Lågt blodtryck under graviditet och dåliga perinatala utfall: En obstetrisk paradox

Sammanfattning

Lågt blodtryck under graviditeten har associerats med dåliga perinatala resultat. Huruvida denna förening är kausal eller beror på förvirring har dock aldrig bedömts noggrant. Författarna använde data från Collaborative Perinatal Project, en stor prospektiv kohortstudie på 12 sjukhus i USA från 1959 till 1966. Totalt inkluderades 28 095 försökspersoner. Vid första anblicken verkade det som att ju lägre blodtrycket vid baslinjen under graviditet, desto högre förekomst av mycket för tidig födsel (< 34 veckor) och allvarligt liten för graviditetsåldern (< 5: e percentilen) i ett konsekvent dosresponsmönster. Kvinnor med lågt blodtryck var dock i allmänhet yngre, kortare, lättare, smalare, fattigare och oftare en minoritet, och de fick mindre vikt. Efter att författarna kontrollerat för dessa faktorer var lågt blodtryck inte associerat med för tidig födsel (justerade relativa risker från 0,86 till 0,93, p > 0,05) eller liten för graviditetsåldern (relativa risker från 0,45 till 2,0). Därför beror sambandet mellan lågt blodtryck under graviditeten och dåliga perinatala resultat till stor del på att andra riskfaktorer förväxlas. Lågt blodtryck i sig ökar inte risken för dåliga perinatala utfall på befolkningsnivå. Denna slutsats kanske inte gäller för enskilda patienter som också har komprometterad plasmavolymeutvidgning eller patologisk homeostas.

Även om högt blodtryck under graviditet har studerats i stor utsträckning har lite uppmärksamhet ägnats till andra änden av spektrumet, nämligen lågt blodtryck under graviditeten. Friedman och Neff (1) visade att cirka 10 procent av gravida kvinnor hade ett maximalt diastoliskt blodtryck (DBP) på 60 mmHg eller lägre. Ännu viktigare, lågt systoliskt blodtryck och lågt DBP var associerat med en högre risk för låg födelsevikt, fosterdöd och defekt intelligenskvotientpoäng vid 4 års ålder i ett konsekvent dosresponsmönster. Ingen ytterligare analys utfördes emellertid. Dessa resultat har citerats upprepade gånger i litteraturen och överensstämde med nyare data (2). Eftersom blodtrycket sjunker tidigt under graviditeten och stiger senare kan det maximala blodtrycket påverkas av nivån på baslinjeblodtrycket, graden av ökning av sen graviditet och graviditetsåldern vid förlossningen, förutom andra faktorer. Med hänsyn till förebyggande verkar dessutom baslinjen och blodtrycksökningen vara mer användbar än det maximala blodtrycket. Syftet med denna studie är att undersöka denna fråga djupare och svara på följande specifika frågor: 1) Är DBP med låg baslinje i början av graviditeten förknippad med dåliga perinatala resultat? 2) Ger lågt blodtryck dåliga perinatala resultat, eller speglar det bara andra riskfaktorer? 3) Hur kan en ökning av DBP i slutet av graviditeten modifiera effekten av DBP vid baslinjen på fostertillväxt?

MATERIAL OCH METODER

Vi använde data från Collaborative Perinatal Project. Detaljer om studien har beskrivits någon annanstans (3). Kortfattat blev kvinnor som deltog i fostervården på 12 sjukhus 1959 till 1966 inbjudna att delta i denna prospektiva observationsstudie. Vid inträdet samlades in detaljerad demografisk, socioekonomisk information och beteendemässig information genom personlig intervju. En medicinsk historia erhölls och en fysisk undersökning gavs också. Kvinnor intervjuades och fysiska upptäckter registrerades i alla efter prenatala besök. Detaljerade fynd i förlossning / förlossning och postpartum samlades också in.

Blodtryck registrerades vid inträde, under varje prenatalbesök, under förlossning och förlossning och efter förlossningen. Antingen Korotkoff fas 4 (dämpning) eller fas 5 (försvinnande) användes för DBP (1). En valideringsstudie där informationen om blodtrycket kontrollerades mot den i de ursprungliga medicinska journalerna visade anmärkningsvärd noggrannhet (1). I den studien valde författarna 772 inspelningar som misstänktes för fel på grund av stora avvikelser från den blodtryckssekvens som registrerats hos den patienten under graviditeten. Procentfelet för dessa blodtrycksavläsningar var 1,8 procent. Eftersom bedömningen av blodtrycket inte har förändrats väsentligt under de senaste 40 åren är de aktuella uppgifterna dessutom lämpliga och tillförlitliga för vår undersökning.

Totalt 58760 graviditeter ingick i projektet. Vi begränsade våra analyser till enstaka graviditeter med ett första prenatalbesök före 25 veckor, minst tre prenatalbesök och födelse mellan 25 och 45 veckor inklusive.Eftersom det är välkänt att högt blodtryck under graviditeten orsakar dåliga perinatala resultat begränsade vi vår analys till kvinnor med baslinje DBP mindre än 80 mmHg. Totalt 28 095 försökspersoner var berättigade. Baslinjen DBP definieras som medelvärdet av alla DBP-mätningar från 15 till 24 veckors graviditet (83 procent av patienterna hade minst två mått). Ökning i DBP beräknades genom att subtrahera baslinjen DBP från den högsta DBP, definierad som den senaste DBP före antepartum inom 3 veckor efter leverans (85 procent var mindre än 2 veckor). Eftersom blodtrycket gradvis stiger under andra halvan av graviditeten och intrapartum blodtryck påverkas av andra faktorer, ansåg vi att den sista antepartum DBP var mer benägna att återspegla sann DBP och därför föredrog framför den faktiska högsta registreringen. Postpartum blodtryck definierades som blodtryck minst 5 veckor efter leverans. Medelartärtryck (MAP) beräknades som: DBP + (systoliskt blodtryck – DBP) / 3. Huvudresultaten inkluderar för tidiga födda mindre än 34 veckor (baserat på den senaste menstruationsperioden) och svåra små för graviditetsåldern (SGA) mindre än 5: e percentilen (4). För att minska eventuell felklassificering på grund av felaktig graviditetsålder ansågs spädbarn med födelsevikt på 3 100 g eller mer ha en graviditetsålder på 34 veckor eller mer (4).

Enunariat analys utfördes först. Analys av kovarians- och χ2-test användes för kontinuerliga respektive kategoriska variabler. Vi använde multipel logistisk regression för för tidig födelse och SGA för att justera för potentiella förvirrare. Lämplig transformation av variablerna gjordes innan de införlivades i de statistiska modellerna.

RESULTAT

Figur 1 illustrerar att vid ett baslinje DBP-värde mindre än 80 mmHg, desto lägre baslinje DBP desto högre är förekomsten av mycket för tidig födelse bland kvinnor med en ökning av DBP på mindre än 15 mmHg (χ2 test, p < 0,001). På samma sätt ökade incidensen av allvarlig SGA med minskande DBP vid baslinjen. Denna trend vändes emellertid bland dem med överdriven ökning av DBP. Det slående och konsekventa mönstret fick oss att fråga vem dessa ämnen med låg baslinje DBP var. Tabell 1 visar att dessa kvinnor i allmänhet var yngre, kortare, lättare, smalare, fattigare och oftare minoritet och att de fick mindre vikt. Dessa är välkända riskfaktorer för dåliga perinatala resultat. Efter att vi hade kontrollerat ras, socioekonomisk status, prepregnancy body mass index och rökning under graviditeten var lågt blodtryck inte längre förknippat med mycket tidig födsel. De justerade relativa riskerna var 1,0 (referens), 0,93 (95 procent konfidensintervall: 0,83, 1,05), 0,86 (95 procent konfidensintervall: 0,71, 1,03) och 0,88 (95 procent konfidensintervall: 0,55, 1,42) för baslinje DBPs av 70–79, 60–69, 50–59 respektive mindre än 50 mmHg. På samma sätt var lågt blodtryck inte associerat med svår SGA (figur 2). Vi gör om den logistiska regressionen för svår SGA utan nettoviktökning. Resultaten var likartade. Figur 2 antyder vidare att ökningen av DBP under sen graviditet inte verkar påverka risken för SGA hos de flesta kvinnor. Kvinnor med relativt hög baslinje och överdriven ökning av DBP hade dock dubbelt så stor risk att få ett barn med svår SGA.

DISKUSSION

Vår studie visar att sambandet mellan lågt blodtryck under graviditeten och dåliga perinatala resultat beror på att andra riskfaktorer förväxlas.Efter att flera faktorer har justerats är låg DBP i tidig graviditet inte längre förknippad med dåliga perinatala resultat. Litteratur om denna förening är inte bara knapp men också inkonsekvent. Steer (2) fann från sin databas över mer än 22 000 termfödda att förekomsten av att ha en liten för graviditetsålder (< 10: e percentilen) var 3,7, 2,6, 3,2, och 6,9 procent för ett moderns maximala DBP på 60 eller mindre, 61–70, 71–89 respektive 90 eller mer mmHg. Ng och Walters (5) jämförde 134 patienter med ett blodtryck på 110/70 mmHg eller mindre vid alla förlossningsbesök med 134 patienter med ett blodtryck större än 110/70 mmHg vid minst tre förlossningsbesök. Förekomsten av för tidig födsel, låg födelsevikt, signifikant mekoniumfärgning av fostervätskan och moderkomplikationer efter födseln var ungefär dubbelt så hög i den tidigare gruppen som i den senare. Den hypotensiva gruppen var dock signifikant yngre (26 mot 28 år) och vägde mycket mindre vid det första prenatala besöket (56,5 mot 64,7 kg). Inga förvirrare kontrollerades i sin analys.

Exakt blodtrycksmätning är svår att uppnå. I den bäst genomförda studien hittills har Churchill et al. (6) använde ambulerande blodtrycksmätare på 209 kvinnor med låg risk. Tjugofyra timmars inspelningar av blodtryck erhölls vid 18, 28 och 36 veckors graviditet. Efter justering för moderns ålder, längd, vikt, cigarettrökning, alkoholintag, etniskt ursprung, graviditetsålder och graviditetshypertension syndrom, moderns genomsnittliga 24-timmars DBP vid 28 veckors graviditet var omvänt associerad med födelsevikt. En minskning av 1 mmHg i DBP var associerad med 13,5 g ökning av födelsevikt (95 procent konfidensintervall: 0,6, 26,4). Denna koppling kvarstod vid 36 veckors graviditet.

Trots de inkonsekventa resultaten om lågt blodtryck vid graviditet faktiskt är fördelaktigt för fostrets tillväxt, tyder noggranna analyser att lågt blodtryck åtminstone inte medför en ytterligare risk för Fostertillväxt. Paradoxalt nog verkar en sådan epidemiologisk observation vara motstridig med begränsad bevisning från kliniska studier. Till exempel följde Grünberger et al. (7) 70 gravida kvinnor med ett blodtryck på 110/65 mmHg eller mindre, varav 36 procent hade en historia av missfall. Placenta perfusion vid 28 veckors graviditet och framåt mättes med radioisotoper. Mer än 80 procent av patienterna ansågs ha uteroplacental underperfusion. Trettio patienter rapporterade endast lätt obehag (dvs. trötthet och ibland yrsel), medan de övriga 40 kvinnorna hade svår yrsel, illamående, huvudvärk och benägenheten att kollapsa. De senare gavs sedan mineralokortikoider intramuskulärt. Blodtrycket kunde höjas till över 110/65 mmHg hos 27 patienter. Sammantaget förbättrades placentans perfusionshastighet signifikant efter behandlingen. Jämfört med de obehandlade kvinnorna hade de som behandlades en lägre förekomst av för tidig födsel (5 mot 20 procent, p = 0,06), måttlig till svår neonatal dystrofi (5 mot 60 procent, p < 0,001), och väsentligt högre medelvikt (3 308 g vs. 2 800 g; inget test utfördes). Dessa resultat bekräftades i en prospektiv studie av samma författare (8), som involverade 60 kvinnor med hypotoni under graviditeten. Hälften av kvinnorna behandlades och jämfördes med den andra, obehandlade hälften. Placentablodflödet var signifikant högre i den behandlade gruppen, liksom födelsevikten (med 600 g). Emellertid nämnde författarna inte i någon av studierna om dessa patienter hade tidigare homeostatiska, njurar eller endokrinologiska störningar eller om det låga blodtrycket utvecklades under graviditeten. En sådan skillnad kan avgöra den eller de möjliga mekanismerna för hur blodtrycket kan påverka fostrets tillväxt.

En nyare studie undersökte förändringar i MAP inducerad av en övergång från liggande till stående position i 53 och 41 normala singletonkvinnor i tidig (12–18 veckor) respektive sen graviditet (34–40 veckor) respektive (9). En linjär relation observerades mellan förändringen i MAP och födelsevikt i sen graviditet; det vill säga ju större nedgång i MAP, desto lägre är födelsevikten (r = 0,57, p < 0,001). Denna relation hittades dock inte i början av graviditeten. Vidare fanns det inget samband mellan blodtryck vid vila och födelsevikt bland alla kvinnor. Dessa resultat tyder på att det är den ortostatiska hypotonin snarare än det låga blodtrycket i sig som är förknippat med dålig fostertillväxt.

Under en normal graviditet sjunker systemisk vaskulär resistens väsentligt (10). Trots en markant ökning av hjärtutgången minskar den totala MAP signifikant i början av graviditeten. Lägre baslinje-MAP kan orsakas av större förlust av vaskulär ton och reaktivitet, av vaskulär underfyllnad på grund av otillräcklig expansion av plasmavolymen eller av båda.Tabell 1 visar att skillnaden i postpartum MAP, som återspeglar icke-gravid MAP, var mycket mindre bland dessa kvinnor trots stora skillnader i MAP-baslinjen. (En del av skillnaden efter förlossningen kan beräknas av skillnad i vikt och kroppsmassa.) Bland kvinnor som hade en DBP-baslinje på mindre än 50 mmHg, sjönk MAP cirka 20 mmHg jämfört med en 6-mmHg-minskning hos kvinnor vars DBP vid baslinjen var 70–79 mmHg. Dessutom tenderade de som hade en lägre baslinje-MAP att ha en väsentligt större ökning av MAP under sen graviditet (14, 10, 6 och 2 mmHg för kvinnor med en baslinje-DBP på mindre än 50, 50–59, 60–69, respektive 70–79 mmHg). Dessa resultat tyder på att lägre blodtryck vid basgraviditeten är mer troligt på grund av större vaskulär avslappning snarare än på grund av underfyllnad i blodet. Å andra sidan begränsar misslyckandet med att minska kärltonen i början av graviditeten i kombination med större blodtryckshöjning i slutet av graviditeten, mer sannolikt på grund av vasospasm snarare än till större volymutvidgning, fostrets tillväxt.

Med tanke på begränsad kunskap om lågt blodtryck under graviditeten är det svårt att förena skillnaderna mellan kliniska och epidemiologiska observationer. Vi kan bara spekulera i att eftersom en betydande del av gravida kvinnor har en relativt låg baslinje DBP (19 procent hade en baslinje DBP på 60 mmHg eller lägre i vår studiepopulation), skulle man anta att de flesta fall troligen är fysiologiska, vilket kanske inte påverkar fostertillväxt. Å andra sidan visade vår studie att flera riskfaktorer verkar aggregeras hos kvinnor som redan hade hög risk för dålig fostertillväxt. Om ett kliniskt ingripande förbättrar perinatala resultat i denna grupp kan detta bli ett annat alternativ för att minska för tidig födsel och SGA. Med tanke på litteraturens brist och inkonsekvens är fler undersökningar motiverade.

Sammanfattningsvis är lågt blodtryck under graviditeten ett vanligt fenomen. Emellertid har gruppen kvinnor med detta tillstånd inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Även om flera studier rapporterade ett signifikant samband mellan lågt blodtryck under graviditet och dåliga perinatala resultat, visar vår analys att denna koppling till stor del berodde på förvirring. Lågt blodtryck i sig ökar inte risken för dåliga perinatala utfall på befolkningsnivå. Denna slutsats gäller emellertid kanske inte för enskilda patienter som också har en komprometterad plasmavolymeutvidgning eller patologisk homeostas.

Författarna är tackar Dr. Cassandra Henderson för konsultation angående de kliniska perspektiven.