligamentet och det bakre sneda ligamentet som öppnas i full utsträckning. Det är viktigt att dessa rotavulsioner repareras anatomiskt tillbaka till benet. Det anatomiska landmärket för reparation är främre än PCL-fotavtrycket på tibia.
Den idealiska kandidaten för en medial menisk rotreparation är en person yngre än 40 år som presenterar efter en akut, traumatisk händelse med en BMI mindre än 30 och en MR som visar en medial menisk rotrivning utan sekundära tecken på osteoartros eller varusjustering. Dessa patienter är dock sällsynta. Ett fall kan också göras för medial menisk rotreparation för en symptomatisk akut och möjligen en kronisk medial menisk rotrivning hos en icke-överviktig patient äldre än 40 år med en MR som inte har tidiga artritförändringar. Vi tror att genom att reparera dessa tårar kan den degenerativa processen försenas eller stoppas (Figur 6).
Medialmenisken är en viktig sekundär stabilisator av knäet. Knän med en brist på medial menisk och en ACL-tår har en ökad främre tibial translation på cirka 60% vid 90 ° flexion. Det har rapporterats att den kraft som upplevs av den mediala menisken i ACL-brist på knä ökade med 52% i full utsträckning och med 197% vid 60 ° flexion under en 134-N belastning. Ömsesidigt placeras också en ökad kraft på ett ACL-transplantat med en brist på medial menisk. Som sådan är det avgörande att reparera mediala meniskrotor under ACL-rekonstruktion för att hjälpa till att stabilisera knäet, samt att minska påfrestningar som transplantatet upplever.
Sammanfattning
Medialmenisken är en viktig struktur som ger stabilitet, sprider kraft och hjälper till att ge normal kinematik i knäet. Tårar i den bakre mediala meniskroten har visat sig störa knäets normala rörelse, vilket resulterar i degenerativ artrit.
Nya kirurgiska framsteg gör det möjligt för kirurger att reparera dessa tårar. Framgångsrikt resultat och patienttillfredsställelse efter medial menisk rotreparation fastställs initialt efter lämplig diagnos och patientval.
Upplysningar: Blake och Johnson rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar.
Kirurgisk ingripande av medial menisk rotrivning bevarar gemensam funktion
Medial menisk rotrivning är ”radiell” tårar inom 1 cm från menisk rotinsättning eller en avulsion av införandet av menisken. Dessa skador har rapporterats förändra fogbelastningen på grund av att menisken inte lyckades omvandla axiella belastningar till bågspänningar. Detta leder till minskad kontaktyta och ökat kontakttryck och resulterar i slutändan i ledöverbelastning och degenerativa förändringar i knäet som liknar ett totalt meniskektomi-tillstånd. Detta tårmönster var historiskt okänt, även om det nyligen har föreslagits att denna ”dolda” patologi kan stå för nästan 80% av det totala knäbytet hos unga patienter mer än 60 år. Biomekaniska studier har visat att reparation av medial menisk bakre rottår leder till förbättrad kontaktmekanik. Studier har också rapporterat att patienter som genomgick en reparation av den bakre roten i den mediala menisken bromsade utvecklingen av artritförändringar jämfört med de som hade meniskektomi; även om detta inte helt hindrade de artritiska förändringarna.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Posterior medial meniscal root-tårar är ofta degenerativa, men dessa kan också förekomma vid knäskador med flera ligament i akut miljö. Dessutom förekommer fokala kondralskador oftare med mediala än laterala sidoskador. Icke-anatomisk placering av en PCL-rekonstruktion tibial tunnel är en rapporterad orsak till iatrogen medial menisk bakre rottår. Identifiering av en menisk rotrivning på MR kan vara utmanande på grund av rotens relativt lilla storlek. Koronala sektioner kan emellertid avslöja förekomsten av menisk strängsprutning eller vertikala defekter, och sagittala sektioner kan avslöja ”spöketecknet” (frånvaro av en identifierbar menisk eller ökad signal som ersätter den normala hypointense-signalen för menisk vävnad). menisk rot tårar (figur 2).
Kirurgiska indikationer
Bilder: LaPrade RF
Målet med menisk rotreparation är att återställa fogen till en nästan infödd funktion av menisken och förhindra brosknedbrytning i samband med icke-kirurgisk behandling eller meniskektomi. Indikationer för menisk rotreparation är akuta, traumatiska rotrivningar hos patienter med nästan normal eller normal brosk (Outerbridge grad 0 till 2) och kroniska symtomatiska rotrivningar hos aktiva patienter utan betydande befintlig artros (OA).
Vår föredragna reparationsmetod använder en transtibial utdragsteknik med två tunnlar. Denna teknik möjliggör anatomisk reduktion och fixering av meniskrot genom att återställa ledkontakttrycket och området som liknar det intakta tillståndet. Observera att borrning av tibiala tunnlar kan förbättra läkning av menisk-bengränssnittet på grund av närvaron av stamceller och tillväxtfaktorer härledda från benmärgen. Kroniska tårar kan bli ärrade i kapseln och kräver att meniskokapsulär korsning släpps för att möjliggöra anatomisk reparation. Sjukgymnastik bör börja omedelbart efter operationen och inkludera tidigt passivt rörelseomfång från 0 ° till 90 ° under de första två veckorna och gå vidare till hela rörelseomfånget därefter. Progressiv viktbärande börjar vid 6 veckor, med full viktbärande efter 8 veckor. Djupa benpressar och knäböj som är större än 70 ° av knäböjningen bör undvikas i minst fyra månader efter operationen.
Nonsurgical behandling
Nonsurgical behandling är ett alternativ för äldre patienter, de med signifikanta comorbiditeter och de med avancerad OA (Outerbridge grad 3 eller 4 kondromalacia i det ipsilaterala avdelningen).
Symptomatisk behandling med vila, is, NSAID och / eller en avlastningsstöd kan i vissa fall hjälpa till att lindra symtomen. Om mekaniska symtom förekommer i denna delmängd av patienter kan en partiell eller subtotisk meniskektomi förbättra symtomen; även om dessa tårar vanligtvis inte är förknippade med traditionella meniskbaserade mekaniska symtom. Även om kirurgisk reparation har lett till förbättrad patientrapporterad funktion finns det motstridiga rapporter om utvecklingen av broskdegeneration.
Det krävs en hög misstänksamhet för att upptäcka dessa skador, och reparation rekommenderas för att bevara ledfunktionen. .
Upplysningar: LaPrade rapporterar att han är konsult för och får royalty från Arthrex, Ossur och Smith & Nephew. Chahla och Geeslin rapporterar inga relevanta finansiella uppgifter.
Läs mer om:
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar – Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio