Leta efter subtila skillnader vid utvärdering av akut diarré

Till skillnad från många av de tillstånd som en internist behandlar, har de flesta läkare haft personlig erfarenhet av diarré. Faktum är att den genomsnittliga amerikanen har en episod av akut diarré varje år eller två, enligt Lawrence Schiller, FACP, en gastroenterolog vid Digestive Health Associates of Texas i Dallas.

Även om de flesta episoder av diarré är korta och de flesta inte söker läkarvård för dem, blir vissa svårare och kräver medicinsk vård. Som sådan måste internister veta hur man känner igen subtila skillnader i presentation för att korrekt utvärdera och hantera tillståndet, berättade Dr Schiller en trång publik på Internmedicin 2009.

Initial utvärdering

Vid utvärdering av en patient med diarré är det första steget avgöra om det är akut eller kronisk.Akut diarré varar mindre än fyra veckor och är vanligtvis smittsam, medan kronisk diarré varar längre. orsakas troligen av protozoer, säger Dr Schiller.

”Ibland kan akut diarré vara början på en kronisk sjukdom , men det är förmodligen mindre än 5% av tiden, säger Dr. Schiller. ”Så om någon kommer till dig och säger” Jag har haft diarré i över en vecka, är chansen att det blir en akut, självbegränsande process. ”

De fyra huvudkategorierna för differentiell diagnos av diarré är smittsamma och toxiska diarréer; matallergi och / eller intolerans; medicinering reaktioner; och en första presentation av kronisk diarré, säger Dr Schiller.

”Vi som internister bär ett särskilt ansvar när det gäller läkemedelsreaktioner, eftersom vi verkar behandla alla med mediciner”, säger Dr. Schiller. ”Om du tittar igenom de cirka 40% av de listade läkemedlen har diarré som en vanlig bieffekt. ” (Se sidofältet för kategorier av läkemedel som kan orsaka diarré.)

Nyckeln till att utvärdera personer med akut diarré är att ta en grundlig historia. Detta inkluderar att bestämma skärpan och svårighetsgraden av tillståndet, för att se om ”några extraordinära medel för rehydrering krävs för att hålla patienten igång”, säger Dr Schiller. Avföringsegenskaper är också viktiga, till exempel om det finns blod eller fett i avföring.

De flesta med diarré kommer sannolikt att få en kamp efter en måltid, så det är viktigt att fråga om detta händer. Om inte, och om personen tenderar att vakna på natten med diarré, är det mer sannolikt att tillståndet är en sekretorisk process som inte är relaterad till att äta, säger Dr Schiller. Internister bör också fråga om medicineringsanvändning, smärta eller kramper och brådskande / inkontinens.

”Många människor har (inkontinens) problem men kommer inte att ge informationen frivilligt, så du borde fråga om den”, säger Dr Schiller.

Slutligen måste en internist ställa flera epidemiologirelaterade frågor under sin utvärdering, säger Dr Schiller. Dessa inkluderar att fråga om vad personen åt innan diarré uppstod; exponering för institutionella miljöer som vårdhem, där diarré är utbredd; senaste resan; sexuell aktivitet olaglig narkotikamissbruk; och yrke.

”Jag hade en gång en man som kom in med diarré som var sjukhusmekaniker och rörmokare, och dagen innan hade han fått stänk i ansiktet med sjukhusavlopp, vilket förmodligen är det mest smittsamma du kan hitta på jordens yta, ”sade Dr Schiller.” Det är därför du bör fråga om ockupation: att hjälpa dig att begränsa orsaken. ”

Tester och laboratorietester

Utvärderingen bör fortsätta med en fysisk undersökning, sade han. Se upp för ortostatiska förändringar i puls eller blodtryck, feber och tecken på toxicitet och ovanliga upptäckter vid bukundersökning, inklusive hyperaktiva tarmljud, uppblåsthet och ömhet, säger Dr Schiller.

Labtestning för akut diarré bör begränsas och endast beaktas hos dem med ihållande diarré som varar mer än en vecka, tecken på toxicitet eller uttorkande diarré som kräver vätskepåfyllning. I dessa fall är en fullständig blodräkning en bra idé. Här skulle en läkare leta efter hemokoncentration för bevis för uttorkning och leukocytos / leukopeni. Serumelektrolyter / BUN / kreatinin är också användbara för mäta uttorkningsnivåer och utarmning av elektrolyter, säger Dr Schiller.

Med avföringsprover bör internister tänka innan de hoppar, säger Dr Schiller, eftersom de kostar cirka 250 dollar för en kultur.

”Det är inte ett billigt test, så det borde du vara säker på att informationen kommer att vara användbar för dig innan du beställer den. Det har föreslagits att du bara odlar om det finns fekala leukocyter i avföringen, säger Dr. Schiller.

Om inget annat framgår av en ovanlig upptäckt vid fysisk undersökning, bör sigmoidoskopi, koloskopi och bukröntgenstrålning sparas för akuta patienter med betydande toxicitet, blod i avföringen och ihållande problem, sade han. Det är viktigt att biopsa tjocktarmen under koloskopi, tillade han, för att leta efter självbegränsad kolit, kronisk kolit eller mikroskopiskt kolit-syndrom, vilket kan ge prognostisk information.

Behandling

De flesta med akut diarré behöver bara byta ut vätskor och elektrolyter, säger Dr Schiller, och oral rehydrering är vanligtvis tillräcklig. ”Denna vätska är inte Gatorade eller Powerade eller saker som är gjorda för människor som svettar mycket efter träning. Du behöver något med lite mer salt i, och lösningar som liknar Världshälsoorganisationens rehydratiseringslösning finns nu kommersiellt i USA, säger Dr. Schiller, inklusive Rehydralyte och Ricalyte.

Om inte patienten svarar på en matallergi, det finns inga specifika dietbegränsningar för akut diarré, säger Dr Schiller. Patienter kan ha tillfällig laktosintolerans, men det mesta kommer att göra är att förlänga diarré. I de flesta fall är antibiotika inte heller indicerade, dock det finns exc texter, som i fallet med resenärens diarré.

”Du kan minska resenärens diarré med ungefär en dag om du ger patienten antibiotika. För vissa människor kan den dagen göra en verklig skillnad, säger Dr. Schiller.

Antibiotika bör också ges om det finns ett definierat utbrott av bakteriell enterit i ett område som patienten utsattes för. Även om det finns en tendens att ge antibiotika till personer med extrem toxicitet finns det inga tydliga bevis för att detta är till hjälp, och läkare bör vara försiktiga, säger Dr Schiller. Patienter vars diarré är ett svar på specifika livsmedel eller mediciner bör arbeta med deras läkare om alternativ tillade han. när han eller hon söker läkarvård. Men försiktig användning av dessa är inte heller dåligt, så länge patienten inte är giftig eller öm / utspänd i buken.

”Jag skulle inte vilja ”förväntar mig inte mycket att hända med dessa, men vissa tycker om att ta medicin,” säger Dr Schiller. ”Jag tror inte att dessa mediciner är värre än placebo skulle vara.”