Ländryggen epidural blodplåster: En primer

Huvudvärk sekundär till läckage av cerebrospinalvätska (CSF), antingen relaterad till nyligen dural punktering eller spontan läckage, har har beskrivits väl. Dessa huvudvärk är vanligtvis posturala till sin karaktär, kan vara allvarliga och kan förknippas med illamående, kräkningar, stelhet i halsen och yrsel. Den autologa epidurala blodplåstret (EBP) visade sig först vara effektiv vid behandling av dessa lågtryckshuvudvärk på 1970-talet. Sedan dess har flera studier visat effektnivåer från 70-90% vid behandling av post- dural punkteringshuvudvärk och 52-87% vid behandling av spontan intrakraniell hypotoni.2,3 För närvarande erbjuder en bildstyrd EBP-teknik ett säkert och exakt tillvägagångssätt med målet att förbättra effekten, bättre patienttolerans och minskad risk för komplikation relativt till icke-bildstyrda tekniker, liksom exakt anatomisk lokalisering när en specifik målplats krävs.

Indikationer

Målet med den epidurala blodplåstret är att behandla symtomen, vanligtvis huvudvärk, relaterat till cerebrospinalvätska läcker av någon orsak. Huvudvärk på grund av lågt CSF-tryck är stereotyp ortostatisk till sin karaktär med förvärring i upprätt läge och relativ förbättring under rygg. Nyare ländryggspunktion (LP) och misstänkt spontan intrakraniell hypotoni (SIH) är de vanligaste indikationerna för EBP vid vår institution.

Den rapporterade förekomsten av punktionshuvudvärk (PDPH) är upp till 40% och uppträder vanligtvis inom de första dagarna efter proceduren.4 Konservativa behandlingar inkluderar hydrering, paracetamol, koffein och begränsande aktivitet. Medan huvudvärken tenderar att lösa sig inom några dagar om den lämnas obehandlad, rapporteras fall av huvudvärk som varar i månader. Flera riskfaktorer för PDPH har beskrivits inklusive större nålstorlek, skärnålstyp, atraumatisk kran och inte omformulering av ryggraden före tillbakadragande.2

På liknande sätt antas SIH orsakas av en spontan eller ockult CSF-läcka, oftast i ryggraden där nervrötterna lämnar hjärnhinnorna.5 Hos patienter som kliniskt misstänks ha SIH, MR-avbildning av hjärnan kan stödja diagnosen genom att demonstrera indirekta resultat såsom diffus pachymeningeal förtjockning och förstärkning, slapp hjärnstam, tonsillars härkomst och förstoring av hypofysen. Alternativt kan dedikerad ryggradsbildning (såsom kraftigt T2-viktad fettmättad MR eller CT-myelografi) visa direkt bevis för en CSF-läcka.6 Oavsett om en CSF-läckage har identifierats hos patienter med misstänkt SIH, har empirisk epidural blodplåster blivit visat sig vara effektivt för att lindra huvudvärk hos > 50% av patienterna där ingen målläckage hittades.3 De föreslagna teorierna om hur den autologa EPB fungerar vid behandling av CSF-läckor är dubbla: först , har det antagits att lappa hyran i dura, vilket ger en potentiellt permanent tätning för att förhindra ytterligare läckage. För det andra upplevs den masseffekt som produceras i epiduralutrymmet på intilliggande tesäcken resultera i en total ökning av CSF-tryck, vilket översätts intrakraniellt och kan förklara den omedelbara lättnad som de flesta patienter upplever efter proceduren.7 Som sådan, till och med övergående svar till förfarandet kan vara av diagnostiskt nytta för att stödja den misstänkta diagnosen SIH när det råder tvivel.

Patientscreening och kontraindikationer

En noggrann genomgång av indikationen, patienthistoria, laboratorievärden och avbildning utförs för att bestämma lämpligheten för varje procedur. Förfarandet är kontraindicerat hos patienter med aktiv infektion, koagulopati, allergi mot använda läkemedel, betydande ryggstenos och graviditet. Tillgänglig ryggradsbildning bör granskas före proceduren för att utvärdera för potentiella hinder, särskilt degenerativa förändringar, ryggradsstenos, variantanatomi och bevis för tidigare operation.

Pertinent anatomi

Dorsal epiduralutrymme (figur 1) på den interlaminära nivån är målstället för injektion, precis djupt till ligamentum flavum. Relevanta anatomiska landmärken i ländryggen inklusive de bakre elementkomponenterna, interlaminära utrymmena, ryggradsmarginalerna och skivrummen måste alla identifieras av operatören (figur 2). I samband med huvudpine efter dural punktering riktas nivån på tidigare punktering. I inställningen av SIH utan ett identifierat läckagningsställe är L2-3-nivån inledningsvis riktad under förutsättning att inga anatomiska hinder är. Sällan utför vi bröstkorg och cervikal EBP under CT-vägledning om det finns ett identifierbart läckageställe; CT-styrd teknik ligger utanför ramen för denna artikel.

Förberedelse av utrustning och bord

1. Sterilisationslösning och drapering.
2. Konserveringsfri lokal bedövningsmedel.
3. Joderad kontrast godkänd för intratekal administrering (vid oavsiktlig åtkomst).
4. 22-gauge Quincke tip spinal nål eller Tuohy nål (vanligtvis 3,5 tum, men 5- och 7- tumlängder kan vara nödvändiga för större patienter.
5. Kort, lågvolym steril slang.
6. Flera sterila sprutor för uppsamling och administrering av autologt blod.
7. Sjuksköterska till dra autologt blod under sterila förhållanden.

Se figur 3.

Teknik

Patientförberedelse, lokalisering och åtkomst

Patienten ska ha intravenös åtkomst vid ankomsten och förmågan att enkelt ta ut blod bör bekräftas. Patienten placeras benägen på angiografi / C-armbordet med armarna placerade ovanför huvudet. IV-armen ska förlängas för åtkomst och för att förhindra böjning av katetern. IV-stället måste vara förberett och draperat för sterilitet. IV ska testas igen med patienten korrekt placerad för att säkerställa adekvat ccess, eftersom benägen positionering ofta påverkar åtkomstkvaliteten och ibland kräver en ny IV-placering.

Fluoroskopi används för att rikta in sig på lämpligt interlaminärt utrymme. För posturala punkteringspatienter bör nivån på tidigare LP riktas. För patienter med misstänkt SIH väljer vi empiriskt L2-L3-nivån som den initiala målplatsen. L2-L3-nivån är vanligtvis sämre än conus i fall av oavsiktlig dural punktering, vanligtvis mindre påverkad av hindrande degenerativa förändringar, och är en relativt överlägsen utgångspunkt med tanke på att de flesta fall av SIH är associerade med övre ryggradsläckage. När målnivån väl har identifierats i AP-vyn (figur 4) roteras bildförstärkaren (II) till en vänster bakre snedställd position (LPO) för att ”öppna” det interlaminära utrymmet (figur 5). Detta kommer att beskrivas som ”banans” vy och motsvarar kursen och banan som ryggnålen kommer att följa. Spetsen på en hemostat eller metallpekare används för att markera mitten av det interlaminära utrymmet på hudytan. Platsen kan sedan förberedas, draperas och bedövas.

Ryggradsnålen bör orienteras ”ner i pipan” parallellt med röntgenstrålen och avanceras långsamt under intermittent fluoroskopi genom subkutan vävnad in i paraspinalen muskulatur men ytlig mot ligamentum flavum (figur 6). II ska sedan roteras till den kontralaterala snedställningen för att få vyn ”djup” (figur 7). Denna vy kommer att ge olaglig placering av nålspetsen och dess förhållande till den spinolaminära linjen.

Kontrast och grundad slang kan sedan fästas på ryggnålen för en testinjektion under fluoroskopi för att säkerställa att nålen är ytlig för ligamentet (figur 8A). Nålen kan sedan flyttas fram i realtid med fluoroskopi med kontinuerligt försiktigt tryck på kolven. När nålen har gått in i ligamentet ökar motståndet märkbart och kontrastflödet upphör. När nålen passerar ligamentet i epiduralutrymmet uppstår en ”förlust av motstånd” och epidural kontrast kommer sedan att visualiseras som en icke-dispergerande oval precis djupt mot den spinolaminära linjen (figur 8B).

Injektion av autologt blod

Mellan 3 ml och 5 ml alikvoter färskt, sterilt draget, autologt blod används för epidural injektion. Små portioner och färskt blod används för att undvika koagulation. början av injektionen bör en snabb fluoroskopisk bild erhållas för att visualisera injektionen av den kvarvarande kontrasten i slangen och nålen för att säkerställa att nålen inte har rört sig. Intermittent fluoroskopi under den initiala alikvotinjektionen kan sedan utföras för att visa att kontrasten har spridit sig i epiduralutrymmet (Figur 9). Resten av injektionen bör utföras långsamt för att undvika obehag hos patienten. Operatören bör bedöma patienten under administreringen jon för eventuella symtom på lokal smärta / tryck, radikulopati eller domningar.

För post-dural punktionshuvudvärk rekommenderar vi ett mål på 10 ml-15 ml. Hos patienter med SIH rekommenderar vi ett mål på 20 ml initialt och upp till 30 ml vid efterföljande möten. Det finns emellertid signifikant variation i volymen blod som tolereras; den slutliga volymen bestäms till stor del av patientens komfortnivå. Om patienten känner för stort obehag eller tryck avslutas proceduren och mängden injicerat blod dokumenteras.

Felsökning

Om det finns oro för placering av intratekal nål, kontrollera om CSF-retur eller leta efter ett myelografiskt utseende under kontrastadministration: i djupvyn faller små intratekala injektioner först beroende och skisserar den främre tekalsäcken (figur 10). Större injektioner beskriver nervrötterna som i ett typiskt myelogram.Om det finns en snabb spridning av kontrastmaterial ska nålen dras tillbaka i epiduralutrymmet och en upprepad testinjektion utföras.

Om patienten känner betydande smärta under administrering kan en lätt Trendelenburg-positionering tillåta en del av blodet för att flytta cephalad (särskilt hos patienter med högre volym SIH). Detta kan möjliggöra att en något större volym administreras. Dessutom kan operatören sakta ner injektionen eller ta korta pauser så att obehaget avtar.

Ibland kan det finnas problem med att blod koagulerar i 5 ml sprutorna före injektionen. Om detta inträffar kan operatören byta till 3 ml sterila sprutor under resten av proceduren.

Komplikationer

Vanligt rapporterade biverkningar och / eller komplikationer inkluderar övergående parestesier, övergående radikulär nedre extrem smärta, lokal ryggsmärta och / eller tryck vid injektionsstället (som kan vara upp till 2 dagar), yrsel, yrsel, tinnitus och rebound intrakraniell hypertoni. En låg feber efter injektion har också rapporterats. Två sällsynta komplikationer av det epidurala blodplåstret är epidural abscess och nervkompression som resulterar i övergående eller mindre ofta permanent neurologisk skada.1 Ineffektiviteten i proceduren för att lösa huvudvärk eller att endast resultera i ett partiellt svar har också observerats. Detta är mer sannolikt att inträffa hos patienter med SIH där ingen målplats identifierades. I denna underklass av patienter kan vi upprepa EBP en andra och ibland en tredje gång inom en 2-veckors- till 3-veckorsperiod vid högre ryggkroppsnivåer. Om det inte finns någon förändring i patientsymtom efter dessa ytterligare försök bör andra etiologier för huvudvärk och alternativa terapeutiska alternativ undersökas.

Vård efter proceduren

Patienten bör placeras på sängstöd i minst 1-2 timmar (optimalt 24 timmar efter proceduren) för att möjliggöra koagulation och en dural tätning att utvecklas. En liten Trendelenburg-position kan initialt hjälpa injektionen att spridas kraniellt, vilket kan vara användbart vid empirisk SIH-behandling. Nödåtgärder bör vidtas för att inkludera feber, försämrad brännsmärta, blåmärken / blödningar, domningar eller svaghet i nedre extremiteten eller andra tecken på sladdkompression.

Slutsats

EBP fortsätter att vara ett vanligt efterfrågat, effektivt förfarande för behandling av huvudvärk på grund av CSF-läckage. Vi har presenterat en detaljerad teknik för det standardiserade fluoroskopistyrda tillvägagångssättet som har visat sig vara säkert och effektivt i vår patientpopulation.

1. Brodsky JB. Epidural blodplåster – En säker, effektiv behandling för huvudvärk efter punktering. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural punkteringshuvudvärk: patogenes, förebyggande och behandling. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontan intrakraniell hypotoni: effekt av radiologisk inriktning kontra blindblodplåster. Neurologi. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Effekt av det epidurala blodplåstret för behandling av huvudvärk efter ländryggen BLOPP: en randomiserad, observatörsblind, kontrollerad klinisk studie. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Soffa JR, Persson J. Behandling av spontan intrakraniell hypotoni med epidural blodplåster: är ett komplext tillvägagångssätt nödvändigt eller bättre än ett enkelt? Acta anestesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontana ryggmärgsvätskeläckage och intrakraniell hypotoni. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Effektivitet av epidural blodplåster vid hantering av huvudvärk efter dural punktering. Anestesiologi. 2001; 95 (2): 334-339.

Tillbaka till början