Massiv Levemir (långverkande) insulinöverdosering: Fallrapport

Sammanfattning

En 52-årig insulinberoende diabetiker presenterades för akutmottagningen två timmar efter en avsiktlig massiv överdosering av 2100 enheter långverkande Levemir-insulin och en stor mängd whisky. Vid den första bedömningen var hans GCS 3/15 och hans kapillärblodsocker var 2,6 mmol / L. Patienten fick en 50 ml bolus med 50% dextros, följt av intravenösa infusioner av både 5% och 10% dextros. Trots de kontinuerliga infusionerna upplevde han fyra symtomatiska hypoglykemiska episoder under de första 12 timmarna efter intag. Dessa hanterades med oral glukos, IM-glukagon och ytterligare dextrosbolus. Blodelektrolyter och pH övervakades genomgående. Överdoseringar av insulin är relativt vanliga och förekommer ofta med ett överskott av andra droger eller alkohol som kan förbättra dess verkan. Överdosering kan leda till ihållande hypoglykemi, leverenzymnedbrytning, elektrolytavvikelser och neurologiska skador. Den totala dödligheten är 2,7% och prognosen är sämst hos patienter som tas in med minskad Glasgow Coma-skala (GCS) 12 timmar efter överdosering.

1. Fallpresentation

En 52-årig man fördes till akutmottagningen efter en avsiktlig stor överdos av långtidsverkande Levemir-insulin efter ett argument med sin partner. Han rapporterade att han injicerade 2100 enheter vid flera punkter på bröstet, buken och övre låren. Han intog samtidigt tre fjärdedelar av en flaska whisky (cirka 450 ml 40% alkohol). Inga kasserade läkemedelspaket hittades runt honom. Han fördes till sjukhus med ambulans två timmar efter sin överdos när hans partner fann honom medvetslös.

En betydande tidigare medicinsk historia bestod av insulinberoende diabetes mellitus behandlad med Levemir-insulin (18 enheter en gång dagligen) och Metformin ( 850 mg tre gånger dagligen). Han var heltidsanställd och bodde hos sin partner. Han var en livslång icke-rökare och förnekade all olaglig droganvändning eller överdriven alkoholkonsumtion. Han förnekade också tidigare avsiktlig självskada eller självmordsförsök.

Vid den första undersökningen vid akutmottagningen var hans GCS 3/15. Fysiska observationer var stabila och han var apyrexiell. Initialt kapillärblodglukos var 2,6 mmol / L. Fysisk undersökning, inklusive en fullständig neurologisk bedömning, var obetydlig. Ett normalt EKG registrerades.

Initial hantering vid intag (med en bestående GCS på 3/15 och blodsockernivåer under 3 mmol / L) var en 5 ml bolus med 50% dextros. Detta följdes av en intravenös infusion av 5% dextros med 40 mmol kaliumklorid. På grund av ett submaximalt svar byttes detta till 10% dextros. Han upplevde fyra påföljande hypoglykemiska episoder (BM < 2,5 mmol / L) inom de första 12 timmarna efter intag. Han fick 3 doser av 1 mg glukagon med intravenösa vätskor. Efter 12 timmar kvarstod intermitterande hypoglykemiska episoder. Dessa hanterades med Hypostop, en 50% dextrosbolus och 1 mg glukagon. Under infusionerna förbättrades hans GCS gradvis till 13/15. Under behandlingen skedde noggrann övervakning av kalium-, magnesium- och fosfatnivåer, tillsammans med regelbundna arteriella blodgaser för att övervaka pH. Insulin- och C-peptidnivåerna kontrollerades inte vid detta tillfälle.

Han upplevde sin senaste hypoglykemiska episod 41 timmar efter att ha tagit överdosen och dextrosinfusioner fortsatte i totalt 62 timmar. Metformin startades om tio timmar efter stopp av dextrosinfusionen.

2. Diskussion

Insulindoser är ett ökande kliniskt problem på akutavdelningen; rapporter om massiva överdoser i litteraturen är dock fortfarande knappa. Vid en PubMed-sökning noterade vi flera fallrapporter om stora doser av insulin, varav den största var 10 000 enheter Humulin R. Andra överdoser var 800 enheter lispro och 3800 enheter glargin hos en patient, 2500 enheter NPH-insulin hos en patient och 750 enheter vanligt insulin och 750 enheter NPH-insulin hos en patient. Ett fall av 1500 enheter överdos av insulin glargin rapporterades också. I det här fallet dröjde effekterna av Insulin glargin i upp till 84 timmar efter dosen.

Det bör noteras att överdoser av insulin också kan bero på att medicinsk personal felaktigt har gett en hög dos. I ett fall i Trafford gav en sjuksköterska 60 enheter vilket var tio gånger patientens föreskrivna dos vilket ledde till att patienten dödade.

Överdosering av insulin är förknippat med flera biverkningar inklusive neurologisk skada, elektrolytavvikelser (hypokalemi , hypomagnesemi och hypofosfatemi), allvarliga hypoglykemiska episoder och leverenzymnedbrytning. 42,8% av överdoserna involverar långverkande insuliner och många åtföljs av samtidig användning av alkohol och droger (oftast bensodiazepiner).

Alkohol är en potent hämmare av glukoneogenes på grund av en förändring av leverredoxtillståndet orsakat av alkoholdehydrogenasreaktionen, vilket minskar det fria NAD (+) / fria NADH-förhållandet.

Von Mach et al. har visat att hälften av fallen av överdos förekommer under de första sex timmarna efter överdosen. 2,7% av patienterna med överdos med insulin kommer att ha långvariga hjärnfel medan dödligheten är 2,7%. Prognosen är sämre hos patienter som är medvetslösa 12 timmar efter överdos. Russell et al. har visat att det finns en koppling mellan depression och insulinöverdoser hos diabetiker eftersom det är ett lättillgängligt sätt att försöka självmord.

3. Fysiologi och relation till fallet

Levemir är ett långverkande insulin som levererar en konstant nivå av insulin mellan måltiderna. Den långa verkanstiden för Levemir och samtidig alkoholanvändning kan ha bidragit till de ihållande hypoglykemiska episoderna som varade i 41 timmar i detta fall. Alkohol är förknippat med ökad känslighet för insulin, möjligen genom en ökning av adiponektin och en efterföljande minskning av TNF-a. Följaktligen leder alkoholanvändning till en sämre prognos hos patienter med överdos med insulin.

Absorption av subkutant insulin varierar beroende på insulintyp, kroppsområde, blodflöde i regionen, träning, hudvecktjocklek och skiljer sig mellan diabetiker och icke-diabetiker. Hypoglykemi hos icke-diabetespatienter är allvarligare på grund av endogen insulinsekretion och insulinantikroppar. De flera ställena för insulinadministrering hos denna patient kan redogöra för hans varierande och oförutsägbara blodsockernivåer som var svåra att kontrollera trots kontinuerliga infusioner. Kirurgisk excision av insulinlager / subkutana injektionsställen kan vara effektivt för att minska glukostillskott efter överdosering. Det verkar vara mer användbart för patienter med långverkande insulinöverdos.

4. Hantering

Hos alla patienter med hypoglykemi som uppträder på akutmottagningen bör blodglukos rutinmässigt kontrolleras 15–30 minuter efter påbörjandet av en dextrosinfusion för att utesluta möjligheten till en överdos av insulin. Om blodsockret inte ökar som förväntat måste läkaren ha ett lågt misstankindex för eventuell överdosering av insulin. Noggrann övervakning krävs för att snabbt identifiera återkommande hypoglykemiska episoder. Oväntade dopp i blodglukos kan kräva ytterligare tillskott med oral glukos, 50% dextrosbolus och IM-glukagon.

Som illustreras av detta fall kan dessa patienter behöva dextrosinfusioner under en längre tid och detta krav modifieras genom insulindosering och verkningstid. Övervakning av seruminsulin och C-peptidnivåer kan vara användbar hos patienter i vilka diagnosen är oklar. I fallet med en exogen insulinöverdos kan man förvänta sig höga insulinnivåer och låga C-peptidnivåer. Elektrolytavvikelser, särskilt hypokalemi, kan förekomma i överdosläget och bör övervakas noggrant och bytas ut efter behov.

5. Slutsats

Läkare vid akutmottagningen måste vara medvetna om möjligheten till överdosering av insulin hos alla patienter som får hypoglykemi. När diagnosen har fastställts kräver dessa patienter mycket noggrann övervakning på grund av den höga risken för återkommande hypoglykemi och behovet av individuell skräddarsydd behandling mellan patienter.

Samtycke

Patienten har har fått ett skriftligt samtycke till detta dokument