Karcinom in situ
Karcinom in situ
CIS är en höggradig lesion med allvarliga cytologiska abnormiteter, liknande de som ses i höggradigt papillärt karcinom. CIS refererar vanligtvis till en platt (icke-papillär) lesion, även om den kan beskrivas inom och ofta förknippas med papillära tumörer. Som namnet antyder är CIS en icke-invasiv lesion, och som med papillära tumörer är erkännande av tidig invasion viktig (beskrivs ytterligare senare).
Först beskrivs av Melicow75 som mycket atypiskt epitel intill invasiv blåscancer , CIS har länge erkänts som en farlig och aggressiv form av icke-invasivt urotelialt karcinom. Melamed och kollegor76 insåg först att CIS har en hög benägenhet att utvecklas till invasiv cancer, och denna funktion bekräftades av många efterföljande studier.77 Även om CIS kan förekomma i frånvaro av andra uroteliala tumörer (papillära eller invasiva tumörer), ses det mest vanligtvis i samband med höggradiga papillära tumörer eller invasiva uroteliala karcinom.77-79
Kliniskt har patienter med rent CIS antingen inga symtom eller har symtom som liknar cystit.80 CIS-cystoskopiskt och grovt utseende kan vara subtil, men det är igenkännligt av urologer och patologer i de flesta situationer. Blåsslemhinnan som är involverad i CIS visar ett hyperemiskt, sammetslen utseende. Denna egenskap återspeglar den höga grad av angiogenes som observerats som svar på dessa tumörer och deras slemhinne-sprödhet (Fig. 31-9).
Ett viktigt inslag i CIS är dess mångfald. involvering av urinblåsan kan vara omfattande, 76,81 och CIS kan ofta involvera urinrör, prostatakanaler och urinledare.82-87 Skinner och kollegor87 insåg att i urinblåsor där det inträffade noterades CIS vid urinledaren och urinrörsmarginalerna i betydande andel av fallen. Multifocality, involvering av urinröret (inklusive prostatisk urinrör och kanaler) och involvering av urinrörs- och urinrörsmarginaler fick vissa utredare att föreslå aggressiv hantering för patienter med CIS (se senare).
Den vanligaste mikroskopiska presentationen av CIS ersätter uroteliet i full tjocklek med cytologiskt atypiska celler (se fig. 31-9). Cellerna har ett högt kärn-till-cytoplasmatiskt förhållande, måttlig till svår nukleär pleomorfism och ett oregelbundet eller stipplat kromatinmönster. Mitoser i mitten till övre urotel är viktiga funktioner. Arkitektoniskt ser man förlust av normal urotelial orientering, liknande den som noteras i höggradigt papillärt karcinom. Antalet cellskikt, eller slemhinnans tjocklek, kan vara varierande, allt från hyperplastiskt till försvagat till fullständigt försvagat. Denna sista situation speglar skörheten hos CIS som involverar slemhinnan och måste erkännas som en potentiell diagnostisk fallgrop i sin presentation.88 Denna skörhet leder också till rikligt material för undersökning i urin genom cytologi. Flera mönster av CIS har känts igen och sammanfattades väl av McKenney och kollegor, 89 inklusive storcells-CIS, småcells-CIS och CIS med pagetoid-spridning (Tabell 31-4 och Fig. 31-10).
Även om CIS vanligtvis kännetecknas av ersättning av slemhinnan i full tjocklek, inser man nu att cytologiska avvikelser kan existera utan sådan fulltjockleksersättning och att diagnosen CIS bör baseras på närvaron av cytologisk atypi.57 Emellertid urotel med mindre än höggradig cytologisk atypi kan ses, och termer som dysplasi och atypi har använts för att beskriva dessa typer av förändringar. 90-94 Betygssystem som liknar de som används i papillära karcinom har föreslagits för epitelial atypier av lägre grad 95,96 men dessa system har drabbats av brist på reproducerbarhet. 97,98 I vår praxis rapporterar vi bara höggradiga lesioner. Den vanliga situationen är i fallet med en höggradig lesion som inte inbegriper slemhinnans fulla tjocklek (höggradig dysplasi). Vi hanterar dessa fall som om de representerade fullblåst CIS.
Ett viktigt och välkänt diagnostiskt dilemma, särskilt vid tidpunkten för intraoperativ fryst sektion, är skillnaden mellan CIS och reaktivt urotelialtypi. Reaktiv atypi kan förekomma av olika anledningar och ses vanligen som svar på inflammation inducerad som ett resultat av kirurgisk manipulation, kvarvarande ureteral stent eller intravesikulär behandling. I reaktiv atypi kan kärnförstoring vara framträdande och mitoser kan kännas igen. Emellertid åtföljs kärnförstoringen i allmänhet inte av pleomorfism, och kromatinmönstret är mer öppet än det som ses i OSS. Kärnförstoringen i atypia åtföljs ofta av ökad cellstorlek så att kärn-till-cytoplasmatiskt förhållande inte är så högt som i CIS. Även om mitoser är vanliga i atypia, ligger de i allmänhet mot slemhinnans bas och inte i de övre nivåerna, som i CIS.Nukleoli kan vara framträdande i reaktiv atypi. Slutligen åtföljs reaktiv atypi ofta av synlig och uttalad inflammation. Vid utvärdering av urotel, särskilt vid frusen sektion för kirurgiska marginaler, bör man notera förekomsten av inflammation. En diagnos av CIS i närvaro av signifikant inflammation bör ställas med stor försiktighet. Molekylära och cellulära markörer har förespråkats för att skilja atypi från dysplasi, 99 och cytokeratin 20 har föreslagits som en möjlig avgörande faktor i detta avseende, 100 även om denna metod ännu inte har accepterats allmänt.
CIS är kliniskt och morfologiskt distinkt från papillära karcinom och är nu känd för att vara distinkt på molekylär nivå. De flesta CIS-lesioner har p53-abnormiteter, medan få papillära karcinom visar p53-förändringar.43 Förlust av heterozygositet hos kromosom 9 och aktiverande mutationer i HRAS- och FGFR3-gener observeras vanligen i papillära tumörer och är sällsynta i CIS.38,40,43 Det verkar som om papillärkarcinom och CIS, som länge erkänts vara patologiskt och kliniskt distinkta, utvecklas genom två distinkta genetiska vägar (se Fig. 31-3), 30,31,40,44-49 som återspeglar deras morfologiska och biologiska skillnader.
För patienter med CIS och inga tecken på invasion är intravesikal terapi med basille Calmette-Guérin (BCG) eller andra medel vanligtvis det första behandlingsförloppet.101-104 En betydande andel patienter med CIS kommer dock att utvecklas till invasiv sjukdom. Dessutom kan en hög andel patienter med diagnosen CIS och ingen invasion noteras i biopsiprovet ha mikroinvasion vid cystektomi och till och med muskelinvasiv sjukdom.80105 Som nämnts tidigare erkänns CIS som multifokalt, vanligtvis involverande urinrör och urinledare.87 Av denna anledning har flera utredare förespråkat tidig cystektomi vid behandlingen av CIS.87,105-107 När radikal cystektomi utförs i närvaro av CIS (med eller utan invasion) begärs ofta frusna sektioner för att bedöma urinrörs- och urinvägsmarginaler. Eftersom CIS ofta åtföljer invasivt karcinom, utför vi rutinmässigt intraoperativ frusen sektionsutvärdering av urinrörs- och urinrörsmarginaler vid tidpunkten för cystektomi för blåscancer, även när CIS inte uppskattades vid diagnostisk biopsi.
Hos kvinnor med blåscancer Man trodde tidigare att ortotopisk rekonstruktion med kontinental urinledningsavledning till urinrör inte kunde utföras på grund av den korta längden på kvinnlig urinrör och dess möjliga engagemang i CIS. Vi har nu visat att ortotopiska urinledningsavledningar på kontinenten kan utföras på ett tillförlitligt sätt hos kvinnor, 108.109 och intraoperativa frysta sektioner är vanliga att utvärdera marginaler i dessa fall. Vi har också observerat att när CIS involverar den kvinnliga urinröret, ses det nästan alltid i urinblåshalsen.108 Biopsi av urinblåsan bör utföras rutinmässigt genom transuretral resektion hos kvinnor med urinblåsecancer som är kandidater för cystektomi.